Dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNET)

Auf einen Blick

Auf einen Blick

• Das dysembryoplastische neuroepitheliale Tumor (DNET) ist ein niedriggradiger glioneuronaler Tumor, der vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen auftritt und als WHO-Grad 1 klassifiziert wird.
• Er macht etwa 1,5 % aller primären Hirntumoren aus und tritt am häufigsten im Temporallappen auf (etwa 66–70 %).
• Therapie resistente fokale Anfälle sind das häufigste Erstsymptom.
• Bei Auftreten im Okzipitallappen, der Sehstrahlung, dem Tractus opticus oder dem Corpus geniculatum laterale kann eine kontralaterale homonyme Hemianopsie auftreten.
• Für die definitive Diagnose sind MRT-Befunde, histopathologische Untersuchungen und der Nachweis einer FGFR1-Genmutation wichtig.
• Die vollständige Resektion ist die Standardbehandlung, und bei 80–100 % der Fälle verschwinden die Anfälle nach der Operation.
• Eine maligne Transformation ist äußerst selten, dennoch wird eine langfristige bildgebende Nachsorge empfohlen.

1. Was ist ein dysembryoplastischer neuroepithelialer Tumor (DNET)?

Der dysembryoplastische neuroepitheliale Tumor (DNET) ist ein niedriggradiger gemischter glioneuronaler Tumor. In der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems von 2021 wird er als Grad 1 eingestuft. 1988 berichteten Daumas-Duport et al. über 39 junge Patienten mit medikamentenresistenter partieller Epilepsie und etablierten das DNET als eigenständige Krankheitsentität. ²⁾

DNET macht etwa 1,5 % aller primären Hirntumoren aus. Es entspricht etwa 30 % der gemischten glioneuronalen Tumoren bei Kindern. Etwa 6 % der Epilepsiefälle werden mit DNET in Verbindung gebracht. ⁶⁾ Bei operativen Eingriffen wegen medikamentenresistenter Epilepsie sind etwa 20 % der Fälle auf DNET zurückzuführen. ²⁾

Der Altersgipfel liegt zwischen 10 und 14 Jahren, das durchschnittliche Erkrankungsalter beträgt etwa 19 Jahre. ^{1, 2)} Männer sind etwas häufiger betroffen, in einer Fallserie betrug das Geschlechterverhältnis 6:1. ¹⁾ Ein Zusammenhang mit dem Noonan-Syndrom wurde ebenfalls berichtet. Früher wurde es als hamartomatöse Läsion angesehen, heute ist der neoplastische Charakter bestätigt.

Der häufigste Entstehungsort ist der Temporallappen mit etwa 66–70 %. Es folgen Frontallappen (ca. 20–29 %), Parietallappen (ca. 11 %) und Okzipitallappen (ca. 3 %). ¹⁾ Selten tritt es auch im Kleinhirn ⁶⁾ oder intraventrikulär ³⁾ auf.

Q Wie selten ist ein DNET unter den Hirntumoren?

A

Es handelt sich um einen seltenen Tumor, der etwa 1,5 % aller primären Hirntumoren ausmacht. Beschränkt man sich jedoch auf gemischte glioneuronale Tumoren bei Kindern, macht er etwa 30 % aus und ist unter den epilepsieassoziierten Tumoren relativ häufig. Der Altersgipfel liegt zwischen 10 und 14 Jahren, Männer sind etwas häufiger betroffen.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Fokale Anfälle (Partialanfälle) sind das häufigste Erstsymptom eines DNET. Der häufigste Anfallstyp ist der komplex-partielle Anfall, gefolgt von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen und einfachen Partialanfällen. ²⁾ Die meisten Patienten erleben ihren ersten Anfall vor dem 20. Lebensjahr. ²⁾

• Fokale Anfälle: Sie treten häufig als medikamentenresistente Epilepsie auf. Die Anfallsdauer beträgt in der Regel etwa 2 Minuten. ³⁾
• Kopfschmerzen: treten nur bei ausgedehnten Tumoren auf. Seltenes Symptom.
• Bewegungslähmung: tritt nur bei Tumoren in der Nähe des primären motorischen Kortex auf.
• Gangunsicherheit/Schielen: wurde bei atypischen DNET im Kleinhirn berichtet. ⁶⁾

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Bei DNET sind ophthalmologische Befunde selten. Da die meisten Tumoren supratentoriell (Temporal- oder Frontallappen) auftreten, sind die Auswirkungen auf das visuelle System begrenzt.

