แอนติบอดีต่อ CGRP (โมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อ CGRP)

จุดสำคัญที่เห็นได้ชัด

แอนติบอดี CGRP เป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่กำหนดเป้าหมายไปที่นิวโรเปปไทด์ CGRP ซึ่งเป็นศูนย์กลางของพยาธิสรีรวิทยาของไมเกรน
ปัจจุบันได้รับการอนุมัติ 4 ชนิด (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab) และ RCT ได้พิสูจน์ประสิทธิภาพในการป้องกันไมเกรนแบบเป็นครั้งคราวและเรื้อรัง
American Headache Society ปี 2024 แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกโดยไม่จำเป็นต้องล้มเหลวจากยากลุ่มป้องกันอื่นมาก่อน
ในผู้ป่วยไมเกรน มีรายงานการเปลี่ยนแปลงเฉพาะควอดแรนต์ของชั้นเส้นใยประสาทจอตา (RNFL) เมื่อเทียบกับคนปกติ และมีการเสนอว่าการให้แอนติบอดีต้าน CGRP อาจช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดในจอตา
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่มีระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง แต่มีรายงานความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบ (เช่น Susac syndrome) และความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม
ในผู้ป่วยไมเกรนที่มีภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ร่วมด้วย อาจพบภาวะ papilledema กำเริบแม้ไม่มีอาการปวดศีรษะ จึงจำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่อง

1. สารต้าน CGRP คืออะไร

CGRP (แคลซิโทนินยีนที่เกี่ยวข้องกับเปปไทด์) เป็นนิวโรเปปไทด์ที่ผลิตจากเซลล์ประสาทในปมประสาทไทรเจมินัล การออกฤทธิ์ต่อหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะและระบบประสาทไทรเจมินัลมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับพยาธิกำเนิดของไมเกรน ยาต้านโมโนโคลนอลแอนติบอดีต่อ CGRP (CGRP antibody) เป็นกลุ่มยาที่ใช้ป้องกันไมเกรนโดยกำหนดเป้าหมายที่ CGRP เองหรือตัวรับของมัน

การแสดงออกของ CGRP ในปมประสาทไทรเจมินัลได้รับการยืนยันเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว³⁾ สำหรับยาต้านตัวรับ CGRP ขนาดเล็ก (gepants) นั้น olcegepant (ให้ทางหลอดเลือดดำ) ได้แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการรักษาไมเกรนเฉียบพลันเป็นครั้งแรกในปี 2004³⁾ ยาโมโนโคลนอลแอนติบอดีได้รับการอนุมัติอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2018⁸⁾

ไมเกรนส่งผลกระทบต่อผู้คนประมาณ 1.02 พันล้านคนทั่วโลก และเป็นสาเหตุอันดับสองของความพิการจากโรคทั่วโลก^3,8) ยาป้องกันไมเกรนแบบดั้งเดิม (เช่น beta-blockers, ยากันชัก, ยาต้านเศร้ากลุ่ม tricyclic) สามารถลดจำนวนวันที่มีอาการไมเกรนต่อเดือนได้มากกว่า 50% ในผู้ป่วยน้อยกว่า 45%³⁾ แอนติบอดีต่อ CGRP เป็นยาป้องกันไมเกรนชนิดแรกที่จำเพาะต่อโรค ซึ่งตอบสนองต่อช่องว่างในการรักษานี้

ปัจจุบันมียาต้าน CGRP แอนติบอดีที่ได้รับการอนุมัติ 4 ชนิด โดยแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มตามเป้าหมายการออกฤทธิ์

เป้าหมายตัวรับ CGRP

erenumab: แอนติบอดีโมโนโคลนอลชนิด humanized ที่จับกับตัวรับ CGRP

ฉีดใต้ผิวหนัง 70 มก. หรือ 140 มก. เดือนละครั้ง

เป้าหมายลิแกนด์ CGRP

fremanezumab: IgG2Δa ที่เป็น humanized อย่างสมบูรณ์ ฉีดใต้ผิวหนัง 225 มก. เดือนละครั้ง หรือ 675 มก. ทุก 3 เดือน

galcanezumab: เริ่มต้น 240 มก. ตามด้วย 120 มก. ฉีดใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง

eptinezumab: 100-300 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 3 เดือน

