Neuroophthalmologie und zerebrale Amyloidangiopathie

Auf einen Blick: Wichtige Punkte

Die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) ist eine altersbedingte Erkrankung, bei der Beta-Amyloid in den Wänden der Hirngefäße abgelagert wird, was zu Lappenblutungen und Mikroblutungen führt.
Das häufigste ophthalmologische klinische Bild ist die homonyme Hemianopsie aufgrund von Läsionen des Okzipitallappens, die bei beidseitigem Auftreten zu einer kortikalen Sehstörung führen kann.
Sie tritt bei 30–50 % der gesunden älteren Menschen auf und ist nach Bluthochdruck die zweithäufigste Ursache für intrazerebrale Blutungen.
Die Komorbiditätsrate mit Alzheimer-Krankheit ist hoch (80–90 %) und geht häufig mit kognitivem Abbau einher.
Für eine definitive Diagnose ist eine Biopsie erforderlich, aber eine klinische Diagnose ist anhand von MRT-Befunden nach den Boston-Kriterien v2.0 möglich.
Es gibt keine kurative Behandlung; die Blutdruckkontrolle ist von größter Bedeutung. Bei CAA-assoziierter Entzündung können Steroide wirksam sein.
In den letzten Jahren haben neue klinische Herausforderungen wie iatrogene CAA und ARIA im Zusammenhang mit Anti-Amyloid-Antikörpertherapie Aufmerksamkeit erregt.

1. Neuroophthalmologie und zerebrale Amyloidangiopathie

Die zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) ist eine Erkrankung, bei der kleine und mittlere Blutgefäße des Gehirns und der weichen Hirnhäute durch die Ablagerung von β-Amyloid (Aβ)-Plaques in der Adventitia und Media der Gefäßwände betroffen sind. Die sporadische CAA ist altersabhängig und vor dem 60.–65. Lebensjahr selten. Sie tritt bei etwa 30–50 % der gesunden älteren Erwachsenen auf³⁾ und ist nach Bluthochdruck die zweithäufigste Ursache für intrazerebrale Blutungen³⁾.

Die Assoziation mit der Alzheimer-Krankheit (AD) ist stark, und 80–90 % der AD-Patienten haben eine CAA ³⁾. Allerdings kann eine CAA auch ohne AD isoliert auftreten.

Hereditäre CAA und iatrogene CAA

Die hereditäre CAA (h-CAA) ist seltener als die sporadische CAA und zeigt oft einen autosomal-dominanten Erbgang. Sie wird in Aβ-Typ und Nicht-Aβ-Typ unterteilt ²⁾.

Aβ-Typ (APP-Genmutation, Chromosom 21): Dutch-Typ (Beginn mit 50 Jahren, Demenz dominant), Flemish-Typ (ab 45 Jahren), Italian-Typ (mit 50 Jahren, Lappenblutung + kortikale Verkalkung), Iowa-Typ (50–60 Jahre) usw.
Nicht-Aβ-Typ: Isländischer Typ (Cystatin C, Chromosom 20, junges Alter 20–30 Jahre), familiäre britische Demenz (ABri), familiäre dänische Demenz (ADan)

Die iatrogene CAA (iatrogenic CAA; iCAA) ist ein relativ neues Konzept, das durch Dura-Mater-Transplantate von Leichen (Lyodura usw.) oder instrumentelle Manipulationen am Gehirn oder Rückenmark ausgelöst wird. Die Latenzzeit beträgt 30–40 Jahre, und es wurden über 50 Fälle berichtet ⁴⁾. Früher ging man davon aus, dass sie hauptsächlich bei jungen Patienten (unter 55 Jahren) auftritt, aber 5 Fälle (durchschnittliches Alter 73,6 Jahre, durchschnittliche Latenz 33,8 Jahre) zeigten, dass sie auch bei älteren Menschen ab 65 Jahren auftreten kann ⁴⁾.

