O tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET) é um tumor glioneuronal misto de baixo grau. Na classificação de tumores do sistema nervoso central da OMS de 2021, é classificado como grau 1. Em 1988, Daumas-Duport e colaboradores relataram 39 pacientes jovens com epilepsia parcial refratária a medicamentos, estabelecendo-o como uma entidade patológica independente. 2)
Representa cerca de 1,5% de todos os tumores cerebrais primários. Corresponde a aproximadamente 30% dos tumores neuronais-gliais mistos em crianças. Cerca de 6% dos casos de epilepsia estão associados ao DNET. 6) O DNET representa cerca de 20% dos casos de epilepsia resistente a medicamentos submetidos a cirurgia. 2)
O pico de idade é entre 10 e 14 anos, com idade média de início em torno de 19 anos. 1, 2) É ligeiramente mais comum em homens, com uma proporção homem:mulher de 6:1 em uma série de casos. 1) Também foi relatada associação com a síndrome de Noonan. Anteriormente considerado uma lesão hamartomatosa, mas agora sua natureza neoplásica foi confirmada.
O local mais frequente é o lobo temporal, representando cerca de 66–70%. Seguido pelo lobo frontal (cerca de 20–29%), lobo parietal (cerca de 11%) e lobo occipital (cerca de 3%). 1) Raramente ocorre no cerebelo 6) ou intraventricularmente 3).
É um tumor raro que representa cerca de 1,5% de todos os tumores cerebrais primários. No entanto, quando restrito a tumores neuronais-gliais mistos em crianças, representa cerca de 30%, sendo relativamente comum entre tumores relacionados à epilepsia. O pico de idade é entre 10 e 14 anos, ligeiramente mais comum em homens.
A crise focal (crise parcial) é o sintoma inicial mais comum do DNET. O tipo de crise mais frequente é a crise parcial complexa, seguida pela crise tônico-clônica generalizada e pela crise parcial simples. 2) A maioria dos pacientes experimenta a primeira crise antes dos 20 anos. 2)
No DNET, os achados oftalmológicos são raros. Como a maioria dos tumores ocorre supratentorialmente (lobos temporal e frontal), o impacto no sistema visual é limitado.
Quando o trato óptico é lesado, ocorre hemianopsia homônima contralateral e RAPD (defeito pupilar aferente relativo) no olho contralateral. A papila do nervo óptico do olho lesado apresenta atrofia em ampulheta, enquanto o olho contralateral apresenta atrofia em faixa. A lesão do corpo geniculado lateral causa hemianopsia homônima, mas não ocorre RAPD porque a via aferente do reflexo pupilar não passa pelo corpo geniculado lateral.
A maioria dos DNETs ocorre no lobo temporal ou frontal, portanto, sintomas oftalmológicos são raros. No entanto, quando localizados no lobo occipital, radiações ópticas, trato óptico ou corpo geniculado lateral, podem causar hemianopsia homônima contralateral. Tumores próximos ao tronco encefálico também podem causar diplopia.
Acredita-se que o DNET seja originado de uma anormalidade do desenvolvimento cortical cerebral durante o período embrionário. 3) Frequentemente associado à displasia cortical focal (DCF), com cerca de 29% dos casos apresentando displasia cortical no tecido glial adjacente. 1)
O diagnóstico definitivo de DNET requer os três elementos a seguir.
A ressonância magnética é o exame de imagem de primeira escolha.
Em casos de suspeita de distúrbio do quiasma óptico, os achados de OCT na análise da camada retiniana interna macular mostram afinamento seletivo na região temporal do olho afetado e na região nasal do olho contralateral. Este é o padrão de hemianopsia homônima característico correspondente à atrofia óptica hemianóptica.
Existem três subtipos de DNET.6)
| Subtipo | Características |
|---|---|
| Tipo simples | Apenas elementos glioneuronais |
| Tipo misto | Elementos neurogliais + nódulos gliais |
| Tipo difuso | Ausência de elementos neurogliais |
Os principais tumores que requerem diagnóstico diferencial estão listados abaixo.2)
Tratamento Clínico
Medicamentos antiepilépticos: Frequentemente resistentes a medicamentos, mas o manejo clínico é tentado primeiro. Ácido valproico e outros são usados.
