ประสาทจักษุวิทยาและโรคหลอดเลือดสมองอะไมลอยด์

ประเด็นสำคัญที่เห็นได้ชัดเจน

โรคหลอดเลือดสมองอะไมลอยด์ (CAA) เป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับอายุซึ่งเกิดจากการสะสมของเบตาอะไมลอยด์ในผนังหลอดเลือดสมอง ทำให้เกิดเลือดออกในสมองกลีบหรือเลือดออกขนาดเล็ก
ลักษณะทางจักษุวิทยาที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะเห็นภาพครึ่งซีกเดียวกันจากรอยโรคที่สมองกลีบท้ายทอย และหากเป็นทั้งสองข้างจะนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็นจากเยื่อหุ้มสมอง
พบในผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดีร้อยละ 30–50 และเป็นสาเหตุอันดับสองของเลือดออกในสมองรองจากความดันโลหิตสูง
มีอัตราการเกิดร่วมกับโรคอัลไซเมอร์สูง (ร้อยละ 80–90) และมักมาพร้อมกับการทำงานของสมองที่ลดลง
การวินิจฉัยที่แน่นอนต้องใช้การตัดชิ้นเนื้อ แต่เกณฑ์บอสตัน v2.0 ช่วยให้วินิจฉัยทางคลินิกจากผล MRI ได้
ไม่มีการรักษาที่หายขาด และการควบคุมความดันโลหิตเป็นสิ่งสำคัญที่สุด สำหรับการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CAA อาจใช้สเตียรอยด์ได้ผล
ในปัจจุบัน มีประเด็นทางคลินิกใหม่ที่ได้รับความสนใจ เช่น CAA ที่เกิดจากแพทย์ และ ARIA ที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยแอนติบอดีต้านอะไมลอยด์

1. ประสาทจักษุวิทยาและโรคอะไมลอยด์ในหลอดเลือดสมอง

โรคอะไมลอยด์ในหลอดเลือดสมอง (cerebral amyloid angiopathy; CAA) เป็นโรคที่หลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดกลางในสมองและเยื่อหุ้มสมองถูกทำลายจากการสะสมของแผ่นเบตาอะไมลอยด์ (Aβ) ที่ชั้นนอกและชั้นกลางของผนังหลอดเลือด CAA ที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติขึ้นอยู่กับอายุ และพบได้น้อยในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 60–65 ปี พบในผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดีประมาณ 30–50% ³⁾ และเป็นสาเหตุอันดับสองของเลือดออกในสมองรองจากความดันโลหิตสูง ³⁾

โรคนี้มีความสัมพันธ์อย่างมากกับโรคอัลไซเมอร์ (AD) โดยผู้ป่วย AD 80–90% มี CAA ร่วมด้วย ³⁾ อย่างไรก็ตาม CAA สามารถเกิดขึ้นได้เองโดยไม่มี AD

CAA ทางพันธุกรรมและ CAA ที่เกิดจากแพทย์

CAA ทางพันธุกรรม (h-CAA) พบได้น้อยกว่า CAA ที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ และมักถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant แบ่งออกเป็นชนิด Aβ และชนิด non-Aβ ²⁾

ชนิด Aβ (การกลายพันธุ์ของยีน APP, โครโมโซม 21): ชนิด Dutch (เริ่มมีอาการอายุ 50 ปี, ภาวะสมองเสื่อมเด่นชัด), ชนิด Flemish (อายุ 45 ปีขึ้นไป), ชนิด Italian (อายุ 50 ปี, เลือดออกในสมองกลีบ + การกลายเป็นปูนของเยื่อหุ้มสมอง), ชนิด Iowa (อายุ 50–60 ปี) เป็นต้น
ชนิด non-Aβ: ชนิด Icelandic (ซิสทาทิน C, โครโมโซม 20, เริ่มมีอาการอายุ 20–30 ปี), ภาวะสมองเสื่อมชนิด British ในครอบครัว (ABri), ภาวะสมองเสื่อมชนิด Danish ในครอบครัว (ADan)