สำหรับ gepants (ยาต้านตัวรับ CGRP ขนาดเล็ก) การรักษาแบบเฉียบพลันใช้ ubrogepant และ rimegepant ส่วนการรักษาเชิงป้องกันใช้ rimegepant และ atogepant ^4,7)

ในปี 2024 American Headache Society (AHS) ระบุว่าหลักฐานของการรักษาที่มุ่งเป้า CGRP นั้น “เหนือกว่าวิธีการรักษาเชิงป้องกันอื่นๆ อย่างท่วมท้น” และแนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกในการป้องกันไมเกรน โดยไม่จำเป็นต้องให้ยาป้องกันกลุ่มอื่นล้มเหลวก่อน ⁴⁾

Q แอนติบอดี CGRP แตกต่างจากยาป้องกันไมเกรนแบบเดิมอย่างไร?

ยาแบบเดิม (เช่น beta-blockers, ยากันชัก) ได้รับการพัฒนาเพื่อข้อบ่งใช้อื่นที่ไม่ใช่ไมเกรน และมีผู้ป่วยน้อยกว่า 45% เท่านั้นที่สามารถลดอาการได้มากกว่า 50% ³⁾ ในทางตรงกันข้าม แอนติบอดี CGRP เป็นยาป้องกันไมเกรนชนิดแรกที่มุ่งเป้าไปที่พยาธิสภาพหลักของไมเกรน (CGRP ที่มากเกินไปในระบบ trigeminovascular) และ AHS ปี 2024 แนะนำให้ใช้เป็นทางเลือกแรกแม้ก่อนที่ยาป้องกันอื่นจะล้มเหลว ⁴⁾

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ข้อบ่งชี้หลักของแอนติบอดี CGRP คือไมเกรน และอาการทั่วไปของไมเกรนที่ต้องรักษามีดังนี้

อาการปวดศีรษะแบบกำเริบ : ปวดศีรษะข้างเดียวแบบตุบๆ ระดับปานกลางถึงรุนแรง นาน 4-72 ชั่วโมง อาการแย่ลงเมื่อทำกิจกรรมประจำวัน
อาการไวต่อแสง (photophobia) : เป็นอาการร่วมหลักของไมเกรน และอาจเกิดขึ้นในช่วงก่อนปวดศีรษะ³⁾
อาการไวต่อเสียง คลื่นไส้ อาเจียน : เกิดขึ้นร่วมกับอาการปวดศีรษะ
ออร่าทางสายตา: จุดบอดพร่าพราย (fortification spectra), แสงวาบ, ซิกแซก, จุดบอดกระพริบ เป็นต้น ค่อยๆ ขยายตัวในช่วง 5-20 นาที และหายไปภายใน 60 นาที³⁾
อาการนำ: หลายวันก่อนปวดหัว มีอาการอ่อนเพลียชัดเจน อารมณ์แปรปรวน หาว มีอาการทางเดินอาหาร ไวต่อแสงและเสียง³⁾
อาการตาม: หลังจากปวดหัวหายแล้ว อาจมีอาการอ่อนเพลีย สมาธิไม่ดี กลัวแสง คลื่นไส้ พูดลำบาก หลงเหลืออยู่³⁾

อาการแสดงทางคลินิก

การศึกษาที่ใช้เครื่องตรวจการถ่ายภาพด้วยแสงคลื่นสอดคล้อง (OCT) รายงานว่าแอนติบอดีต่อ CGRP อาจส่งผลต่อจอประสาทตาได้

ในการศึกษาย้อนหลังที่เปรียบเทียบผู้ป่วยไมเกรน (16 คน 32 ตา) กับกลุ่มควบคุมสุขภาพดี (10 คน 20 ตา) พบความแตกต่างดังต่อไปนี้ก่อนการให้แอนติบอดีต่อ CGRP ¹⁾:

