Neuroftalmología y angiopatía amiloide cerebral
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. Neuroftalmología y angiopatía amiloide cerebral
Sección titulada «1. Neuroftalmología y angiopatía amiloide cerebral»La angiopatía amiloide cerebral (CAA) es una enfermedad en la que los vasos pequeños y medianos del cerebro y las leptomeninges se ven afectados por la acumulación de placas de β-amiloide (Aβ) en la adventicia y la media de la pared vascular. La CAA esporádica es dependiente de la edad y rara antes de los 60-65 años. Se encuentra en aproximadamente el 30-50% de los ancianos sanos 3) y es la segunda causa más común de hemorragia intracerebral después de la hipertensión 3).
Existe una fuerte asociación con la enfermedad de Alzheimer (EA), y el 80-90% de los pacientes con EA presentan CAA concomitante 3). Sin embargo, la CAA también puede ocurrir de forma aislada sin EA.
CAA hereditaria y CAA iatrogénica
Sección titulada «CAA hereditaria y CAA iatrogénica»La CAA hereditaria (h-CAA) es más rara que la CAA esporádica y a menudo muestra herencia autosómica dominante. Se divide en tipo Aβ y tipo no Aβ 2).
- Tipo Aβ (mutación del gen APP, cromosoma 21): tipo Dutch (inicio en los 50 años, demencia predominante), tipo Flemish (a partir de los 45 años), tipo Italian (50 años, hemorragia lobular + calcificación cortical), tipo Iowa (50-60 años), entre otros.
- Tipo no Aβ: tipo Icelandic (cistatina C, cromosoma 20, inicio juvenil en los 20-30 años), demencia familiar de tipo británico (ABri), demencia familiar de tipo danés (ADan).
La CAA iatrogénica (iCAA) es un concepto relativamente nuevo que se desencadena por trasplantes de duramadre de cadáver (como Lyodura) o procedimientos instrumentales en el cerebro o la médula espinal. El período de latencia es de 30 a 40 años, y se han reportado más de 50 casos 4). Tradicionalmente se consideraba que afectaba principalmente a pacientes jóvenes (menores de 55 años), pero un informe de 5 casos (edad media de inicio 73.6 años, latencia media 33.8 años) mostró que también puede ocurrir en personas mayores de 65 años 4).
La CAA se clasifica en cuatro categorías según el patrón de depósito de beta-amiloide y la presencia de inflamación: CAA típica, CAA inflamatoria (I-CAA), vasculitis asociada a Aβ (ABRA) y vasculitis primaria del sistema nervioso central (PACNS).
Entre el 80 y el 90% de los pacientes con EA presentan CAA concomitante, y ambas están estrechamente relacionadas. Sin embargo, la CAA también puede ocurrir de forma independiente sin EA. Consulte la sección «Fisiopatología y mecanismos detallados» para más detalles.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»La CAA generalmente es asintomática, pero cuando aparecen síntomas clínicos, dependen de la ubicación y el tamaño de la hemorragia.
- Discapacidad visual y defectos del campo visual: se manifiestan como hemianopsia homónima o alteraciones visuales corticales debido a daño en el lóbulo occipital o las radiaciones ópticas. Es el síntoma oftalmológico más común.
- Deterioro cognitivo: trastorno progresivo de la memoria y la función ejecutiva. Más notable en casos con EA concomitante
- Cefalea: de inicio agudo asociada a hemorragia lobar o subaracnoidea
- Crisis epilépticas: aparecen asociadas a lesiones hemorrágicas o trastornos corticales
- Síntomas neurológicos focales: hemiparesia, afasia, trastornos sensoriales, etc., según la ubicación de la hemorragia
- Síntomas neurológicos focales transitorios (TFNE/amyloid spells): trastornos sensoriales (entumecimiento, hormigueo) o visuales (luces parpadeantes, letras que bailan) que aparecen de forma transitoria4)8)
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)»En la CAA, la presentación oftalmológica más común es la lesión del lóbulo occipital, que provoca hemianopsia homónima o, en casos bilaterales, alteración visual cortical. En la lesión del lóbulo occipital, puede no haber otros síntomas neurológicos además de la hemianopsia homónima.
