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神經眼科

神經眼科學與腦類澱粉血管症

一目瞭然的要點

Section titled “一目瞭然的要點”

1. 神經眼科學與腦類澱粉血管病變

Section titled “1. 神經眼科學與腦類澱粉血管病變”

腦類澱粉血管病變（cerebral amyloid angiopathy; CAA）是一種因血管壁外膜及中膜積聚β類澱粉（Aβ）斑塊，導致腦部及軟膜中小血管受損的疾病。偶發性CAA與年齡相關，在60至65歲以下較少見。約30%至50%的健康老年人會出現此病變3)，是僅次於高血壓的腦內出血第二大原因3)。

阿茲海默症（AD）與CAA有強烈關聯，80%至90%的AD患者合併有CAA3)。然而，CAA也可能在沒有AD的情況下單獨發生。

遺傳性CAA與醫源性CAA

Section titled “遺傳性CAA與醫源性CAA”

遺傳性CAA（h-CAA）比偶發性CAA少見，多為體染色體顯性遺傳。可分為Aβ型與non-Aβ型兩大類2)。

  • Aβ型（APP基因突變、第21對染色體）：包括Dutch型（50歲發病，以失智為主）、Flemish型（45歲起）、Italian型（50歲，腦葉出血合併皮質鈣化）、Iowa型（50至60歲）等。
  • non-Aβ型：包括Icelandic型（胱抑素C、第20對染色體，20至30歲年輕發病）、家族性英國型失智症（ABri）、家族性丹麥型失智症（ADan）。

醫源性CAA（iatrogenic CAA; iCAA）是一種相對較新的概念，因屍體硬腦膜移植（如Lyodura等）或腦部、脊髓的手術操作而誘發。潛伏期為30至40年，已有超過50例報告4)。過去認為主要發生在年輕患者（55歲以下），但一項5例報告（平均發病年齡73.6歲，平均潛伏期33.8年）顯示，65歲以上的老年人也可能發病4)。

CAA根據β-澱粉樣蛋白的沉積模式和發炎與否，分為典型CAA、發炎性CAA（I-CAA）、Aβ相關血管炎（ABRA）和中樞神經系統原發性血管炎（PACNS）四類。

Q 腦澱粉樣血管病與阿茲海默症有關嗎？
A

80%至90%的阿茲海默症患者合併有CAA，兩者密切相關。但CAA也可能單獨發生而不伴隨阿茲海默症。詳情請參閱「病理生理學・詳細發病機制」一節。

2. 主要症狀與臨床表現

Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

CAA通常無症狀，但若出現臨床症狀，則取決於出血的位置和大小。

  • 視力障礙・視野缺損：因枕葉或視放射受損而表現為同側偏盲或皮質性視覺障礙。這是最常見的眼科症狀。
  • 認知功能下降：進行性記憶障礙與執行功能障礙。合併阿茲海默症時更為明顯
  • 頭痛：伴隨腦葉出血或蜘蛛膜下腔出血而急性發作
  • 癲癇發作：因出血性病變或皮質損傷而出現
  • 局部神經缺損症狀：依出血部位出現偏癱、失語、感覺障礙等
  • 短暫性局部神經症狀（TFNE/類澱粉蛋白發作）：感覺障礙（麻木、刺痛感）或視覺障礙（「閃光」、「文字跳動」等）短暫出現4)8)

臨床所見（醫師檢查時確認的發現）

Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”