iatrogenic CAA (iCAA) เป็นแนวคิดที่ค่อนข้างใหม่ ซึ่งเกิดจากการปลูกถ่ายเยื่อดูราของศพ (เช่น Lyodura) หรือการใช้อุปกรณ์ผ่าตัดในสมองหรือไขสันหลัง ระยะฟักตัวคือ 30–40 ปี และมีรายงานมากกว่า 50 ราย⁴⁾ เดิมเชื่อว่าส่วนใหญ่เกิดในผู้ป่วยอายุน้อย (อายุน้อยกว่า 55 ปี) แต่มีรายงาน 5 ราย (อายุเฉลี่ย 73.6 ปี ระยะฟักตัวเฉลี่ย 33.8 ปี) แสดงให้เห็นว่าสามารถเกิดในผู้สูงอายุ 65 ปีขึ้นไปได้เช่นกัน⁴⁾

CAA แบ่งออกเป็น 4 ประเภทตามรูปแบบการสะสมของเบตาอะไมลอยด์และการอักเสบ ได้แก่ CAA ทั่วไป, CAA อักเสบ (I-CAA), หลอดเลือดอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ Aβ (ABRA), และหลอดเลือดอักเสบปฐมภูมิของระบบประสาทส่วนกลาง (PACNS)

Q โรคอะไมลอยด์แองจิโอพาธีในสมองสัมพันธ์กับโรคอัลไซเมอร์หรือไม่?

ผู้ป่วย AD 80–90% มี CAA ร่วมด้วย และทั้งสองมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด อย่างไรก็ตาม CAA สามารถเกิดขึ้นได้โดยไม่มี AD ร่วมด้วย โปรดดูรายละเอียดในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด”

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

โดยปกติ CAA จะไม่มีอาการ แต่หากมีอาการทางคลินิก จะขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเลือดออก

ความบกพร่องทางการมองเห็นและลานสายตา : ปรากฏเป็นภาวะครึ่งซีกมองไม่เห็นหรือความบกพร่องทางการมองเห็นจากเยื่อหุ้มสมอง เนื่องจากการบาดเจ็บที่สมองกลีบท้ายทอยหรือสายตาเรเดียชัน เป็นอาการทางจักษุวิทยาที่พบบ่อยที่สุด
การทำงานของสมองลดลง：ความจำบกพร่องและความสามารถในการบริหารจัดการลดลงแบบค่อยเป็นค่อยไป รุนแรงขึ้นในผู้ป่วยที่ร่วมกับโรคอัลไซเมอร์
ปวดศีรษะ：เกิดขึ้นเฉียบพลันร่วมกับเลือดออกในสมองกลีบหรือเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง
อาการชักจากโรคลมชัก：เกิดขึ้นร่วมกับรอยโรคเลือดออกหรือความเสียหายของสมองส่วนคอร์เทกซ์
อาการขาดหายทางระบบประสาทเฉพาะที่：เช่น อัมพาตครึ่งซีก พูดไม่ชัด หรือเสียความรู้สึก ขึ้นกับตำแหน่งที่มีเลือดออก
อาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ชั่วคราว (TFNE/amyloid spells)：อาการชาหรือรู้สึกเสียวซ่า หรือการมองเห็นผิดปกติ (เช่น เห็นแสงกระพริบ ตัวอักษรเต้น) เกิดขึ้นชั่วคราว⁴⁾⁸⁾

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ลักษณะทางจักษุวิทยาที่พบบ่อยที่สุดใน CAA คือรอยโรคที่สมองกลีบท้ายทอย ทำให้เกิดภาวะตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกัน หรือหากเป็นทั้งสองข้างจะทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็นจากสมองส่วนคอร์เทกซ์ รอยโรคที่สมองกลีบท้ายทอยอาจไม่มีอาการทางระบบประสาทอื่นนอกจากตาบอดครึ่งซีก