- Hemianopsia homónima: defecto del campo visual contralateral debido a lesiones hemorrágicas o isquémicas del lóbulo occipital o de la radiación óptica. El sitio responsable suele ser el lóbulo occipital
- Defecto visual cortical: la lesión bilateral del lóbulo occipital causa pérdida visual bilateral. Puede presentar el síndrome de Anton, en el que el paciente niega la ceguera.
- Agnosia visual: ocurre por daño en la corteza visual asociativa. Se ha reportado prosopagnosia en lesiones del área fusiforme facial.
- Hallazgos retinianos: la tomografía de coherencia óptica (OCT) puede detectar adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), lo que podría ser un indicador temprano de la enfermedad. También se ha señalado una posible asociación con vasculitis retiniana inflamatoria.
- Hallazgos raros: edema de papila, hemorragias retinianas y hemorragias peripapilares. En un caso de CAA esporádica, se reportó pérdida de visión debido a glaucoma neovascular por isquemia retiniana.
La hemorragia o isquemia en el lóbulo occipital o en la radiación óptica puede causar hemianopsia homónima y defecto visual cortical, lo que lleva a alteraciones de la agudeza visual y del campo visual. Este es el hallazgo oftalmológico más común en la CAA. Para más detalles, consulte la sección «Diagnóstico y métodos de exploración».
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»La causa fundamental de la CAA es la producción anormal y la alteración en la degradación de Aβ, generado a partir de la proteína precursora de amiloide (APP), que se acumula en las paredes vasculares y daña la estructura normal.
Los principales factores de riesgo son los siguientes.
- Envejecimiento: el mayor factor de riesgo. La incidencia aumenta notablemente en personas mayores.
- Factores genéticos: ApoE-ε4 aumenta el riesgo de desarrollar CAA, mientras que ApoE-ε2 promueve la necrosis fibrinoide y la ruptura vascular, incrementando el riesgo de complicaciones hemorrágicas3). En casos de ABRA, el genotipo ApoE-4/4 es predominante3).
- Hipertensión arterial: el mal control de la presión arterial aumenta la frecuencia de hemorragias relacionadas con CAA.
- Enfermedad de Alzheimer: alta tasa de coexistencia con patología de EA (80–90%)3).
- Exposición iatrogénica: el trasplante de duramadre de cadáver (como Lyodura) y la manipulación de instrumentos en el cerebro y la médula espinal pueden provocar la transmisión similar a priones de Aβ4)8).
Se conocen varias CAA hereditarias (h-CAA), como los tipos Dutch, Flemish e Icelandic. Son causadas por mutaciones en el gen APP o en el gen de la cistatina C, y tienden a presentarse a una edad más temprana que la CAA esporádica. Para más detalles, consulte la sección «¿Qué es la neurooftalmología y la angiopatía amiloide cerebral?».
4. Diagnóstico y métodos de exploración
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de exploración»Diagnóstico definitivo
Sección titulada «Diagnóstico definitivo»El diagnóstico definitivo de la CAA requiere una biopsia cerebral. Patológicamente, es positiva con tinción de rojo Congo y muestra birrefringencia «verde manzana» característica del amiloide bajo luz polarizada3). Sin embargo, la mayoría de los casos se diagnostican clínicamente sin confirmación patológica en vida.