Die CAA wird anhand des Ablagerungsmusters von Beta-Amyloid und des Vorhandenseins oder Fehlens einer Entzündung in vier Kategorien eingeteilt: typische CAA, inflammatorische CAA (I-CAA), Aβ-assoziierte Vaskulitis (ABRA) und primäre Vaskulitis des zentralen Nervensystems (PACNS).

Q Hängt die zerebrale Amyloidangiopathie mit der Alzheimer-Krankheit zusammen?

80–90 % der AD-Patienten haben eine begleitende CAA, beide sind eng miteinander verbunden. Allerdings kann eine CAA auch isoliert ohne AD auftreten. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen“.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Die CAA ist in der Regel asymptomatisch, aber wenn klinische Symptome auftreten, hängen sie von der Lokalisation und Größe der Blutung ab.

Sehstörungen und Gesichtsfeldausfälle : treten als homonyme Hemianopsie oder kortikale Sehstörung aufgrund einer Läsion des Okzipitallappens oder der Sehstrahlung auf. Dies ist das häufigste ophthalmologische Symptom.
Kognitive Beeinträchtigung : fortschreitende Gedächtnisstörungen und exekutive Dysfunktion. Bei gleichzeitiger Alzheimer-Krankheit ausgeprägter.
Kopfschmerzen : treten akut bei Lobärblutungen oder Subarachnoidalblutungen auf.
Epileptische Anfälle : treten aufgrund von hämorrhagischen Läsionen oder kortikalen Schädigungen auf.
Fokale neurologische Ausfallsymptome : Hemiparese, Aphasie, Sensibilitätsstörungen usw., je nach Ort der Blutung.
Transiente fokale neurologische Symptome (TFNE/Amyloid-Spells) : Sensibilitätsstörungen (Taubheit, Kribbeln) oder Sehstörungen (flackerndes Licht, tanzende Buchstaben usw.), die vorübergehend auftreten⁴⁾⁸⁾.

Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung festgestellte Befunde)

Das häufigste ophthalmologische klinische Bild bei CAA ist eine Läsion des Okzipitallappens, die eine homonyme Hemianopsie oder bei beidseitigem Befall eine kortikale Sehstörung verursacht. Bei Okzipitallappenläsionen können außer der homonymen Hemianopsie keine weiteren neurologischen Symptome auftreten.

Homonyme Hemianopsie: Hämorrhagische oder ischämische Läsionen des Okzipitallappens oder der Sehstrahlung führen zu einem kontralateralen Gesichtsfeldausfall. Die häufigste Lokalisation ist der Okzipitallappen.
Kortikale Sehstörung: Bilaterale Okzipitallappenläsionen führen zu beidseitigem Sehverlust. Es kann ein Anton-Syndrom (Verleugnen der Blindheit) auftreten.
Visuelle Agnosie: Entsteht durch eine Schädigung des visuellen Assoziationskortex. Bei Läsionen des fusiformen Gesichtsbereichs wurde über Prosopagnosie berichtet.
Netzhautbefunde: Mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) kann eine Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) nachgewiesen werden, die ein früher Indikator der Erkrankung sein könnte. Ein Zusammenhang mit einer entzündlichen retinalen Vaskulitis wurde ebenfalls vermutet.
Seltene Befunde: Papillenödem, Netzhautblutungen, peripapilläre Blutungen. In einem Fall von sporadischer CAA wurde ein Sehverlust durch ein neovaskuläres Glaukom infolge einer Netzhautischämie berichtet.

Q Kann die Sehkraft bei zerebraler Amyloidangiopathie nachlassen?

Blutungen oder Ischämien im Okzipitallappen oder in der Sehstrahlung können eine homonyme Hemianopsie oder kortikale Sehstörungen verursachen, die zu Beeinträchtigungen der Sehschärfe und des Gesichtsfelds führen. Dies ist der häufigste ophthalmologische Befund bei CAA. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Diagnose und Untersuchungsmethoden“.