Observação: Se clinicamente estável, pode ser manejado com acompanhamento de imagem periódico.
Tratamento Cirúrgico
Ressecção completa: A melhor opção de tratamento, eliminando as crises em 80-100% dos casos. 2)
Corticectomia: Pode exigir ressecção ampla incluindo o córtex displásico ao redor do tumor.
Fatores que dificultam a ressecção completa incluem limites tumorais pouco claros, extensão para múltiplos giros cerebrais, proximidade ao córtex funcional e presença de lesões satélites. No entanto, não são poucos os casos em que as crises desaparecem mesmo com ressecção incompleta. Devido à natureza benigna e crescimento lento, a maioria dos pacientes se cura com a primeira cirurgia.
Radioterapia e quimioterapia geralmente não são usadas no tratamento de DNET. Em crianças, esses tratamentos podem causar efeitos adversos a longo prazo. Há relatos do uso de radiocirurgia com Gamma Knife em casos selecionados.
A ressecção completa leva à cessação das crises em 80-100% dos casos. 2) Mesmo a ressecção incompleta pode melhorar as crises. No entanto, se a displasia cortical ao redor do tumor permanecer, as crises podem persistir, portanto, considera-se a ressecção ampla incluindo a zona de início das crises. Consulte a seção “Tratamento Padrão” para detalhes.
As características patológicas do DNET são elementos neurogliais que formam uma estrutura colunar perpendicular à superfície cortical e “neurônios flutuantes” que flutuam em uma matriz mucoide. Células redondas homogêneas com morfologia semelhante a oligodendrócitos são circundadas por substância mucoide, constituindo uma lesão multinodular.
Em nível molecular, a mutação do gene FGFR1 é o principal driver molecular do DNET. A duplicação tandem interna do domínio tirosina quinase (TKD) é encontrada em 40-60%, sendo a anormalidade genética mais frequente. 1) A mutação FGFR1 ativa as vias de sinalização RAS/ERK, PI3K/AKT e mTOR. 1)
A disseminação metastática ou semeadura leptomeníngea é extremamente rara, mas dois casos fatais por semeadura por gotejamento para a medula espinhal foram relatados. As seguintes vias de semeadura foram propostas:
Beauchamp et al. (2021) relataram a ressecção total de um DNET no lobo occipital esquerdo de um menino de 10 anos usando cirurgia guiada por fluorescência com ácido 5-aminolevulínico (5-ALA). Tradicionalmente, a fluorescência positiva para 5-ALA era considerada rara em tumores de baixo grau, mas este é o primeiro relato de fluorescência positiva em DNET. As convulsões desapareceram aos 6 meses de pós-operatório (Engel class I). 5)
Takita et al. (2022) resumiram a transformação maligna do DNET, da qual apenas 14 casos foram relatados na literatura. 65% dos casos de transformação maligna ocorreram fora do lobo temporal, e 93% apresentaram realce por contraste na RM. Os tipos patológicos após transformação maligna foram variados, incluindo astrocitoma anaplásico, glioblastoma e oligoastrocitoma anaplásico. A mutação FGFR1 também foi detectada em casos de transformação maligna. 4)
Habib Chorfa et al. (2024) relataram a transformação de um DNET do lobo temporal direito em um tumor glial (ependimoma cortical grau 2 da OMS) três anos após ressecção total em uma mulher de 19 anos. A importância do acompanhamento por imagem de longo prazo é enfatizada. 7)
Stoyanov et al. (2023) relataram um DNET cerebelar em uma menina de 2 anos. O DNET da fossa posterior apresenta quadro clínico diferente do DNET clássico (instabilidade da marcha, estrabismo, hidrocefalia) e mostra padrão histológico misto. A separação como classificação independente está sendo considerada no futuro. 6)
A transformação maligna é extremamente rara, com apenas 14 casos relatados na literatura.4) Em casos que ocorrem fora do lobo temporal ou que mostram realce na ressonância magnética com contraste, a possibilidade de transformação maligna deve ser considerada. Recomenda-se acompanhamento por imagem de longo prazo.