ตาบอดครึ่งซีกแบบเดียวกัน：เกิดจากรอยโรคเลือดออกหรือขาดเลือดที่สมองกลีบท้ายทอยหรือแนวการเห็น ทำให้สูญเสียลานสายตาด้านตรงข้าม ตำแหน่งที่พบบ่อยคือสมองกลีบท้ายทอย
ความบกพร่องทางการมองเห็นจากสมองส่วนคอร์เทกซ์ : รอยโรคที่สมองกลีบท้ายทอยทั้งสองข้างทำให้สูญเสียการมองเห็นทั้งสองข้าง อาจมีอาการ Anton syndrome คือปฏิเสธว่าตนเองมองไม่เห็น
ภาวะไม่รู้สิ่งที่เห็น (Visual agnosia) : เกิดจากรอยโรคที่บริเวณ visual association cortex มีรายงานว่าหากรอยโรคอยู่ที่ fusiform face area จะทำให้เกิด prosopagnosia (ไม่รู้จักใบหน้า)
ผลตรวจจอประสาทตา : Optical coherence tomography (OCT) สามารถตรวจพบการบางลงของชั้น retinal nerve fiber layer (RNFL) ซึ่งอาจเป็นตัวบ่งชี้ระยะเริ่มต้นของโรค นอกจากนี้ยังพบความสัมพันธ์กับ retinal vasculitis อักเสบ
ผลตรวจที่พบได้น้อย : Optic disc edema, จอประสาทตาตกเลือด, เลือดออกบริเวณรอบขั้วประสาทตา มีรายงานผู้ป่วย CAA ชนิดประปรายรายหนึ่งที่เกิด neovascular glaucoma จากจอประสาทตาขาดเลือดจนสูญเสียการมองเห็น

Q โรค Cerebral amyloid angiopathy ทำให้สายตาพร่ามัวหรือไม่?

การตกเลือดหรือขาดเลือดที่สมองกลีบท้ายทอยหรือ optic radiation ทำให้เกิด homonymous hemianopia และ cortical visual impairment ซึ่งส่งผลต่อการมองเห็นและลานสายตา นี่เป็นอาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดใน CAA ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ “การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ”

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุหลักของ CAA คือการผลิต Aβ ที่ผิดปกติและการสลายที่บกพร่องจาก amyloid precursor protein (APP) ทำให้ Aβ สะสมในผนังหลอดเลือดและทำลายโครงสร้างปกติ

ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้

อายุที่มากขึ้น: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด อุบัติการณ์เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนในกลุ่มผู้สูงอายุ
ปัจจัยทางพันธุกรรม: ApoE-ε4 เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด CAA ส่วน ApoE-ε2 ส่งเสริมการเกิดเนื้อตายชนิดไฟบรินอยด์และการแตกของหลอดเลือด ทำให้ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนเลือดออกสูงขึ้น³⁾ ในผู้ป่วย ABRA พบจีโนไทป์ ApoE-4/4 เป็นส่วนใหญ่³⁾
ความดันโลหิตสูง: การควบคุมความดันโลหิตที่ไม่ดีจะเพิ่มความถี่ของการมีเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับ CAA
โรคอัลไซเมอร์: มีอัตราการเกิดร่วมกับพยาธิสภาพของ AD สูง (80–90%)³⁾
การได้รับจากสาเหตุจากแพทย์: การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มสมองจากศพ (เช่น Lyodura) หรือการใช้อุปกรณ์ผ่าตัดสมองและไขสันหลังอาจทำให้เกิดการแพร่กระจายของ Aβ แบบพรีออน⁴⁾⁸⁾

ยังไม่มีวิธีการป้องกัน CAA ที่แน่ชัด แต่การควบคุมความดันโลหิตมีความสำคัญในการลดความเสี่ยงของการมีเลือดออก ควรรักษาความดันโลหิตสูงอย่างต่อเนื่องและวัดความดันโลหิตเป็นประจำ หากสังเกตเห็นการเปลี่ยนแปลงของการทำงานของสมอง การมองเห็นผิดปกติกะทันหัน หรือปวดศีรษะ ควรรีบไปพบแพทย์ทันที

Q มีโรคหลอดเลือดสมองอะไมลอยด์ชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?