3. Ursachen und Risikofaktoren

Die zugrunde liegende Ursache der CAA ist eine abnorme Produktion und gestörte Abbaubarkeit von Aβ, das aus dem Amyloid-Vorläuferprotein (APP) gebildet wird und sich in den Gefäßwänden ansammelt, wodurch die normale Struktur geschädigt wird.

Die wichtigsten Risikofaktoren sind wie folgt.

Alter : größter Risikofaktor. Die Inzidenz steigt bei älteren Menschen deutlich an.
Genetische Faktoren : ApoE-ε4 erhöht das CAA-Risiko, ApoE-ε2 fördert fibrinoide Nekrose und Gefäßruptur und erhöht das Risiko hämorrhagischer Komplikationen ³⁾. Bei ABRA-Fällen ist der ApoE-4/4-Genotyp vorherrschend ³⁾.
Hypertonie : schlechte Blutdruckkontrolle erhöht die Häufigkeit von CAA-bedingten Blutungen.
Alzheimer-Krankheit : hohe Koexistenz mit AD-Pathologie (80–90 %) ³⁾.
Iatrogene Exposition : Transplantation von Leichenhaut (Lyodura usw.), Manipulation von Gehirn-/Rückenmarksinstrumenten kann eine prionenähnliche Übertragung von Aβ verursachen ⁴⁾⁸⁾.

Q Gibt es eine erbliche zerebrale Amyloidangiopathie?

Mehrere hereditäre CAA-Formen (h-CAA) sind bekannt, darunter der Dutch-Typ, Flemish-Typ und Icelandic-Typ. Sie werden durch Mutationen im APP-Gen oder Cystatin-C-Gen verursacht und treten tendenziell in jüngerem Alter auf als sporadische CAA. Details finden Sie im Abschnitt „Was ist Neuroophthalmologie und zerebrale Amyloidangiopathie?“.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Gesicherte Diagnose

Für die gesicherte Diagnose einer CAA ist eine Hirnbiopsie erforderlich. Pathologisch zeigt sie eine positive Kongorot-Färbung und unter polarisiertem Licht eine für Amyloid charakteristische „apfelgrüne“ Doppelbrechung³⁾. Die meisten Fälle werden jedoch klinisch ohne pathologische Bestätigung zu Lebzeiten diagnostiziert.

Boston-Kriterien v2.0 (klinische Diagnose mittels MRT)

Die 2022 überarbeiteten Boston-Kriterien v2.0 integrieren neue MRT-Marker, um die klinische Diagnosegenauigkeit der zerebralen Amyloidangiopathie (CAA) zu verbessern¹⁾.

Klassifikation	Kriterium
Gesicherter Fall	Autoptische Bestätigung schwerer CAA-Gefäßläsionen
Nahezu sicherer Fall (pathologisch bestätigt)	Blutung + gewisse CAA-Befunde
Nahezu sicherer Fall (MRT/CT)	Alter ≥50 Jahre, streng lobäre hämorrhagische Läsionen ≥2, oder ≥1 + ≥1 Marklagerläsion
Verdachtsfall (MRT/CT)	Alter ≥55 Jahre, einzelne lobäre Blutung

Im Bericht von Schroeder et al. (2023) betrug die Sensitivität der Boston-Kriterien v2.0 für nahezu sichere Fälle 74,5 % (95 %-KI 65,4–82,4), die Spezifität 95,0 % (95 %-KI 83,1–99,4) und der AUC 0,798, was signifikant besser war als die alten Kriterien (p = 0,0005) ¹⁾.