• Homonyme Hemianopsie: Kann bei Tumoren im Okzipitallappen, der Sehstrahlung, dem Tractus opticus oder dem Corpus geniculatum laterale auftreten. Es gibt einen Bericht über einen 10-jährigen Jungen mit einem DNET des linken Okzipitallappens, bei dem eine rechtsseitige homonyme Hemianopsie festgestellt wurde. ⁵⁾
• Doppelbilder und Augenfehlstellung: Können bei Tumoren in der Nähe von Hirnnerven oder des Hirnstamms auftreten, sind aber äußerst selten.
• Papillenödem: Kann bei großen Tumoren mit Kopfschmerzen auftreten. ²⁾

Bei einer Schädigung des Tractus opticus treten eine kontralaterale homonyme Hemianopsie und ein RAPD (relative afferente Pupillendefekt) des kontralateralen Auges auf. Die Papille des ipsilateralen Auges zeigt eine sanduhrförmige Atrophie, die des kontralateralen Auges eine bandförmige Atrophie. Eine Schädigung des Corpus geniculatum laterale führt zu einer homonymen Hemianopsie, jedoch ohne RAPD, da die afferente Pupillenbahn nicht durch das Corpus geniculatum laterale verläuft.

Q Kann ein DNET ophthalmologische Symptome verursachen?

A

Die meisten DNETs treten im Temporallappen oder Frontallappen auf, daher sind ophthalmologische Symptome selten. Liegt der Tumor jedoch im Okzipitallappen, in der Sehstrahlung, im Tractus opticus oder im Corpus geniculatum laterale, kann eine kontralaterale homonyme Hemianopsie auftreten. Bei Tumoren in der Nähe des Hirnstamms kann es auch zu Doppelbildern kommen.

3. Ursachen und Risikofaktoren

DNET wird vermutlich durch eine abnorme Entwicklung der Großhirnrinde während der Embryonalphase verursacht. ³⁾ Eine häufige Kombination mit fokaler kortikaler Dysplasie (FCD) wird beobachtet, und etwa 29% der Fälle weisen eine kortikale Dysplasie im angrenzenden Glia-Gewebe auf. ¹⁾

• FGFR1-Genmutation: Die wichtigste molekulare Anomalie, die bei 58–82% der DNET gefunden wird. ⁴⁾ Die häufigste ist die interne Tandemduplikation (ITD) der Tyrosinkinase-Domäne mit 40–60%, gefolgt von Missense-Mutationen. ¹⁾ Sowohl somatische als auch Keimbahnmutationen wurden berichtet.
• BRAF V600E-Mutation: Wird in einigen Berichten gefunden, ist aber bei Fällen mit spezifischen glioneuronalen Elementen von DNET selten, und die Häufigkeit variiert zwischen Studien. ¹⁾
• Noonan-Syndrom: Ein möglicher Zusammenhang mit DNET wird vermutet.
• Fokale kortikale Dysplasie: Häufig neben einem DNET zu finden und trägt zur Bildung des epileptischen Fokus bei. ¹⁾

Zur Prävention dieser Erkrankung

Da DNET auf einer embryonalen Entwicklungsstörung beruht, gibt es derzeit keine etablierte Präventionsmethode. Wenn im Kindesalter eine medikamentenresistente Epilepsie auftritt, ist eine frühzeitige MRT-Untersuchung wichtig.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

WHO-Diagnosekriterien 2021

Für die definitive Diagnose eines DNET sind die folgenden drei Elemente erforderlich.

1. Es muss ein kortikaler glioneuronaler Tumor sein.
2. Es müssen charakteristische glioneuronale Elemente vorhanden sein.
3. Vorhandensein einer FGFR1-Genmutation oder eines für DNET spezifischen Methylierungsprofils

Bildgebende Diagnostik

Die MRT ist die bildgebende Methode der ersten Wahl.

• T2-gewichtete Aufnahmen: Hyperintense Läsionen im kortikobasalen Bereich
• T1-gewichtete Bilder: niedriges bis isointenses Signal
• FLAIR-Bilder: gemischtes Signal. Das Bright-Rim-Zeichen gilt als spezifisch ¹⁾
• Kontrast-MRT: normalerweise keine bis leichte Kontrastmittelaufnahme ^{1, 4)}
• Umgebendes Ödem/Masseneffekt: Fehlen ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal ^{1, 6)}
• Häufig zeigt sich ein multizystisches “Seifenblasen”-Aussehen ¹⁾

Bei Verdacht auf eine Sehbahnenstörung zeigt sich im OCT der Makula eine selektive Ausdünnung im temporalen Bereich des betroffenen Auges und im nasalen Bereich des kontralateralen Auges. Dies entspricht dem charakteristischen homonymen Hemianopsie-Muster der hemianopischen Optikusatrophie.

