신경안과학과 뇌 아밀로이드 혈관병증

한눈에 보는 포인트

뇌 아밀로이드 혈관병증(CAA)은 뇌혈관벽에 베타-아밀로이드가 침착되어 뇌엽 출혈이나 미세출혈을 유발하는 노화 관련 질환입니다.
가장 흔한 안과적 임상 양상은 후두엽 병변에 의한 반맹이며, 양측성인 경우 피질 시각 장애로 이어집니다.
건강한 고령자의 30~50%에서 발견되며, 고혈압 다음으로 뇌내출혈의 두 번째 원인입니다.
알츠하이머병과의 동반율이 높고(80~90%), 인지 기능 저하를 동반하는 경우가 많습니다.
확진에는 생검이 필요하지만, 보스턴 기준 v2.0을 통해 MRI 소견으로 임상 진단이 가능합니다.
근치적 치료는 없으며, 혈압 관리가 가장 중요합니다. CAA 관련 염증에는 스테로이드가 효과적인 경우가 있습니다.
최근에는 의인성 CAA나 항아밀로이드 항체 치료에 따른 ARIA 등 새로운 임상 과제가 주목받고 있습니다.

1. 신경안과학과 뇌 아밀로이드 혈관병증이란

뇌 아밀로이드 혈관병증(cerebral amyloid angiopathy; CAA)은 혈관벽의 외막 및 중막에 베타 아밀로이드(Aβ) 침착이 축적되어 뇌 및 연수막의 중소 혈관이 침범되는 질환입니다. 산발성 CAA는 연령 의존적이며, 60~~65세 미만에서는 드뭅니다. 건강한 노인의 약 30~~50%에서 발견되며³⁾, 고혈압 다음으로 뇌내출혈의 두 번째 원인으로 꼽힙니다³⁾.

알츠하이머병(AD)과의 연관성이 강하며, AD 환자의 80~90%에서 CAA가 동반됩니다³⁾. 그러나 CAA는 AD 없이 단독으로 발생하기도 합니다.

유전성 CAA와 의인성 CAA

유전성 CAA(h-CAA)는 산발성 CAA보다 드물며, 대개 상염색체 우성 유전을 보입니다. Aβ형과 non-Aβ형으로 크게 나뉩니다²⁾.

Aβ형(APP 유전자 변이, 21번 염색체): Dutch형(50대 발병, 치매 우세), Flemish형(45세~), Italian형(50대, 뇌엽출혈+피질석회화), Iowa형(50~60대) 등이 알려져 있습니다.
non-Aβ형: Icelandic형(시스타틴 C, 20번 염색체, 20~30대 젊은 발병), 가족성 영국형 치매(ABri), 가족성 덴마크형 치매(ADan)

의인성 CAA(iatrogenic CAA; iCAA)는 사체 경막 이식(Lyodura 등)이나 뇌·척수에 대한 기구 조작을 계기로 발병하는 비교적 새로운 개념입니다. 잠복기는 30~40년이며, 50예 이상의 보고가 있습니다⁴⁾. 기존에는 젊은 발병(55세 미만)이 주로 생각되었으나, 65세 이상의 고령자에서도 발병할 수 있음이 5예의 보고(평균 발병 73.6세, 평균 잠복기 33.8년)에서 나타났습니다⁴⁾.

CAA는 베타 아밀로이드 침착 패턴과 염증 유무에 따라 전형적 CAA, 염증성 CAA(I-CAA), Aβ 관련 혈관염(ABRA), 중추신경계 원발성 혈관염(PACNS)의 4가지 범주로 분류됩니다.

Q 뇌 아밀로이드 혈관병증은 알츠하이머병과 관련이 있나요?

AD 환자의 80~90%에서 CAA가 동반되며, 양자는 밀접하게 관련됩니다. 다만 CAA는 AD를 동반하지 않고 단독으로 발병하기도 합니다. 자세한 내용은 「병태생리학·상세한 발병 기전」 항을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

CAA는 일반적으로 무증상이지만, 임상 증상이 나타나는 경우 출혈의 위치와 크기에 따라 달라집니다.