Edinburgh-CT-Kriterien

In Umgebungen, in denen MRT schwierig ist, werden die CT-basierten Edinburgh-Kriterien ergänzend verwendet ¹⁾. Sie stratifizieren die CAA-Wahrscheinlichkeit anhand fingerartiger Ausläufer bei Lobärblutungen und des Vorhandenseins einer Subarachnoidalblutung. Die Spezifität des hohen Risikos (beide vorhanden) beträgt 87,1 %, die Sensitivität jedoch nur 58,5 %.

Bildgebende Untersuchungen

MRT (GRE/SWI) : stellt Extravasationen aufgrund von Mikroangiopathie als hypointense Areale dar. Es ist die nützlichste bildgebende Untersuchung zur Beurteilung der CAA.
Kortikale oberflächliche Hämosiderose : bekannt als spezifischer Befund für CAA.
Erweiterte perivaskuläre Räume im Centrum semiovale (CSO-EPVS) : Befund, der in allen Fällen von iCAA beobachtet wurde⁴⁾
OCT : Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht könnte ein früher Indikator sein

Biomarker

Komplement C3 : CAA-Gruppe 0,43 u/mL vs. Nicht-CAA-Gruppe 0,35 u/mL (p=0,040), AUCROC 0,68¹⁾
Liquor-Biomarker : Aβ42-Abnahme, tau-, pTau-181- und NfL-Anstieg wurden bei iCAA berichtet⁵⁾⁸⁾

Differenzialdiagnose

Eine Abgrenzung zu anderen Ursachen einer intrazerebralen Blutung ist erforderlich.

Hämorrhagischer Tumor, zerebrale arteriovenöse Malformation (AVM), Trauma
Hämorrhagischer Schlaganfall, hypertensive hämorrhagische Mikroangiopathie
Neurozystizerkose

5. Standardbehandlung

Eine kurative Behandlung der CAA ist derzeit nicht etabliert ³⁾. Die Behandlung konzentriert sich auf das Management von Komplikationen und die Prävention von Rezidiven.

Blutdruckmanagement

Die Blutdruckkontrolle ist für die Prävention von CAA-bedingten Blutungen am wichtigsten. Der Zielblutdruck liegt unter 130/80 mmHg⁷⁾.

Dilemma der antithrombotischen Therapie

Bei CAA-Patienten können sowohl Thrombozytenaggregationshemmer als auch Antikoagulanzien das Risiko erneuter Blutungen erhöhen. Bei Vorhofflimmern (AF) stellt die Abwägung zwischen Schlaganfallprävention und Blutungsrisiko ein großes therapeutisches Dilemma dar⁷⁾.

Stollberger et al. (2023) berichteten über einen 83-jährigen Mann mit AF+CAA+ICH, bei dem weder Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien noch ein Verschluss des linken Vorhofohrs durchgeführt wurden und der unter alleiniger Blutdruckkontrolle 27 Monate lang ohne Blutungs- oder ischämische Ereignisse blieb. In der Rochester-Studie trat bei 35 Fällen von AF+CAA+ICH bei 25 Patienten ohne Antithrombotika während einer Nachbeobachtung von 2,7 Jahren nur ein ischämischer Schlaganfall auf⁷⁾.

Der Verschluss des linken Vorhofohrs (LAAC) wird als Alternative bei AF-Patienten in Betracht gezogen, jedoch sind die Notwendigkeit postoperativer Thrombozytenaggregationshemmer, das Risiko einer Herzinsuffizienz aufgrund einer linksatrialen Dysfunktion und die begrenzte Evidenz zu beachten⁷⁾.

Auch die Rolle der Statintherapie wird diskutiert. Theoretisch könnte sie das Risiko einer erneuten Blutung bei zerebraler Amyloidangiopathie (CAA) erhöhen.

Chirurgische Behandlung

Ohne signifikanten Masseneffekt verbessert die chirurgische Entfernung einer intrazerebralen Blutung nicht das Überleben.

Behandlung der CAA-assoziierten Entzündung

Bei CAA-ri/ABRA können Steroide wirksam sein²⁾³⁾⁵⁾.