Pathohistologische Untersuchung

• Oligodendrozyten-ähnliche Zellen (OLC): gleichmäßige runde Zellen. Stark positiv für S-100-Protein und Olig-2 ²⁾
• Schwebende Neuronen: Nervenzellen, die in einer mukoiden Matrix schweben. Synaptophysin- und NeuN-positiv²⁾
• Multinoduläre Struktur: Säulenförmige Struktur senkrecht zur kortikalen Oberfläche¹⁾
• Ki-67-Proliferationsindex: Niedrig (<2%). Spiegelt den gutartigen Charakter wider^{1, 2)}
• GFAP: OLC negativ, nur vereinzelte Astrozyten positiv¹⁾

DNET hat drei Subtypen. ⁶⁾

Subtyp	Merkmale
Einfacher Typ	Nur glioneuronale Elemente
Komplexer Typ	Glioneuronale Elemente + Glia-Knötchen
Diffuser Typ	Fehlen glioneuronaler Elemente

Differenzialdiagnose

Die wichtigsten Tumoren, die differenzialdiagnostisch in Betracht kommen, sind im Folgenden aufgeführt. ²⁾

• Oligodendrogliom: IDH-Mutation und 1p19q-Kodeletion. DNET weist diese nicht auf ¹⁾
• Gangliogliom: Dysplastische Neuronen und entzündliche Infiltration. Deutliche Kontrastmittelanreicherung
• Pilozytisches Astrozytom: Bevorzugt infratentoriell. Biphasisches Muster
• Pleomorphes Xanthoastrozytom: Enthält pleomorphe Tumorzellen

5. Standardtherapie

Medikamentöse Therapie

Antiepileptika: Oft therapieresistent, aber zunächst wird eine medikamentöse Behandlung versucht. Valproat wird eingesetzt.

Beobachtung: Bei klinischer Stabilität ist eine regelmäßige bildgebende Kontrolle ausreichend.

Chirurgische Behandlung

Komplette Resektion: Die beste Behandlungsoption, bei 80–100 % der Fälle verschwinden die Anfälle. ²⁾

Kortikale Resektion: In einigen Fällen ist eine ausgedehnte Resektion erforderlich, die die dysplastische Kortikalis um den Tumor herum einschließt.

Faktoren, die eine vollständige Resektion erschweren, sind die unscharfe Tumorgrenze, die Ausdehnung in mehrere Gyri, die Nähe zu funktionellen Kortizes und das Vorhandensein von Satellitenläsionen. Dennoch verschwinden die Anfälle bei nicht wenigen Patienten auch nach unvollständiger Resektion. Aufgrund des gutartigen und langsam wachsenden Charakters werden die meisten Patienten durch die erste Operation geheilt.

Strahlentherapie und Chemotherapie werden in der Regel nicht zur Behandlung von DNET eingesetzt. Bei Kindern können diese Behandlungen langfristige Nebenwirkungen haben. Es gibt Berichte über den Einsatz der Gamma-Knife-Radiochirurgie in ausgewählten Fällen.

Hinweise zur Operation

Da die epileptogene Zone in der dysplastischen Kortex um den Tumor liegt, kann die alleinige Tumorentfernung die Anfälle möglicherweise nicht beenden. Die vollständige Resektion der angrenzenden kortikalen Dysplasie kann der Schlüssel zur Anfallsfreiheit sein. ¹⁾Es wird berichtet, dass eine längere Anfallsdauer tendenziell zu einer schlechteren postoperativen Anfallskontrolle führt. ¹⁾

Q Kann eine Operation epileptische Anfälle heilen?

A

Bei vollständiger Resektion werden 80–100 % der Patienten anfallsfrei. ²⁾Auch bei unvollständiger Resektion können sich die Anfälle bessern. Da Anfälle jedoch bestehen bleiben, wenn die kortikale Dysplasie um den Tumor herum zurückbleibt, wird eine erweiterte Resektion unter Einbeziehung der Anfallsursprungszone in Betracht gezogen. Details finden Sie im Abschnitt „Standardtherapie“.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Die pathologischen Merkmale von DNET sind glioneuronale Elemente, die senkrecht zur Kortikalisoberfläche säulenförmige Strukturen bilden, sowie „floating neurons“, die in einer mukoiden Matrix schweben. Gleichmäßige runde Zellen mit oligodendroglialem Aussehen sind von einer mukoiden Substanz umgeben und bilden multinoduläre Läsionen.