CAA ชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม (h-CAA) หลายชนิดเป็นที่รู้จัก เช่น ชนิด Dutch, Flemish และ Icelandic เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน APP หรือยีนซิสทาทิน C มักมีอาการตั้งแต่อายุน้อยกว่า CAA ชนิดประปราย ดูรายละเอียดในหัวข้อ “ประสาทจักษุวิทยาและโรคหลอดเลือดสมองอะไมลอยด์คืออะไร”

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยที่แน่นอน

การวินิจฉัยที่แน่นอนของ CAA ต้องอาศัยการตรวจชิ้นเนื้อสมอง ทางพยาธิวิทยาจะให้ผลบวกต่อการย้อม Congo red และแสดงการหักเหสองแนวแบบ “เขียวแอปเปิล” (apple-green) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของอะไมลอยด์ภายใต้แสงโพลาไรซ์³⁾ อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกโดยไม่มีการยืนยันทางพยาธิวิทยาก่อนเสียชีวิต

เกณฑ์บอสตัน v2.0 (การวินิจฉัยทางคลินิกด้วย MRI)

เกณฑ์บอสตัน v2.0 ที่ปรับปรุงในปี 2022 ได้นำเครื่องหมาย MRI ใหม่มาใช้เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยทางคลินิกของ CAA¹⁾

การจำแนก	เกณฑ์
กรณีที่แน่นอน	ยืนยันรอยโรคหลอดเลือด CAA ระดับรุนแรงจากการชันสูตร
กรณีเกือบแน่นอน (ยืนยันทางพยาธิวิทยา)	เลือดออก + พบรอยโรค CAA ในระดับหนึ่ง
กรณีเกือบแน่นอน (MRI/CT)	อายุ ≥50 ปี, มีรอยโรคเลือดออกในสมองกลีบอย่างน้อย 2 จุด หรือ ≥1 จุด + รอยโรคเนื้อขาว ≥1 จุด
กรณีสงสัย (MRI/CT)	อายุ ≥55 ปี, มีเลือดออกในสมองกลีบครั้งเดียว

ในรายงานของ Schroeder และคณะ (2023) ความไวของเกณฑ์ Boston v2.0 สำหรับกรณีที่เกือบแน่นอนคือ 74.5% (95% CI 65.4–82.4) ความจำเพาะคือ 95.0% (95% CI 83.1–99.4) และ AUC 0.798 ซึ่งดีกว่าเกณฑ์เดิมอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.0005) ¹⁾

เกณฑ์ Edinburgh CT

ในสภาพแวดล้อมที่ไม่สามารถทำ MRI ได้ เกณฑ์ Edinburgh โดยใช้ CT จะถูกใช้เป็นเครื่องมือเสริม ¹⁾ โดยแบ่งระดับความน่าจะเป็นของ CAA จากการมี finger-like projections ในเลือดออกในสมองกลีบและการมีเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง ความจำเพาะของกลุ่มความเสี่ยงสูง (มีทั้งสองอย่าง) คือ 87.1% แต่ความไวเพียง 58.5%

การตรวจภาพ

MRI (GRE/SWI) : แสดงการรั่วซึมของเลือดจากหลอดเลือดขนาดเล็กเป็นบริเวณสัญญาณต่ำ เป็นการตรวจภาพที่มีประโยชน์มากที่สุดในการประเมิน CAA
การสะสมของเฮโมไซด์รินที่ผิวสมองชั้นนอก : เป็นลักษณะเฉพาะของ CAA
ช่องว่างรอบหลอดเลือดที่ขยายใหญ่ในซีกสมองส่วนกลาง (CSO-EPVS) : พบในผู้ป่วย iCAA ทุกราย ⁴⁾
OCT : การบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตาอาจเป็นตัวบ่งชี้ระยะเริ่มต้น

ไบโอมาร์กเกอร์

คอมพลีเมนต์ C3: กลุ่ม CAA 0.43 u/mL เทียบกับกลุ่มที่ไม่ใช่ CAA 0.35 u/mL (p=0.040), AUCROC 0.68¹⁾
ไบโอมาร์กเกอร์ในน้ำไขสันหลัง: มีรายงานว่า Aβ42 ลดลง, tau, pTau-181, NfL เพิ่มขึ้นใน iCAA⁵⁾⁸⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

จำเป็นต้องแยกจากสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดเลือดออกในสมอง

เนื้องอกที่มีเลือดออก, ความผิดปกติของหลอดเลือดแดงและดำในสมอง (AVM), การบาดเจ็บ
โรคหลอดเลือดสมองชนิดเลือดออก, โรคหลอดเลือดเล็กจากความดันโลหิตสูงชนิดเลือดออก
โรคพยาธิตัวตืดในสมอง (neurocysticercosis)