Akutphase: Methylprednisolon intravenös 1 g/Tag × 5 Tage²⁾⁵⁾
Erhaltungstherapie: Prednisolon oral 60 mg/Tag, dann schrittweise Reduktion um 5 mg/Woche⁵⁾
In einigen Fällen wurde eine unzureichende Reaktion auf Steroide oder ein Wiederauftreten berichtet³⁾

Sonstiges

Die Nachsorge der kognitiven Funktionen und die Rehabilitation sind für die Langzeitbehandlung wichtig³⁾. Bei epileptischen Anfällen werden Antiepileptika eingesetzt.

Q Gibt es eine wirksame medikamentöse Behandlung für zerebrale Amyloidangiopathie?

Es gibt kein Heilmittel. Die Blutdruckkontrolle ist am wichtigsten und trägt zur Verringerung des Blutungsrisikos bei. Bei CAA-assoziierter Entzündung (CAA-ri/ABRA) können Steroide in einigen Fällen wirksam sein. Derzeit wird an Anti-Aβ-Antikörpern geforscht, aber eine Überwachung auf Nebenwirkungen wie ARIA ist erforderlich.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

Die Pathologie der CAA resultiert aus einer abnormalen Produktion und gestörten Ausscheidung von APP-abstammendem Aβ. Wenn Aβ in den Wänden kleiner und mittlerer Hirngefäße akkumuliert, wird die normale Gefäßstruktur geschädigt, was zu folgenden Pathologien führt.

Hämorrhagische Komplikationen

Die Ablagerung von Aβ in der Gefäßwand induziert eine fibrinoide Nekrose, die zu einer Schwächung und Ruptur der Arterienwand führt ³⁾. Dies ist der Hauptmechanismus der Lobärblutung. Die spindelförmige Arterienerweiterung und die durch Amyloid verursachte Zerstörung der Arterienwand führen zur Lobärblutung.

Ischämische Komplikationen

Die fortschreitende Verengung des Arterienlumens und der mikrovaskuläre Verschluss durch Aβ-Ablagerungen führen zu kortikalen Mikroinfarkten, weißer Substanz Ischämie und Leukenzephalopathie²⁾³⁾.

Mechanismus der CAA-assoziierten Entzündung

Der Mechanismus der CAA-ri/ABRA ist nicht vollständig geklärt, aber es wird angenommen, dass eine Autoimmunreaktion gegen Aβ, das in der Gefäßwand abgelagert ist, beteiligt ist³⁾⁵⁾. Es gibt Berichte über den Nachweis von Anti-Aβ-Autoantikörpern im Liquor³⁾. Bei ABRA ist eine granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen, die das Amyloid in der Gefäßwand phagozytieren, charakteristisch³⁾.

Prionartige Ausbreitung der iatrogenen CAA

Bei iCAA wird angenommen, dass durch medizinische Eingriffe übertragenes Aβ als „Saat“ (Seed) fungiert und eine prionartige Kettenakkumulation auslöst ⁴⁾⁸⁾. Die Latenzzeit beträgt etwa 30–40 Jahre, und die Übertragung über Lyodura wird am häufigsten berichtet. Bei 27,4 % der iCAA-Patienten wurden bildgebend entzündliche Befunde festgestellt, was zeigt, dass eine Entzündung auch bei iCAA auftreten kann ⁵⁾.

Mechanismus der ARIA durch Anti-Aβ-Antikörper

Bei der Aβ-Clearance durch monoklonale Anti-Aβ-Antikörper (wie Lecanemab) wird die Integrität der Gefäßwand weiter beeinträchtigt, was zu vasogenem Ödem (ARIA-E) oder Mikroblutungen (ARIA-H) führt⁶⁾. Auch eine immunvermittelte Entzündungsreaktion wird als beteiligt angesehen.