RNFL จมูกบางลง: 79.9±12.8 μm (กลุ่มสุขภาพดี: 90.2±14.4 μm, p=0.01)
RNFL ขมับหนาขึ้น: 74.2±10.3 μm (กลุ่มสุขภาพดี: 68.9±4.7 μm, p=0.03)

การเปลี่ยนแปลงหลังการรักษา 6 เดือนด้วยแอนติบอดีต่อ CGRP (fremanezumab 50% galcanezumab 25% erenumab 25%) มีดังนี้¹⁾

ด้านล่างนี้แสดงการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ทางคลินิกหลักในการศึกษาเดียวกัน

พารามิเตอร์	ค่าพื้นฐาน	หลัง 6 เดือน	ค่า p
จำนวนวันปวดศีรษะไมเกรนต่อเดือน (MMD)	15.6±3.8	5.4±1.5	<0.0001
MIDAS	65.6±49.6	13.7±10.8	<0.0001
HIT-6	68.6±3.9	58.6±3.4	<0.0001
จำนวนวันที่ใช้ยาแก้ปวดต่อเดือน	17±7.8	4.8±1.9	<0.0001

หลังจาก 6 เดือน พบว่า RNFL บริเวณขมับด้านบนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.02) และความหนาแน่นของหลอดเลือด RPC ในบริเวณครึ่งล่างรอบหัวประสาทตาและด้านขมับล่างก็เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน (p=0.03, p=0.02) ¹⁾ การวิเคราะห์ ANOVA แบบวัดซ้ำโดยใช้จำนวนวันปวดศีรษะไมเกรนต่อเดือนเป็นตัวแปรร่วม พบว่ามีเพียงการเปลี่ยนแปลงของ RNFL บริเวณขมับด้านบนเท่านั้นที่มีนัยสำคัญ (F=13.69, p=0.001) ¹⁾

Q ไมเกรนส่งผลต่อดวงตาหรือไม่?

การศึกษา OCT รายงานว่าในผู้ป่วยไมเกรนพบการบางลงของ RNFL ด้านจมูกและการหนาตัวของ RNFL ด้านขมับ ซึ่งบ่งชี้ถึงการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาที่แตกต่างจากคนปกติ ¹⁾ นอกจากนี้ หลังจากให้ยา anti-CGRP antibody เป็นเวลา 6 เดือน พบว่า RNFL บริเวณขมับด้านบนและความหนาแน่นของหลอดเลือด RPC เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งชี้ให้เห็นว่า CGRP ภายในร่างกายอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับการไหลเวียนเลือดในจอประสาทตา ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (CGRP และพยาธิสรีรวิทยาของไมเกรน)

พยาธิสภาพหลักของไมเกรนคือการกระตุ้นระบบหลอดเลือดสามเส้นประสาทสมอง (TVS) ทฤษฎีหลอดเลือดที่เคยเสนอว่า “การขยายตัวของหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะเป็นสาเหตุโดยตรงของความเจ็บปวด” ปัจจุบันถูกปฏิเสธแล้ว³⁾

เซลล์ประสาทในปมประสาทสามเส้นประสาทสมองผลิต CGRP และเนื้อเยื่อหลอดเลือดในกะโหลกศีรษะแสดงตัวรับ CGRP (ชนิดจับคู่กับโปรตีน G) เส้นทางที่ CGRP ก่อให้เกิดไมเกรนมีสามเส้นทางดังนี้

เส้นทางการขยายหลอดเลือด: การกระตุ้นอะดีนิเลตไซเคลส → cAMP เพิ่มขึ้น → การคลายตัวของกล้ามเนื้อเรียบหลอดเลือดสมอง → การขยายหลอดเลือด
เส้นทางการอักเสบจากระบบประสาท: การปล่อยนิวโรไคนิน เอ และสาร P → การอักเสบจากระบบประสาทรอบเยื่อดูรา
เส้นทางการกระตุ้น: การกระตุ้นส่วนกลางและส่วนปลายผ่านทาง cAMP cascade

การให้ CGRP จากภายนอกสามารถทำให้เกิดอาการคล้ายไมเกรนได้ และในระหว่างการเกิดไมเกรน พบว่าระดับ CGRP ในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ

เพื่อลดความถี่ของการเกิดไมเกรน การระบุและหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นเป็นสิ่งสำคัญ สิ่งกระตุ้นทั่วไป ได้แก่ การนอนไม่เพียงพอ ความเครียดมากเกินไป การรับประทานอาหารที่ไม่เป็นเวลา อาหารบางชนิด (เช่น แอลกอฮอล์ คาเฟอีนมากเกินไป) และการเปลี่ยนแปลงสภาพอากาศอย่างกะทันหัน การจดบันทึกอาการปวดหัวจะช่วยให้คุณระบุสิ่งกระตุ้นของตนเองได้ง่ายขึ้น

4. วิธีการวินิจฉัยและการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัยไมเกรน

การวินิจฉัยไมเกรนแบบไม่มีออร่าต้องมีอาการชักมากกว่า 5 ครั้ง และแต่ละครั้งต้องเป็นไปตามเงื่อนไขต่อไปนี้³⁾

ระยะเวลา: 4–72 ชั่วโมง
ลักษณะของอาการปวดศีรษะ：มีอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อต่อไปนี้ (ปวดข้างเดียว, ปวดตุบๆ, ปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง, กำเริบเมื่อทำกิจกรรมประจำวัน)
อาการร่วม：กลัวแสงและกลัวเสียง หรือคลื่นไส้/อาเจียนอย่างใดอย่างหนึ่ง

ออร่าในไมเกรนที่มีออร่าเป็นอาการทางระบบประสาทที่สามารถกลับคืนได้อย่างสมบูรณ์ (อาการทางสายตา, ความรู้สึก, การพูด/การเคลื่อนไหว, อาการของก้านสมอง) ซึ่งค่อยๆ ขยายออกเป็นระยะเวลามากกว่า 5 นาที และแต่ละอาการคงอยู่นาน 5-60 นาที³⁾

สัญญาณเตือน (SNOOP10)

หากมีสัญญาณเตือนดังต่อไปนี้ จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกแยะอาการปวดศีรษะทุติยภูมิ³⁾

อาการทางระบบ (ไข้ น้ำหนักลด)
อาการแสดงทางระบบประสาทเฉพาะที่
ปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลัน (ปวดศีรษะแบบฟ้าร้อง)
การเกิดครั้งแรกในผู้ที่มีอายุ 50 ปีขึ้นไป
อาการแย่ลงเรื่อยๆ
อาการทางตาที่เจ็บปวดร่วมกับอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ
หลังได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง/เอชไอวี
การใช้ยาแก้ปวดเกินขนาดหรือปวดศีรษะหลังเริ่มยาใหม่

OCT/OCT-A

ใช้ประเมินการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาและหลอดเลือดในผู้ป่วยไมเกรน สามารถประเมินการเปลี่ยนแปลง RNFL เฉพาะ quadrant (บางลงด้านจมูก หนาขึ้นด้านขมับ) และการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของหลอดเลือดหลังการรักษาได้ในเชิงปริมาณ¹⁾ ปัจจุบันส่วนใหญ่ใช้ในงานวิจัย แต่กำลังได้รับความสนใจในฐานะเครื่องมือช่วยวินิจฉัยทางประสาทจักษุวิทยา

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

แอนติบอดีต่อต้าน CGRP (การป้องกันไมเกรน)

แอนติบอดีต่อต้าน CGRP ทั้ง 4 ชนิดได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพในการป้องกันไมเกรนแบบเป็นครั้งคราวและเรื้อรังจากการศึกษา RCT ³⁾ โดยลดจำนวนวันที่มีไมเกรนต่อเดือนลง 1–2.8 วัน และลดระยะเวลาไมเกรนต่อเดือนลง 22.7–30.4 ชั่วโมง การวิเคราะห์อภิมานไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพระหว่างยาทั้ง 4 ชนิด