Criterios de Boston v2.0 (diagnóstico clínico por RM)
Sección titulada «Criterios de Boston v2.0 (diagnóstico clínico por RM)»Los criterios de Boston v2.0, revisados en 2022, incorporan nuevos marcadores de RM para mejorar la precisión del diagnóstico clínico de la CAA1).
| Clasificación | Criterio |
|---|---|
| Caso definitivo | Confirmación de lesiones vasculares graves por CAA en autopsia |
| Caso probable (con confirmación patológica) | Hemorragia + hallazgos de CAA en cierto grado |
| Caso probable (MRI/TC) | ≥50 años, ≥2 lesiones hemorrágicas lobares estrictas, o ≥1 + ≥1 lesión de sustancia blanca |
| Caso sospechoso (MRI/TC) | ≥55 años, hemorragia lobar única |
En el informe de Schroeder et al. (2023), la sensibilidad para casos casi definitivos según los criterios de Boston v2.0 fue del 74.5% (IC 95%: 65.4–82.4), la especificidad del 95.0% (IC 95%: 83.1–99.4) y el AUC de 0.798, significativamente superior a los criterios anteriores (p=0.0005)1).
Criterios CT de Edimburgo
Sección titulada «Criterios CT de Edimburgo»En entornos donde la realización de RM es difícil, se utilizan de forma complementaria los criterios de Edimburgo basados en TC1). Se estratifica la probabilidad de CAA según la presencia de proyecciones digitiformes en la hemorragia lobar y la presencia de hemorragia subaracnoidea. La especificidad del alto riesgo (ambos presentes) es del 87.1%, pero la sensibilidad solo alcanza el 58.5%.
Pruebas de imagen
Sección titulada «Pruebas de imagen»- RM (GRE/SWI): muestra la extravasación debida a microangiopatía como áreas de baja señal. Es la prueba de imagen más útil para la evaluación de la CAA.
- Siderosis superficial cortical: se conoce como un hallazgo específico de la CAA.
- Espacios perivasculares dilatados en el centro semioval (CSO-EPVS): hallazgo presente en todos los casos de iCAA4).
- OCT: el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina podría ser un marcador temprano.
Biomarcadores
Sección titulada «Biomarcadores»- Complemento C3: grupo CAA 0.43 u/mL vs grupo no CAA 0.35 u/mL (p=0.040), AUCROC 0.681)
- Biomarcadores en líquido cefalorraquídeo: se ha reportado disminución de Aβ42, aumento de tau, pTau-181 y NfL en iCAA5)8)
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»Es necesario diferenciar de otras causas de hemorragia intracerebral.
- Tumor hemorrágico, malformación arteriovenosa cerebral (MAV), traumatismo
- Accidente cerebrovascular hemorrágico, microangiopatía hemorrágica hipertensiva
- Neurocisticercosis
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Actualmente no existe un tratamiento curativo establecido para la CAA 3). El tratamiento se centra en el manejo de las complicaciones y la prevención de recurrencias.
Control de la presión arterial
Sección titulada «Control de la presión arterial»El control de la presión arterial es lo más importante para prevenir hemorragias relacionadas con la CAA. El objetivo de presión arterial es inferior a 130/80 mmHg 7).
Dilema de la terapia antitrombótica
Sección titulada «Dilema de la terapia antitrombótica»En pacientes con CAA, tanto los antiagregantes plaquetarios como los anticoagulantes pueden aumentar el riesgo de hemorragia recurrente. En casos con fibrilación auricular (FA) concomitante, el equilibrio entre la prevención del ictus y el riesgo de hemorragia supone un dilema terapéutico importante 7).
Stollberger y cols. (2023) informaron de un varón de 83 años con FA, CAA y hemorragia intracerebral (HIC) que no recibió antiagregantes, anticoagulantes ni cierre de la orejuela izquierda, y evolucionó sin eventos hemorrágicos ni isquémicos durante 27 meses solo con control de la presión arterial. En el estudio de Rochester, de 35 casos con FA, CAA y HIC, solo 1 de los 25 que no usaron antitrombóticos presentó un ictus isquémico durante un seguimiento de 2.7 años 7).
El cierre percutáneo de la orejuela izquierda (LAAC) se considera una alternativa en casos con FA, pero debe tenerse en cuenta que requiere antiagregación postoperatoria, conlleva riesgo de insuficiencia cardíaca por disfunción auricular izquierda, y la evidencia es limitada 7).