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

ยังไม่มีการรักษาแบบรากถอนโคนสำหรับ CAA ในปัจจุบัน³⁾ การรักษาหลักคือการจัดการภาวะแทรกซ้อนและการป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การควบคุมความดันโลหิต

การควบคุมความดันโลหิตมีความสำคัญที่สุดในการป้องกันเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับ CAA ความดันโลหิตเป้าหมายคือต่ำกว่า 130/80 mmHg ⁷⁾

ภาวะกลืนไม่เข้าคายไม่ออกของการรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ในผู้ป่วย CAA ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำ และในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว (AF) ร่วมด้วย ความสมดุลระหว่างการป้องกันโรคหลอดเลือดสมองและความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกกลายเป็นภาวะกลืนไม่เข้าคายไม่ออกที่สำคัญในการรักษา⁷⁾

Stollberger และคณะ (2023) รายงานชายอายุ 83 ปีที่มี AF, CAA และ ICH ซึ่งไม่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือการปิดอวัยวะหัวใจห้องบนซ้าย มีเพียงการควบคุมความดันโลหิตเท่านั้น และไม่มีเหตุการณ์เลือดออกหรือขาดเลือดเป็นเวลา 27 เดือน ในการศึกษา Rochester ผู้ป่วย AF, CAA และ ICH จำนวน 35 ราย ในจำนวน 25 รายที่ไม่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด มีเพียง 1 รายเท่านั้นที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระหว่างการติดตามผลเป็นเวลา 2.7 ปี⁷⁾

การผ่าตัดปิด左หัวใจห้องบนซ้าย (LAAC) ถือเป็นทางเลือกในผู้ป่วย AF แต่ต้องคำนึงถึงความจำเป็นในการใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหลังผ่าตัด ความเสี่ยงต่อภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของหัวใจห้องบนซ้ายบกพร่อง และหลักฐานที่มีจำกัด ⁷⁾

ยังมีการถกเถียงเกี่ยวกับบทบาทของการรักษาด้วยสแตติน ในทางทฤษฎี มีการชี้ให้เห็นว่าอาจเพิ่มความเสี่ยงของการมีเลือดออกซ้ำจาก CAA

การรักษาทางศัลยกรรม

ในกรณีที่ไม่มีภาวะกดเบียดเนื้อสมอง (mass effect) อย่างมีนัยสำคัญ การผ่าตัดเอาเลือดออกในสมองออกไม่พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต

การรักษาอาการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CAA

ใน CAA-ri/ABRA สเตียรอยด์อาจมีประสิทธิภาพในบางกรณี²⁾³⁾⁵⁾

ระยะเฉียบพลัน: เมทิลเพรดนิโซโลน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 1 กรัม/วัน นาน 5 วัน²⁾⁵⁾
การรักษาประคับประคอง: เพรดนิโซโลน รับประทาน 60 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดลง 5 มก./สัปดาห์⁵⁾
ในบางกรณี มีรายงานว่าการตอบสนองต่อสเตียรอยด์ไม่เพียงพอ หรือเกิดการกลับเป็นซ้ำ³⁾

อื่นๆ

การติดตามและฟื้นฟูสมรรถภาพทางปัญญามีความสำคัญในการจัดการระยะยาว³⁾ สำหรับอาการชักจากโรคลมชัก ให้ใช้ยาต้านโรคลมชัก

Q มียารักษาโรคหลอดเลือดสมองอะไมลอยด์ที่ได้ผลหรือไม่?