วิธีการบริหารยาของแต่ละชนิดแสดงดังต่อไปนี้

ชื่อยา	ขนาดยา	ช่วงเวลาและเส้นทางการให้ยา
erenumab	70 หรือ 140 มก.	เดือนละครั้ง ฉีดใต้ผิวหนัง
fremanezumab	225 มก. หรือ 675 มก.	เดือนละครั้ง หรือทุก 3 เดือน ฉีดใต้ผิวหนัง⁹⁾
galcanezumab	ครั้งแรก 240 มก. หลังจากนั้น 120 มก.	เดือนละครั้ง ฉีดใต้ผิวหนัง
eptinezumab	100-300 มก.	ทุก 3 เดือน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

fremanezumab เป็นแอนติบอดีชนิด humanized IgG2Δa ที่จับกับลิแกนด์ CGRP โดยประสิทธิภาพได้รับการยืนยันจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกระยะที่ 3 (12 สัปดาห์) ใน HALO CM (ไมเกรนเรื้อรัง) และ HALO EM (ไมเกรนเป็นครั้งคราว) ⁹⁾ การศึกษา FOCUS ยืนยันประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ตอบสนองต่อยาป้องกัน 2-4 กลุ่มไม่เพียงพอ ⁹⁾

ครึ่งชีวิตยาวนานหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน และไม่ผ่านด่านกั้นเลือดสมอง เนื่องจากถูกเมแทบอลิซึมเป็นเปปไทด์และกรดอะมิโน ความเสี่ยงของปฏิกิริยาระหว่างยาหรือพิษต่อตับจึงต่ำ ยังไม่มีการยืนยันความปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์

เกปันต์ (ยาต้านตัวรับ CGRP ขนาดเล็ก)

การรักษาในระยะเฉียบพลัน: ubrogepant, rimegepant⁷⁾
การรักษาเชิงป้องกัน: rimegepant, atogepant⁴⁾

การประยุกต์ใช้กับไมเกรนที่เกิดร่วมกับ IIH

มีการรายงานการใช้ erenumab สำหรับอาการปวดศีรษะแบบไมเกรนที่เกิดร่วมกับภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH)

ประสิทธิผล

การศึกษาแบบเปิด (55 ราย) : จำนวนวันปวดศีรษะระดับปานกลางถึงรุนแรงลดลง 71% จำนวนวันปวดศีรษะทั้งหมดลดลง 45% (จาก baseline ถึง 12 เดือน) จำนวนวันที่ใช้ยาระงับปวดก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเช่นกัน³⁾

**ชุดผู้ป่วย (7 ราย)****: erenumab แสดงผลอย่างเด่นชัดต่ออาการปวดศีรษะแบบไมเกรนที่ยังคงอยู่หลังจากภาวะ papilledema หายไปแล้ว ⁶⁾

ข้อควรระวัง

การกลับเป็นซ้ำของ papilledema : ในการทดลองแบบ open-label ผู้ป่วย 7 รายมี papilledema กลับเป็นซ้ำโดยไม่มีอาการปวดศีรษะ ³⁾ ในชุดผู้ป่วยเช่นกัน ในรายที่ความดันในกะโหลกศีรษะสูงกลับเป็นซ้ำ papilledema ปรากฏขึ้นอีกในขณะที่อาการปวดศีรษะยังคงถูกควบคุม ⁶⁾

ความจำเป็นในการติดตาม : การดีขึ้นของอาการปวดศีรษะไม่ได้หมายความว่า papilledema หายไป จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่อง ⁶⁾

ภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบ: ในชุดผู้ป่วย 8 ราย มีรายงานโรคตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง, Susac syndrome (รวมถึงการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาสาขา), และโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงินที่สัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับเวลาที่ได้รับยา anti-CGRP antibody ²⁾
ข้อควรระวังในโรคหลอดเลือดที่มีอยู่เดิม: มีรายงานผู้ป่วยโรค Behçet ที่ได้รับ erenumab แล้วเกิดการกำเริบของ BD ร่วมกับสูญเสียการมองเห็นทั้งสองข้างอย่างถาวร ⁵⁾ การใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดอยู่เดิมมีคำเตือนในเอกสารกำกับยาของ FDA ⁵⁾
Papilledema ในผู้ป่วย IIH: มีกรณีที่ papilledema กลับมาเป็นซ้ำแม้ไม่มีอาการปวดศีรษะ โดยเฉพาะเมื่อน้ำหนักตัวเปลี่ยนแปลง จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่อง ^3,6)
ความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์: ยังไม่มีการยืนยันความปลอดภัยในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์

Q แอนติบอดีต่อต้าน CGRP ทั้ง 4 ชนิดมีประสิทธิภาพแตกต่างกันหรือไม่?