시력 장애·시야 결손: 후두엽 또는 시방선의 장애로 인한 반맹이나 피질 시각 장애로 나타납니다. 가장 흔한 안과적 증상입니다.
인지 기능 저하: 진행성 기억 장애 및 실행 기능 장애. 알츠하이머병 동반 시 더욱 두드러짐
두통: 뇌엽 출혈이나 지주막하 출혈에 동반되어 급성으로 발생
간질 발작: 출혈성 병변이나 피질 장애에 동반되어 나타남
국소 신경 결손 증상: 출혈 부위에 따른 편마비, 실어증, 감각 장애 등
일과성 국소 신경 증상(TFNE/아밀로이드 발작): 감각 장애(저림, 찌릿찌릿함)나 시각 장애(빛이 깜박임, 글자가 춤춤 등)가 일시적으로 나타남⁴⁾⁸⁾

임상 소견(의사가 진찰 시 확인하는 소견)

CAA에서 가장 흔한 안과적 임상 양상은 후두엽 병변이며, 동측 반맹 또는 양측성인 경우 피질 시각 장애가 유발됩니다. 후두엽 장애에서는 동측 반맹 외에 다른 신경 증상이 없을 수도 있습니다.

동측 반맹: 후두엽 또는 시방선의 출혈성·허혈성 병변으로 인해 반대쪽 시야 결손이 발생합니다. 책임 부위는 후두엽이 많습니다.
피질 시각 장애: 양측 후두엽 병변으로 인해 양측성 시력 상실이 발생합니다. ‘보이지 않는 것을 부정하는’ Anton 증후군을 나타낼 수 있습니다.
시각 실인증: 시각 연합 피질의 손상으로 발생합니다. 방추형 얼굴 영역의 병변에서는 안면 실인증이 보고된 바 있습니다.
망막 소견: 광간섭단층촬영(OCT)에서 망막신경섬유층(RNFL)의 얇아짐이 감지되며, 이는 질환의 조기 지표가 될 수 있습니다. 염증성 망막 혈관염과의 연관성도 지적되고 있습니다.
드문 소견: 시신경 유두 부종, 망막 출혈, 유두 주위 출혈. 산발성 CAA의 한 예에서는 망막 허혈로 인한 신생혈관 녹내장으로 시력 상실에 이른 보고가 있습니다.

Q 뇌 아밀로이드 혈관병증에서 시력이 저하될 수 있습니까?

후두엽이나 시방선의 출혈·허혈로 인해 반맹이나 피질 시각 장애가 발생하여 시력·시야 장애를 초래합니다. 이것이 CAA에서 가장 흔한 안과적 소견입니다. 자세한 내용은 「진단 및 검사 방법」 항목을 참조하십시오.

3. 원인 및 위험 요인

CAA의 근본 원인은 아밀로이드 전구체 단백질(APP)에서 생성되는 Aβ의 비정상적인 생성과 분해 장애로, Aβ가 혈관벽에 축적되어 정상 구조를 손상시키는 것입니다.

주요 위험 요인은 다음과 같습니다.

노화: 가장 큰 위험 인자. 발병률은 고령층에서 현저히 증가합니다.
유전적 요인: ApoE-ε4는 CAA 발병 위험을 높이고, ApoE-ε2는 섬유소 괴사·혈관 파열을 촉진하여 출혈성 합병증 위험을 증가시킵니다³⁾. ABRA 증례에서는 ApoE-4/4 유전자형이 우세합니다³⁾.
고혈압: 혈압 조절 불량은 CAA 관련 출혈 빈도를 증가시킵니다.
알츠하이머병: AD 병리와의 동반율이 높습니다(80~90%)³⁾.
의인성 노출: 사체 경막 이식(Lyodura 등), 뇌·척수 기구 조작이 Aβ의 프리온 유사 전파를 유발할 수 있습니다⁴⁾⁸⁾.

Q 유전성 뇌 아밀로이드 혈관병증이 있나요?

Dutch형, Flemish형, Icelandic형 등 여러 유전성 CAA(h-CAA)가 알려져 있습니다. APP 유전자나 시스타틴 C 유전자의 돌연변이가 원인이며, 산발성 CAA보다 젊은 나이에 발병하는 경향이 있습니다. 자세한 내용은 「신경안과학과 뇌 아밀로이드 혈관병증이란」 항목을 참조하십시오.

4. 진단과 검사 방법

확정 진단

CAA의 확정 진단에는 뇌 생검이 필요합니다. 병리학적으로는 콩고 레드 염색에서 양성이며, 편광 하에서 아밀로이드 특유의 ‘사과 녹색(apple-green)’ 복굴절을 나타냅니다³⁾. 그러나 대부분의 증례는 생전에 병리학적 확인 없이 임상 진단됩니다.