CAA最常見的眼科臨床表現為枕葉病變，可引起同側偏盲或雙側皮質性視覺障礙。枕葉損傷時可能僅有同側偏盲而無其他神經症狀。

  • 同側偏盲：枕葉或視放射的出血性或缺血性病變導致對側視野缺損。責任部位多為枕葉
  • 皮質視覺障礙：雙側枕葉病變導致雙側視覺喪失。可能出現否認失明的Anton症候群
  • 視覺失認症：因視覺聯合區受損而發生。梭狀臉區病變曾有導致臉孔失認症的報告
  • 視網膜所見：光學同調斷層掃描（OCT）可檢測到視網膜神經纖維層（RNFL）變薄，可能成為疾病的早期指標。也指出與發炎性視網膜血管炎的關聯
  • 罕見所見：視神經盤水腫、視網膜出血、視盤周圍出血。曾有散發性CAA病例因視網膜缺血導致新生血管性青光眼而失明的報告
Q 腦類澱粉血管病變會導致視力下降嗎？
A

枕葉或視放射的出血或缺血會引起同側偏盲或皮質視覺障礙，導致視力及視野缺損。這是CAA最常見的眼科表現。詳見「診斷與檢查方法」一節。

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

CAA的根本原因是類澱粉前驅蛋白（APP）產生的Aβ異常生成與分解障礙，Aβ積聚在血管壁中破壞正常結構。

主要風險因素如下。

  • 年齡：最大的風險因子。發生率在老年人中顯著增加
  • 遺傳因子：ApoE-ε4會增加CAA的發生風險，而ApoE-ε2則促進纖維素樣壞死和血管破裂，增加出血性併發症的風險3)。在ABRA病例中，ApoE-4/4基因型佔優勢3)
  • 高血壓：血壓控制不佳會增加CAA相關出血的頻率
  • 阿茲海默症：與AD病理共存的比例很高（80～90%）3)
  • 醫源性暴露：屍體硬腦膜移植（如Lyodura等）、腦或脊髓的手術操作可能導致Aβ的類普里昂傳播4)8)
Q 是否有遺傳性腦類澱粉血管病變？
A

已知有多種遺傳性CAA（h-CAA），如Dutch型、Flemish型、Icelandic型等。由APP基因或胱抑素C基因突變引起，傾向於比偶發性CAA更早發病。詳情請參閱「神經眼科學與腦類澱粉血管病變」一節。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

確定診斷

Section titled “確定診斷”

CAA的確定診斷需要腦部活檢。病理學上，剛果紅染色呈陽性，在偏光下呈現類澱粉特有的「蘋果綠」雙折射3)。然而，大多數病例在生前未經病理學確認即進行臨床診斷。

波士頓標準v2.0（基於MRI的臨床診斷）

Section titled “波士頓標準v2.0（基於MRI的臨床診斷）”

2022年修訂的波士頓標準v2.0納入了新興的MRI標記，提高了CAA的臨床診斷準確性1)。

分類標準
確診案例經解剖確認重度CAA血管病變
幾乎確診案例（病理佐證）出血+一定程度CAA表現
幾乎確診案例（MRI/CT）50歲以上，嚴格腦葉出血性病變≥2個，或≥1個+白質病變≥1個
疑似案例（MRI/CT）55歲以上，單次腦葉出血

Schroeder等人（2023）的報告顯示，波士頓標準v2.0對幾乎確診病例的敏感度為74.5%（95% CI 65.4～82.4），特異度為95.0%（95% CI 83.1～99.4），AUC 0.798顯著優於舊標準（p=0.0005）1)。

Edinburgh CT標準

Section titled “Edinburgh CT標準”

在無法進行MRI的環境下，可輔助使用CT的Edinburgh標準1)。根據腦葉出血中的指狀突起（finger-like projections）和蜘蛛膜下腔出血的有無，對CAA機率進行分層。高風險（兩者皆有）的特異度為87.1%，但敏感度僅為58.5%。

影像檢查

Section titled “影像檢查”
  • MRI（GRE/SWI）：將微小血管病變造成的血管外滲出顯示為低訊號區域。是評估CAA最有用的影像檢查
  • 皮質表面血鐵質沉積症：被認為是CAA的特異性發現
  • 半腦中心溝擴大血管周圍腔（CSO-EPVS）：在所有iCAA病例中均觀察到的發現4)
  • OCT：視網膜神經纖維層變薄可能作為早期指標