การวิเคราะห์อภิมานไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพระหว่างยาทั้ง 4 ชนิด Erenumab มีกลไกการออกฤทธิ์ต่างกันตรงที่จับกับตัวรับ CGRP ในขณะที่อีก 3 ชนิดจับกับลิแกนด์ CGRP แต่ยังไม่พบความแตกต่างที่ชัดเจนในผลลัพธ์ทางคลินิก ณ ปัจจุบัน เส้นทางการให้ยา (ใต้ผิวหนัง vs ทางหลอดเลือดดำ) และช่วงการให้ยา (เดือนละครั้ง vs ทุก 3 เดือน) เป็นเกณฑ์ที่ใช้ในการเลือกในทางปฏิบัติ

Q สามารถใช้แอนติบอดีต่อต้าน CGRP สำหรับอาการปวดศีรษะจากภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ได้หรือไม่?

ในการศึกษาแบบเปิดในผู้ป่วย IIH จำนวน 55 ราย erenumab ลดจำนวนวันปวดศีรษะระดับปานกลางถึงรุนแรงลง 71% ³⁾ อย่างไรก็ตาม มีรายงานกรณีที่ papilledema กลับมาเป็นซ้ำแม้ปวดศีรษะหายไป ซึ่งบ่งชี้ว่าการดีขึ้นของปวดศีรษะไม่ได้หมายถึงการควบคุมความดันในกะโหลกศีรษะ จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่อง ⁶⁾

Q ผลข้างเคียงที่ควรระวังจาก CGRP antibody คืออะไร?

เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ส่วนใหญ่มีระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง อย่างไรก็ตาม มีรายงานกรณีภาวะแทรกซ้อนทางภูมิคุ้มกัน (เช่น autoimmune hepatitis, Susac syndrome, psoriatic arthritis) ²⁾ และในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดอยู่ก่อน (เช่น Behçet disease) มีรายงานความเสี่ยงต่อการสูญเสียการมองเห็นถาวร ⁵⁾ ในผู้ป่วยที่มีโรคร่วมทางหลอดเลือด ควรพิจารณาความเหมาะสมในการให้ยาอย่างรอบคอบ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

CGRP เป็นนิวโรเปปไทด์ที่ผลิตในเซลล์ประสาทเทียมแบบยูนิโพลาร์ของปมประสาทไทรเจมินัล ซึ่งค้นพบบทบาทของมันเมื่อกว่า 30 ปีที่แล้ว³⁾ หลอดเลือดในกะโหลกศีรษะแสดงตัวรับ CGRP (ชนิดจับคู่กับโปรตีน G) ทำให้เกิดการส่งสัญญาณประสาท-หลอดเลือดร่วมกับเซลล์ประสาทในปมประสาทไทรเจมินัล

ในระหว่างการเกิดไมเกรน CGRP จะถูกปล่อยจากปลายประสาทไทรเจมินัล เส้นทางพยาธิสรีรวิทยาสามเส้นทางที่ถูกกระตุ้นมีดังนี้

การขยายหลอดเลือด: อะดีนิเลตไซเคลสถูกกระตุ้น ทำให้ cAMP เพิ่มขึ้น และกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดสมองคลายตัว ส่งผลให้เกิดการขยายหลอดเลือด
การอักเสบจากระบบประสาท: การปล่อยนิวโรไคนิน เอ และซับสแตนซ์ พี ทำให้เกิดการอักเสบแบบปราศจากเชื้อรอบเยื่อดูรา
การรับรู้ความเจ็บปวดส่วนกลางและส่วนปลาย: การรับรู้ความเจ็บปวดส่วนปลายของเส้นประสาทไทรเจมินัลและการรับรู้ความเจ็บปวดส่วนกลางที่นิวเคลียสไทรเจมินัลเกิดขึ้นผ่านทาง cAMP cascade ซึ่งเกี่ยวข้องกับอาการ allodynia ทางผิวหนังและการคงอยู่ของอาการปวดศีรษะ