ไม่มีหายขาด การควบคุมความดันโลหิตสำคัญที่สุด ช่วยลดความเสี่ยงเลือดออก สำหรับ CAA-ri/ABRA สเตียรอยด์อาจได้ผลในบางกรณี ปัจจุบันกำลังศึกษายาต้านแอนติบอดี Aβ แต่ต้องติดตามผลข้างเคียง เช่น ARIA

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พยาธิสภาพของ CAA เกิดจากการผลิต Aβ ที่ผิดปกติจาก APP และความบกพร่องในการกำจัด Aβ สะสมในผนังหลอดเลือดขนาดเล็กและขนาดกลางของสมอง ทำให้โครงสร้างหลอดเลือดปกติเสียหาย และเกิดพยาธิสภาพดังต่อไปนี้

ภาวะแทรกซ้อนจากการตกเลือด

การสะสมของ Aβ ที่ผนังหลอดเลือดทำให้เกิดเนื้อตายแบบไฟบรินอยด์ (fibrinoid necrosis) ซึ่งทำให้ผนังหลอดเลือดแดงอ่อนแอและแตกได้ ³⁾ นี่เป็นกลไกหลักของการตกเลือดในสมองกลีบ การขยายตัวของหลอดเลือดแดงแบบกระสวยและการแตกของผนังหลอดเลือดแดงจากอะไมลอยด์ทำให้เกิดการตกเลือดในสมองกลีบ

ภาวะแทรกซ้อนจากการขาดเลือด

การอุดตันของลูเมนหลอดเลือดแดงแบบก้าวหน้าและการอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็กจากการสะสมของ Aβ ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อสมองตายขนาดเล็กในคอร์เทกซ์ ภาวะขาดเลือดของเนื้อขาว และโรคเนื้อขาวในสมอง ²⁾³⁾

กลไกการอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CAA

กลไกของ CAA-ri/ABRA ยังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองต่อ Aβ ที่สะสมอยู่บนผนังหลอดเลือด ³⁾⁵⁾ มีรายงานการตรวจพบแอนติบอดีต่อ Aβ ในน้ำไขสันหลัง ³⁾ ใน ABRA การอักเสบแบบแกรนูโลมาที่มีเซลล์ยักษ์หลายนิวเคลียสซึ่งกินอะไมลอยด์ที่ผนังหลอดเลือดเป็นลักษณะเด่น ³⁾

การแพร่กระจายแบบพรีออนของ CAA ที่เกิดจากแพทย์

ใน iCAA มีสมมติฐานว่า Aβ ที่แพร่กระจายผ่านกระบวนการทางการแพทย์ทำหน้าที่เป็น “เมล็ดพันธุ์” (seed) ทำให้เกิดการสะสมแบบลูกโซ่คล้ายพรีออน ⁴⁾⁸⁾ ระยะฟักตัวประมาณ 30–40 ปี และการแพร่กระจายผ่าน Lyodura มีรายงานมากที่สุด พบว่าผู้ป่วย iCAA ร้อยละ 27.4 มีภาพการอักเสบจากการตรวจ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการอักเสบสามารถเกิดขึ้นได้ใน iCAA เช่นกัน ⁵⁾

กลไกของ ARIA ที่เกิดจากแอนติบอดีต่อ Aβ

ในระหว่างการกำจัด Aβ โดยโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อ Aβ (เช่น เลคาเนแมบ) ความสมบูรณ์ของผนังหลอดเลือดจะถูกทำลายเพิ่มขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะสมองบวมจากหลอดเลือด (ARIA-E) และเลือดออกขนาดเล็ก (ARIA-H) ⁶⁾ นอกจากนี้ยังเชื่อว่าปฏิกิริยาการอักเสบที่เกิดจากภูมิคุ้มกันมีส่วนเกี่ยวข้องด้วย

ผลกระทบต่อจอประสาทตา

จอประสาทตามีต้นกำเนิดจากตัวอ่อนเป็นส่วนหนึ่งของสมอง และสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตามีโครงสร้างคล้ายกับสิ่งกีดขวางเลือด-สมอง การสะสมของ Aβ ที่ผนังหลอดเลือดส่งผลต่อการไหลเวียนเลือดไปยังจอประสาทตา และมีรายงานการบางลงของชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตา (RNFL) ที่ตรวจพบได้ด้วย OCT

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

วิวัฒนาการของเกณฑ์การวินิจฉัย

Schroeder และคณะ (2023) รายงานว่า Boston criteria v2.0 ซึ่งรวมเครื่องหมาย MRI ใหม่ เช่น การขยายของ perivascular space ใน CSO และ white matter hyperintensity แบบ multispot ช่วยให้การวินิจฉัยมีความไวสูงกว่าเกณฑ์เดิม¹⁾