生物標記

Section titled “生物標記”
  • 補體C3：CAA組0.43 u/mL vs 非CAA組0.35 u/mL（p=0.040），AUCROC 0.681)
  • 腦脊髓液生物標記：iCAA患者中報告有Aβ42降低、tau・pTau-181・NfL升高5)8)

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

需與其他引起腦內出血的原因進行鑑別。

  • 出血性腫瘤、腦動靜脈畸形（AVM）、外傷
  • 出血性腦中風、高血壓性出血性微血管病變
  • 神經囊蟲病（neurocysticercosis）

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

目前尚無針對CAA的根治性治療方法3)。治療主要以併發症管理和預防復發為主。

血壓管理

Section titled “血壓管理”

血壓控制在預防CAA相關出血中最為重要。目標血壓應低於130/80 mmHg7)。

抗血栓治療的困境

Section titled “抗血栓治療的困境”

在CAA患者中，抗血小板藥物和抗凝血藥物都可能增加再出血風險，合併心房顫動（AF）時，預防腦中風與出血風險的平衡成為治療上的重大困境7)。

Stollberger等人（2023）報告了一名83歲男性AF+CAA+ICH患者，未使用抗血小板藥物、抗凝血藥物或左心耳封堵術，僅透過血壓管理，在27個月內未發生出血或缺血事件。Rochester研究也顯示，在35例AF+CAA+ICH患者中，未使用抗血栓藥物的25例在2.7年的追蹤期間僅發生1例缺血性腦中風7)。

左心耳封堵術（LAAC）可作為AF合併患者的替代方案，但需注意術後仍需抗血小板藥物、左心房功能障礙可能導致心衰竭風險，以及證據有限7)。

關於他汀類藥物的角色也存在爭議。理論上指出可能增加CAA再出血的風險。

外科治療

Section titled “外科治療”

若無顯著佔位效應（mass effect），腦內出血的外科清除並未顯示能改善存活率。

CAA相關炎症的治療

Section titled “CAA相關炎症的治療”

在CAA-ri/ABRA中，類固醇有時有效2)3)5)。

  • 急性期：甲基潑尼松龍靜脈注射1 g/日×5天2)5)
  • 維持治療：口服潑尼松龍60 mg/日，每週遞減5 mg5)
  • 部分病例報告對類固醇反應不佳或復發3)

其他

Section titled “其他”

認知功能的追蹤與復健在長期管理中很重要3)。對於癲癇發作，使用抗癲癇藥物。

Q 腦類澱粉血管症有有效的藥物治療嗎？
A

沒有根治藥物。血壓控制最重要，有助於降低出血風險。對於CAA相關炎症（CAA-ri/ABRA），類固醇有時有效。目前正在研究抗Aβ抗體藥物，但需要監測ARIA等副作用。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

CAA的病理源自APP衍生的Aβ異常產生與排出障礙。Aβ累積在腦中小血管壁時，會破壞正常血管結構，導致以下病理狀態。

出血性併發症

Section titled “出血性併發症”

Aβ沉積於血管壁會誘發類纖維素壞死（fibrinoid necrosis），導致動脈壁脆弱化及破裂3)。這是腦葉出血的主要機制。紡錘狀動脈擴張與類澱粉蛋白引起的動脈壁破壞會導致腦葉出血。

缺血性併發症

Section titled “缺血性併發症”

Aβ沉積引起的動脈管腔進行性阻塞及微血管阻塞，會導致皮質微小梗塞、白質缺血及白質腦病2)3)。

CAA相關炎症的機制

Section titled “CAA相關炎症的機制”