แอนติบอดีต่อต้าน CGRP จะยับยั้งทั้งสามวิถีทางนี้โดยการจับกับลิแกนด์ CGRP หรือตัวรับ CGRP เนื่องจากไม่ผ่าน blood-brain barrier การออกฤทธิ์หลักจึงเกิดขึ้นที่บริเวณส่วนปลาย (ปลายประสาทไทรเจมินัลและรอบหลอดเลือดดูรา)

CGRP ยังมีฤทธิ์ต้านการอักเสบและปรับภูมิคุ้มกัน โดยส่งผลต่อการทำงานของเซลล์ NK, เซลล์เดนไดรต์, และเซลล์ต้นกำเนิดไมอีลอยด์ในไขกระดูก²⁾ เมื่อการยับยั้งต่อเซลล์เหล่านี้ถูกยกเลิกเนื่องจากการยับยั้ง CGRP อาจทำให้เกิดปฏิกิริยาส่งเสริมการอักเสบ²⁾ ซึ่งเป็นกลไกทางพยาธิวิทยาที่ถูกเสนอสำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบ (ดูหัวข้อ “ข้อควรระวังและผลข้างเคียงในการรักษา”)

สำหรับผลกระทบต่อจอประสาทตา มีการชี้ให้เห็นว่าการกระตุ้น CGRP ภายในร่างกายและตัวรับของมันอาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลง RNFL เฉพาะควอดแรนท์และการเปลี่ยนแปลงการไหลเวียนของหลอดเลือดในผู้ป่วยไมเกรน¹⁾ ในผู้ป่วย IIH มีการชี้ให้เห็นว่า CGRP อาจทำหน้าที่เป็นตัวขับเคลื่อนกลไกของอาการปวดศีรษะ⁶⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การติดตามผลการรักษาด้วยจอประสาทตา OCT/OCT-A

ในการศึกษาย้อนหลังของ Cesareo และคณะ (2025) หลังการให้ยา anti-CGRP antibody เป็นเวลา 6 เดือน พบว่าการไหลเวียนของเลือดในเส้นเลือดฝอยชั้นผิวและเส้นเลือดฝอยรอบหัวประสาทตา (RPC) เพิ่มขึ้น และความหนาของชั้นเส้นใยประสาทจอประสาทตาส่วนขมับด้านบนดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.02) ¹⁾

อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีข้อจำกัด ได้แก่ กลุ่มตัวอย่างขนาดเล็กเพียง 16 คน (32 ตา) ไม่รวมการประเมินระหว่างการเกิดอาการปวดศีรษะ ไม่มีข้อมูลการติดตามระยะยาว และไม่มีการวิเคราะห์แยกตามชนิดของแอนติบอดีที่ใช้ จำเป็นต้องมีการศึกษาในวงกว้างมากขึ้นเพื่อพิจารณาว่า OCT/OCT-A ของจอประสาทตาสามารถเป็นตัวบ่งชี้ทางชีวภาพสำหรับการประเมินประสิทธิภาพของ anti-CGRP antibody และการจัดการไมเกรนได้หรือไม่ ¹⁾

涙液中CGRPを用いた非侵襲的バイオマーカー

片頭痛患者では涙液中のCGRP濃度が上昇し、抗CGRP抗体投与後に低下することが報告されている。涙液採取という非侵襲的手法による片頭痛の生化学的モニタリングとして注目されているが、診断的・治療的応用には更なる研究が必要な段階にある。

IIHにおける抗CGRP抗体の応用

Yiangouら（2020）は、乳頭浮腫は消退したが片頭痛様頭痛が持続するIIH患者7名にerenumabを投与し、全例で著明な頭痛改善を報告した⁶⁾。頭蓋内圧が再上昇して乳頭浮腫が再出現した症例でも、頭痛のコントロールは維持された。