También se debate el papel de la terapia con estatinas. Teóricamente, se ha señalado que podría aumentar el riesgo de hemorragia recurrente por CAA.
Tratamiento quirúrgico
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico»En ausencia de un efecto de masa significativo, no se ha demostrado que la evacuación quirúrgica de la hemorragia intracerebral mejore la supervivencia.
Tratamiento de la inflamación asociada a CAA
Sección titulada «Tratamiento de la inflamación asociada a CAA»En CAA-ri/ABRA, los esteroides pueden ser efectivos en algunos casos2)3)5).
- Fase aguda: metilprednisolona intravenosa 1 g/día durante 5 días2)5)
- Terapia de mantenimiento: prednisolona oral 60 mg/día, reduciendo gradualmente 5 mg/semana5)
- En algunos casos se ha reportado respuesta insuficiente a los esteroides o recurrencia3)
El seguimiento de la función cognitiva y la rehabilitación son importantes en el manejo a largo plazo3). Para las convulsiones epilépticas, se utilizan fármacos antiepilépticos.
No existe un tratamiento curativo. El control de la presión arterial es fundamental y contribuye a reducir el riesgo de hemorragia. Los esteroides pueden ser efectivos en algunos casos de inflamación asociada a CAA (CAA-ri/ABRA). Actualmente se están investigando fármacos anti-Aβ, pero es necesario monitorizar efectos secundarios como ARIA.
6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismos detallados de la enfermedad»La patología de la CAA se debe a una producción anormal de Aβ derivado de APP y a una alteración en su eliminación. Cuando el Aβ se acumula en las paredes de los vasos pequeños y medianos del cerebro, se daña la estructura vascular normal, lo que conduce a las siguientes condiciones patológicas.
Complicaciones hemorrágicas
Sección titulada «Complicaciones hemorrágicas»El depósito de Aβ en la pared vascular induce necrosis fibrinoide, lo que provoca debilitamiento y ruptura de la pared arterial3). Este es el mecanismo principal de la hemorragia lobar. La dilatación arterial fusiforme y la ruptura de la pared arterial por amiloide causan la hemorragia lobar.
Complicaciones isquémicas
Sección titulada «Complicaciones isquémicas»La obstrucción progresiva de la luz arterial y la oclusión microvascular debidas al depósito de Aβ causan microinfartos corticales, isquemia de la sustancia blanca y leucoencefalopatía2)3).
Mecanismo de la inflamación asociada a CAA
Sección titulada «Mecanismo de la inflamación asociada a CAA»El mecanismo de CAA-ri/ABRA no se ha dilucidado por completo, pero se cree que está involucrada una reacción autoinmune contra el Aβ depositado en las paredes vasculares3)5). Se ha informado de la detección de autoanticuerpos anti-Aβ en el líquido cefalorraquídeo3). En ABRA, es característica una inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas que fagocitan el amiloide de la pared vascular3).
Propagación similar a priones de la CAA iatrogénica
Sección titulada «Propagación similar a priones de la CAA iatrogénica»En la CAA iatrogénica, se plantea la hipótesis de que el Aβ propagado por procedimientos médicos actúa como una «semilla» que desencadena una acumulación en cadena similar a la de los priones4)8). El período de latencia es de aproximadamente 30 a 40 años, y la transmisión a través de Lyodura es la más reportada. Se observaron hallazgos inflamatorios en imágenes en el 27.4% de los pacientes con CAA iatrogénica, lo que indica que la inflamación también puede ocurrir en esta condición5).
Mecanismo de ARIA inducido por anticuerpos anti-Aβ
Sección titulada «Mecanismo de ARIA inducido por anticuerpos anti-Aβ»Durante la eliminación de Aβ por anticuerpos monoclonales anti-Aβ (como lecanemab), la integridad de la pared vascular se ve aún más comprometida, lo que provoca edema vasogénico (ARIA-E) y microhemorragias (ARIA-H)6). También se cree que interviene una reacción inflamatoria inmunomediada.