คอมพลีเมนต์ C3 กำลังเป็นตัวเลือกที่เป็นไปได้สำหรับไบโอมาร์คเกอร์ของ CAA (AUCROC 0.68) แต่จำเป็นต้องมีการตรวจสอบในกลุ่มตัวอย่างขนาดใหญ่ที่รวมผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมในอนาคต¹⁾

การรับรู้ที่เพิ่มขึ้นเกี่ยวกับ CAA ที่เกิดจากแพทย์

Panteleinenko และคณะ (2024) รายงานผู้สูงอายุ 5 รายที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไปที่เป็น CAA ที่เกิดจากแพทย์ (iatrogenic CAA) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า iCAA สามารถเกิดขึ้นได้ในกลุ่มอายุที่กว้างกว่าที่เคยคิดไว้ ผู้ป่วยทุกรายมีประวัติการผ่าตัดทางระบบประสาท และระยะฟักตัวอยู่ที่ 30–39 ปี⁴⁾

ผู้ป่วย CAA ทุกคน โดยไม่คำนึงถึงอายุ ควรได้รับการเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจสอบประวัติการรักษาทางการแพทย์ในอดีต (โดยเฉพาะความเป็นไปได้ของการใช้เยื่อหุ้มสมองจากศพ) ⁴⁾

ศักยภาพในการรักษา CAA-ri ใน iCAA

Panteleinenko และคณะ (2025) ได้รายงานทางคลินิกโดยละเอียดครั้งแรกของ iCAA ที่มี CAA-ri (การอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ CAA) ร่วมด้วย ในหญิงอายุ 49 ปี ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ (methylprednisolone 1 กรัม/วัน × 5 วัน → prednisolone 60 มก. ค่อยๆ ลดขนาด) หลังจาก 2 เดือน อาการบวมน้ำจากหลอดเลือดและการเพิ่มความเข้มของเยื่อเพียหายไป⁵⁾

รายงานนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษาด้วยสเตียรอยด์อาจได้รับการพิจารณาใน CAA ชนิดย่อยต่างๆ ไม่เพียงแต่ CAA ที่เกิดขึ้นเอง แต่ยังรวมถึง CAA ที่เกิดจากสาเหตุจากแพทย์และกรรมพันธุ์ด้วย

การรักษาด้วยแอนติบอดีต่อต้านAβและARIA

Wang และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วย 2 รายที่เกิด ARIA-E (อาการบวมน้ำ) และ ARIA-H (เลือดออกขนาดเล็ก) ระหว่างการรักษาด้วยเลคาเนแมบ การมี CAA หรือเป็นพาหะของ ApoE ε4 เป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก และหากมีเลือดออกขนาดเล็กมากกว่า 4 จุดก่อนการรักษา จะถือว่าไม่เหมาะสมสำหรับการใช้เลคาเนแมบ⁶⁾

การประยุกต์ใช้ทางคลินิกของไบโอมาร์กเกอร์ในน้ำไขสันหลัง

Cepin และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้ป่วย iCAA อายุ 42 ปี ที่มีระดับ Aβ42 ในน้ำไขสันหลังลดลง (353 ng/L), tau เพิ่มขึ้น (1,534 ng/L), และ NfL เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน (21,360 ng/L) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงคุณค่าในการวินิจฉัยของตัวบ่งชี้ทางชีวภาพในน้ำไขสันหลังเมื่อการตรวจหลอดเลือดไม่พบความผิดปกติ⁸⁾

การตรวจคัดกรองระยะเริ่มต้นด้วย OCT

จอประสาทตาไวต่อการสะสมของ Aβ และการบางลงของ RNFL ที่ตรวจพบด้วย OCT กำลังถูกศึกษาเป็นตัวบ่งชี้ระยะเริ่มต้นของ CAA ข้อดีคือสามารถทำได้แบบไม่รุกล้ำและทำซ้ำได้ แต่จำเป็นต้องมีการวิจัยเพิ่มเติมเพื่อสร้างความจำเพาะในการวินิจฉัยสำหรับ CAA

8. เอกสารอ้างอิง

Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.