CAA-ri/ABRA的機制尚未完全明瞭，但一般認為與針對血管壁沉積Aβ的自體免疫反應有關3)5)。曾有報告在腦脊髓液中檢測到抗Aβ自體抗體3)。ABRA的特徵是伴有吞噬血管壁類澱粉蛋白的多核巨細胞的肉芽腫性炎症3)。

醫源性CAA的類普里昂傳播

Section titled “醫源性CAA的類普里昂傳播”

在iCAA中，假說認為經由醫療程序傳播的Aβ會作為「種晶（seed）」，引發類普里昂的連鎖性累積4)8)。潛伏期約30至40年，最常見的傳播途徑是經由Lyodura。27.4%的iCAA患者影像學上出現炎症表現，顯示炎症也可能發生於iCAA5)。

抗Aβ抗體引起ARIA的機制

Section titled “抗Aβ抗體引起ARIA的機制”

抗Aβ單株抗體（如樂卡奈單抗）清除Aβ時，血管壁完整性進一步受損，導致血管性水腫（ARIA-E）或微小出血（ARIA-H）6)。免疫介導的發炎反應也被認為參與其中。

對視網膜的影響

Section titled “對視網膜的影響”

視網膜在胚胎發育上是大腦的一部分，血視網膜屏障與血腦屏障具有相似結構。Aβ在血管壁的沉積會影響視網膜血流供應，OCT可檢測到視網膜神經纖維層（RNFL）變薄。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”

診斷標準的演進

Section titled “診斷標準的演進”

Schroeder等人（2023）報告指出，波士頓標準v2.0納入了CSO擴大血管周圍間隙和multispot白質高信號等新興MRI標記，相較舊標準能實現更高敏感度的診斷1)。

補體C3作為CAA生物標記的候選逐漸浮現（AUCROC 0.68），但未來仍需在包含失智症患者的大型隊列中進行驗證1)。

醫源性CAA的認識擴大

Section titled “醫源性CAA的認識擴大”

Panteleinenko等人（2024）報告了5例65歲以上老年人的醫源性CAA，顯示iCAA可能發生在比以往認為更廣泛的年齡層。所有患者均有神經外科手術史，潛伏期為30至39年4)。

強調對所有CAA患者，無論年齡，都應確認其過去醫療處置史（特別是使用屍體硬膜的可能性）的重要性4)。

iCAA中CAA-ri的治療可能性

Section titled “iCAA中CAA-ri的治療可能性”

Panteleinenko等人（2025）首次詳細報告了iCAA合併CAA-ri（CAA相關炎症）的臨床案例。一名49歲女性接受類固醇治療（甲基潑尼松龍1 g/日×5天→潑尼松龍60 mg逐漸減量），2個月後血管性水腫和軟腦膜顯影消失5)。

此報告顯示，不僅是散發性CAA，包括醫源性及遺傳性在內的廣泛CAA亞型，皆可考慮使用類固醇治療。

抗Aβ抗體治療與ARIA

Section titled “抗Aβ抗體治療與ARIA”

Wang等人（2025）報告了兩例在Lecanemab治療期間出現ARIA-E（水腫）和ARIA-H（微出血）的病例。既有的CAA或ApoE ε4攜帶者是主要風險因子，若治療前微出血超過4個，則不適用Lecanemab6)。

CSF生物標記的臨床應用

Section titled “CSF生物標記的臨床應用”

Cepin等人（2025）報告了一例42歲iCAA病例，其腦脊液Aβ42降低（353 ng/L）、tau升高（1,534 ng/L）、NfL顯著升高（21,360 ng/L），顯示在血管造影未檢出異常時，CSF生物標記的診斷價值8)。

OCT早期篩檢

Section titled “OCT早期篩檢”

視網膜易受Aβ沉積影響，OCT測量RNFL厚度減少正被研究作為CAA的早期指標。其優點為非侵入性且可重複執行，但需進一步研究以確立對CAA的診斷特異性。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
  2. Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
  3. Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
  4. Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
  5. Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
  6. Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
  7. Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
  8. Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.

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