Auswirkungen auf die Netzhaut

Die Netzhaut ist entwicklungsgeschichtlich ein Teil des Gehirns, und die Blut-Retina-Schranke hat eine ähnliche Struktur wie die Blut-Hirn-Schranke. Die Ablagerung von Aβ in der Gefäßwand beeinträchtigt die Blutversorgung der Netzhaut, und eine mittels OCT nachgewiesene Ausdünnung der RNFL wurde berichtet.

7. Aktuelle Forschung und Zukunftsperspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)

Evolution der Diagnosekriterien

Schroeder et al. (2023) berichteten, dass die Boston-Kriterien v2.0 durch die Einbeziehung neuartiger MRT-Marker wie erweiterte perivaskuläre Räume des CSO und Multispot-Weißsubstanz-Hyperintensitäten eine sensitivere Diagnose als die alten Kriterien ermöglichen ¹⁾.

Komplement C3 zeichnet sich als potenzieller Biomarker für CAA ab (AUC ROC 0,68), aber eine Validierung in großen Kohorten einschließlich Demenzpatienten ist in Zukunft erforderlich ¹⁾.

Erweiterte Anerkennung der iatrogenen CAA

Panteleinenko et al. (2024) berichteten über iatrogene CAA bei 5 älteren Patienten über 65 Jahren und zeigten, dass iCAA in einer breiteren Altersspanne auftreten kann als bisher angenommen. Alle Patienten hatten eine neurochirurgische Vorgeschichte, mit einer Latenzzeit von 30–39 Jahren⁴⁾.

Die Bedeutung der Überprüfung früherer medizinischer Eingriffe (insbesondere der möglichen Verwendung von Leichenhaut) bei allen CAA-Patienten, unabhängig vom Alter, wird betont⁴⁾.

Behandlungsmöglichkeit der CAA-ri bei iCAA

Panteleinenko et al. (2025) veröffentlichten den ersten detaillierten klinischen Bericht über eine CAA-ri (CAA-assoziierte Entzündung) als Komplikation einer iCAA. Eine 49-jährige Frau erhielt eine Steroidtherapie (Methylprednisolon 1 g/Tag × 5 Tage → Prednisolon 60 mg ausschleichend), und das vasogene Ödem sowie die leptomeningeale Anreicherung verschwanden innerhalb von 2 Monaten⁵⁾.

Dieser Bericht legt nahe, dass eine Steroidtherapie bei einem breiten Spektrum von CAA-Subtypen, einschließlich iatrogener und hereditärer, nicht nur sporadischer, in Betracht gezogen werden kann.

Anti-Aβ-Antikörpertherapie und ARIA

Wang et al. (2025) berichteten über zwei Fälle, die während einer Lecanemab-Behandlung ARIA-E (Ödem) und ARIA-H (Mikroblutung) entwickelten. Vorbestehende CAA oder ApoE-ε4-Träger sind Hauptrisikofaktoren, und bei mehr als 4 Mikroblutungen vor der Behandlung ist Lecanemab kontraindiziert ⁶⁾.

Klinische Anwendung von Liquor-Biomarkern

Cepin et al. (2025) berichteten über einen Fall von iCAA bei einer 42-Jährigen mit erniedrigtem Liquor-Aβ42 (353 ng/L), erhöhtem Tau (1.534 ng/L) und stark erhöhtem NfL (21.360 ng/L) und zeigten den diagnostischen Wert von Liquor-Biomarkern, wenn die Angiographie keine Auffälligkeiten zeigt ⁸⁾.

Früherkennung mittels OCT

Die Netzhaut ist anfällig für Aβ-Ablagerungen, und eine mittels OCT gemessene RNFL-Verdünnung wird als früher Indikator für CAA untersucht. Vorteil ist die nicht-invasive und wiederholbare Durchführbarkeit, aber zur Etablierung der diagnostischen Spezifität für CAA sind weitere Studien erforderlich.

8. Literaturverzeichnis

Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.