Impacto en la retina
Sección titulada «Impacto en la retina»La retina es embriológicamente parte del cerebro y la barrera hematorretiniana tiene una estructura similar a la barrera hematoencefálica. El depósito de Aβ en la pared vascular afecta el flujo sanguíneo a la retina, y se ha informado de adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) detectado por OCT.
7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)»Evolución de los criterios diagnósticos
Sección titulada «Evolución de los criterios diagnósticos»Schroeder et al. (2023) informaron que los criterios de Boston v2.0, al incorporar marcadores emergentes de resonancia magnética como los espacios perivasculares dilatados en CSO y las hiperintensidades de sustancia blanca en multispot, permiten un diagnóstico más sensible que los criterios anteriores1).
El complemento C3 está surgiendo como un posible biomarcador de la angiopatía amiloide cerebral (AAC) (AUCROC 0.68), pero se necesitan más estudios de validación en cohortes grandes que incluyan pacientes con demencia1).
Reconocimiento creciente de la AAC iatrogénica
Sección titulada «Reconocimiento creciente de la AAC iatrogénica»Panteleinenko et al. (2024) reportaron cinco casos de AAC iatrogénica en adultos mayores de 65 años, demostrando que la iAAC puede presentarse en un rango de edad más amplio de lo que se pensaba. Todos los pacientes tenían antecedentes de cirugía neuroquirúrgica, con un período de latencia de 30 a 39 años4).
Se destaca la importancia de revisar el historial de procedimientos médicos previos (especialmente el posible uso de duramadre cadavérica) en todos los pacientes con AAC, independientemente de la edad4).
Potencial terapéutico de la CAA-ri en la iAAC
Sección titulada «Potencial terapéutico de la CAA-ri en la iAAC»Panteleinenko et al. (2025) realizaron el primer informe clínico detallado de una iAAC complicada con CAA-ri (inflamación relacionada con la angiopatía amiloide cerebral). Una mujer de 49 años recibió tratamiento con esteroides (metilprednisolona 1 g/día durante 5 días, seguido de prednisolona 60 mg en dosis decreciente) y, a los 2 meses, el edema vasogénico y el realce leptomeníngeo desaparecieron5).
Este informe sugiere que el tratamiento con esteroides puede considerarse no solo en la CAA esporádica, sino también en una amplia gama de subtipos de CAA, incluidos los iatrogénicos y hereditarios.
Tratamiento con anticuerpos anti-Aβ y ARIA
Sección titulada «Tratamiento con anticuerpos anti-Aβ y ARIA»Wang y colaboradores (2025) reportaron dos casos que desarrollaron ARIA-E (edema) y ARIA-H (microhemorragias) durante el tratamiento con lecanemab. La CAA preexistente y ser portador de ApoE ε4 son factores de riesgo principales, y si hay más de 4 microhemorragias previas al tratamiento, el lecanemab está contraindicado6).
Aplicación clínica de biomarcadores en LCR
Sección titulada «Aplicación clínica de biomarcadores en LCR»Cepin y colaboradores (2025) reportaron un caso de iCAA en un paciente de 42 años con disminución de Aβ42 en LCR (353 ng/L), aumento de tau (1,534 ng/L) y elevación marcada de NfL (21,360 ng/L), demostrando el valor diagnóstico de los biomarcadores en LCR cuando la angiografía no detecta anomalías8).
Detección temprana mediante OCT
Sección titulada «Detección temprana mediante OCT»La retina es susceptible a los depósitos de Aβ, y el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) mediante OCT se estudia como un indicador temprano de CAA. Su ventaja es que es no invasivo y repetible, pero se necesita más investigación para establecer su especificidad diagnóstica para la CAA.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
- Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
- Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
- Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
- Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
- Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
- Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
- Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.