ข้อค้นพบนี้ชี้ให้เห็นว่า CGRP อาจเป็นตัวขับเคลื่อนกลไกของอาการปวดศีรษะที่เกี่ยวข้องกับ IIH แต่ต้องระวังว่าการควบคุมอาการปวดศีรษะไม่สามารถแทนที่การติดตามความดันในกะโหลกศีรษะได้ จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังทางจักษุวิทยาอย่างต่อเนื่องโดยเฉพาะในช่วงที่น้ำหนักตัวเปลี่ยนแปลง⁶⁾

การชี้แจงพยาธิสภาพของภาวะแทรกซ้อนจากการอักเสบ

Ray และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วย 8 รายที่เป็นโรคตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง, Susac syndrome, และโรคข้ออักเสบสะเก็ดเงิน ซึ่งเกิดขึ้นสัมพันธ์อย่างใกล้ชิดกับระยะเวลาการให้ยา anti-CGRP antibody ²⁾

จากผลการปรับภูมิคุ้มกันของ CGRP มีการเสนอสมมติฐานว่าการยับยั้ง CGRP อาจทำให้ปัจจัยเสี่ยงต่อภูมิต้านตนเองที่มีอยู่เดิมปรากฏชัดขึ้น จำเป็นต้องมีการวิจัยทางภูมิคุ้มกันเพื่อระบุว่าผู้ป่วยกลุ่มใดมีความเสี่ยงสูง²⁾

ความปลอดภัยในผู้ป่วยโรคร่วมทางหลอดเลือด

Khan และคณะ (2025) รายงานผู้ป่วยโรค Behçet ที่ควบคุมได้ดีซึ่งมีอาการตามองเห็นลดลงแบบไม่เจ็บปวดทั้งสองข้าง 11 วันหลังฉีด erenumab ครั้งที่สอง และยังคงมีความบกพร่องทางการมองเห็นถาวรแม้ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์⁵⁾

มีสมมติฐานว่า CGRP อาจทำหน้าที่เป็นกลไกชดเชยทางสรีรวิทยาต่อการหดตัวของหลอดเลือด และการยับยั้งตัวรับ CGRP อาจขัดขวางการขยายตัวของหลอดเลือดแบบชดเชยต่อภาวะขาดเลือดจากหลอดเลือดอักเสบขนาดเล็กที่เกี่ยวข้องกับ BD⁵⁾ จำเป็นต้องมีการศึกษาเพื่อชี้แจงขอบเขตของข้อห้ามและข้อควรระวังในผู้ป่วยโรคร่วมหลอดเลือดอักเสบ/โรคหลอดเลือดขาดเลือด

8. เอกสารอ้างอิง

Cesareo M, Martucci A, Bovenzi R, et al. Evaluating the impact of anti-CGRP monoclonal antibodies on retinal features in migraine patients: a retrospective optical coherence tomography study. Ther Adv Neurol Disord. 2025;18:17562864251347277.
Ray JC, Allen P, Bacsi A, et al. Inflammatory complications of CGRP monoclonal antibodies: a case series. J Headache Pain. 2021;22(1):121.
Mollan SP, Virdee JS, Bilton EJ, et al. Headache for ophthalmologists: current advances in headache understanding and management. Eye (Lond). 2021;35(5):1350-1368.
Charles AC, Digre KB, Goadsby PJ, et al. Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine. Headache. 2024;64(4):333-341.
Khan FA, Malik A, Nelson E, et al. Permanent visual impairment following a Behçet’s disease flare while on calcitonin gene-related peptide receptor antagonist therapy: a case report. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):518.
Yiangou A, Mitchell JL, Vijay V, et al. Calcitonin gene related peptide monoclonal antibody treats headache in patients with active idiopathic intracranial hypertension. J Headache Pain. 2020;21(1):116.
Digre KB. What’s New in the Treatment of Migraine? J Neuroophthalmol. 2019;39(3):352-359.
Frerichs LM, Friedman DI. Galcanezumab for the prevention of migraine. Pain Manag. 2021;11(2):101-112.
Friedman DI, Cohen JM. Fremanezumab: a disease-specific option for the preventive treatment of migraine. Emerg Top Life Sci. 2020;4(2):179-190.