Auf molekularer Ebene ist die FGFR1-Genmutation der wichtigste molekulare Treiber von DNET. Eine interne Tandemduplikation der Tyrosinkinase-Domäne (TKD) wird bei 40–60 % der Fälle gefunden und ist die häufigste genetische Anomalie. ¹⁾FGFR1-Mutationen aktivieren die RAS/ERK-, PI3K/AKT- und mTOR-Signalwege. ¹⁾

Metastatische Ausbreitung oder leptomeningeale Aussaat sind äußerst selten, es wurden jedoch zwei tödliche Fälle von spinaler Tropfenmetastasierung berichtet. Als Ausbreitungswege werden folgende vorgeschlagen:

• Direkte Ausdehnung in das Ventrikelsystem oder den Subarachnoidalraum
• Aussaat über den Liquor cerebrospinalis (CSF)-Weg
• Hämatogene Metastasierung
• Perineurale oder perivaskuläre Infiltration

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7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)

Für Patienten: Bitte unbedingt lesen

Die folgenden Informationen befinden sich derzeit im Forschungs- oder klinischen Prüfstadium und stellen keine Standardbehandlung dar, die in allgemeinen Krankenhäusern verfügbar ist. Sie dienen als Referenz für Fachleute zur zukünftigen medizinischen Entwicklung.

5-ALA-fluoreszenzgesteuerte Chirurgie

Beauchamp et al. (2021) führten bei einem 10-jährigen Jungen mit einem DNET des linken Okzipitallappens eine 5-Aminolävulinsäure (5-ALA)-fluoreszenzgeführte Resektion durch und erreichten eine vollständige Entfernung. Bisher galt eine positive 5-ALA-Fluoreszenz bei niedriggradigen Tumoren als selten, aber dies ist der erste Bericht über eine Fluoreszenzpositivität bei DNET. Sechs Monate nach der Operation waren die Anfälle verschwunden (Engel-Klasse I). ⁵⁾

Maligne Transformation

Takita et al. (2022) fassten die maligne Transformation von DNET zusammen, von der in der Literatur nur 14 Fälle berichtet wurden. 65% der Fälle mit maligner Transformation traten außerhalb des Temporallappens auf, und 93% zeigten eine Kontrastmittelanreicherung in der MRT. Die pathologischen Typen nach maligner Transformation waren vielfältig, darunter anaplastisches Astrozytom, Glioblastom und anaplastisches Oligoastrozytom. Auch bei Fällen mit maligner Transformation wurde eine FGFR1-Mutation nachgewiesen. ⁴⁾

Habib Chorfa et al. (2024) berichteten über die Transformation in einen glialen Tumor (WHO-Grad 2, kortikales Ependymom) drei Jahre nach vollständiger Resektion eines DNET des rechten Temporallappens bei einer 19-jährigen Frau. Die Bedeutung einer langfristigen bildgebenden Nachsorge wird betont. ⁷⁾

Klassifikation des DNET der hinteren Schädelgrube

Stoyanov et al. (2023) berichteten über ein DNET des Kleinhirns bei einem 2-jährigen Mädchen. Das DNET der hinteren Schädelgrube zeigt ein anderes klinisches Bild (Gangunsicherheit, Strabismus, Hydrozephalus) als das klassische DNET und wies ein komplexes histologisches Bild auf. Eine Trennung als eigenständige Klassifikation wird derzeit diskutiert. ⁶⁾

Q Kann ein DNET maligne entarten?

A

Eine maligne Transformation ist äußerst selten und in der Literatur nur in 14 Fällen beschrieben. ⁴⁾ Bei Fällen, die außerhalb des Temporallappens auftreten oder in der kontrastmittelverstärkten MRT ein Enhancement zeigen, sollte die Möglichkeit einer malignen Transformation in Betracht gezogen werden. Eine langfristige bildgebende Nachsorge wird empfohlen.

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8. Literaturverzeichnis

1. Rahim S, Din NU, AbdulGhafar J, et al. Clinicopathological features of dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a case series. J Med Case Rep. 2023;17:327.
2. Yibirin M, De Oliveira D, Suarez I, et al. A case of dysembryoplastic neuroepithelial tumor in an adolescent male. Cureus. 2021;13(3):e13917.
3. Li L, Hu X, Li J, Zhang H. Intraventricular dysembryoplastic neuroepithelial tumor in the temporal horn with broad involvement of the ependyma. Clin Case Rep. 2021;9:e03852.
4. Takita H, Shimono T, Uda T, et al. Malignant transformation of a dysembryoplastic neuroepithelial tumor presenting with intraventricular hemorrhage. Radiol Case Rep. 2022;17:939-943.
5. Beauchamp LH, Bercu MM, Avellino AM. 5-Aminolevulinic acid-assisted resection of pediatric dysembryoplastic neuroepithelial tumor: illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 2021;2(4):CASE20153.
6. Stoyanov GS, Petkova L, Kondev T, et al. Posterior fossa dysembryoplastic neuroepithelial tumor: a neuropathological report. Cureus. 2023;15(1):e33525.
7. Habib Chorfa S, Graini S, Amsiguine N, et al. Glial transformation of a DNET: about a case. Radiol Case Rep. 2025;20:64-68.