보스턴 기준 v2.0 (MRI를 통한 임상 진단)

2022년에 개정된 보스턴 기준 v2.0은 새로운 MRI 마커를 도입하여 CAA의 임상 진단 정확도를 향상시켰습니다¹⁾.

분류	기준
확진례	부검에서 중증 CAA 혈관 병변 확인
거의 확진례 (병리학적 확인)	출혈 + 어느 정도의 CAA 소견
거의 확진례 (MRI/CT)	50세 이상, 엄격한 뇌엽 출혈성 병변 ≥2개, 또는 ≥1개 + 백질 병변 ≥1개
의심례 (MRI/CT)	55세 이상, 단발성 뇌엽 출혈

Schroeder 등(2023)의 보고에 따르면, 보스턴 기준 v2.0의 거의 확실한 예에 대한 민감도는 74.5%(95% CI 65.4~~82.4), 특이도는 95.0%(95% CI 83.1~~99.4)였으며, AUC 0.798로 이전 기준보다 유의하게 우수했습니다(p=0.0005)¹⁾.

Edinburgh CT 기준

MRI 시행이 어려운 환경에서는 CT를 이용한 Edinburgh 기준이 보조적으로 사용됩니다¹⁾. 뇌엽 출혈에서 손가락 모양 돌기(finger-like projections)와 지주막하 출혈의 유무에 따라 CAA 확률을 계층화합니다. 고위험(둘 다 있음)의 특이도는 87.1%이지만 민감도는 58.5%에 불과합니다.

영상 검사

MRI(GRE/SWI) : 미세혈관병증으로 인한 혈관 외 유출을 저신호 영역으로 나타냅니다. CAA 평가에 가장 유용한 영상 검사입니다.
피질 표층 헤모시데린 침착증 : CAA에 특이적인 소견으로 알려져 있습니다.
반구 대뇌 중심구 확대 혈관주위 공간(CSO-EPVS) : iCAA 전례에서 관찰된 소견입니다⁴⁾.
OCT : 망막 신경섬유층 얇아짐이 조기 지표가 될 가능성이 있습니다.

바이오마커

보체 C3: CAA군 0.43 u/mL vs 비CAA군 0.35 u/mL (p=0.040), AUCROC 0.68¹⁾
뇌척수액 바이오마커: iCAA에서 Aβ42 감소, tau·pTau-181·NfL 상승이 보고됨⁵⁾⁸⁾

감별 진단

뇌내출혈을 일으키는 다른 원인과의 감별이 필요하다.

출혈성 종양, 뇌동정맥기형(AVM), 외상
출혈성 뇌졸중, 고혈압성 출혈성 미세혈관병증
뇌낭미충증(neurocysticercosis)

5. 표준적 치료법

CAA에 대한 근치적 치료는 현재 확립되어 있지 않습니다³⁾. 치료는 합병증 관리와 재발 예방이 주를 이룹니다.

혈압 관리

혈압 조절은 CAA 관련 출혈 예방에 가장 중요합니다. 목표 혈압은 130/80 mmHg 미만입니다⁷⁾.

항혈전 요법의 딜레마

CAA 환자에서는 항혈소판제와 항응고제 모두 재출혈 위험을 높일 수 있으며, 심방세동(AF)이 동반된 경우 뇌졸중 예방과 출혈 위험의 균형이 치료상 큰 딜레마가 됩니다⁷⁾.

Stollberger 등(2023)은 AF+CAA+ICH를 가진 83세 남성에게 항혈소판제, 항응고제, 좌심방이 폐쇄술 모두 시행하지 않고 혈압 관리만으로 27개월간 출혈 및 허혈 사건 없이 경과를 보고했습니다. Rochester 연구에서도 AF+CAA+ICH 환자 35명 중 항혈전제를 사용하지 않은 25명에서 2.7년 추적 기간 동안 허혈성 뇌졸중은 단 1건에 불과했습니다⁷⁾.

좌심방이 폐쇄술(LAAC)은 AF 동반 환자에서 대안으로 고려되지만, 수술 후 항혈소판제가 필요하고, 좌심방 기능 장애로 인한 심부전 위험이 있으며, 근거가 제한적이라는 점에 유의해야 합니다⁷⁾.

스타틴 요법의 역할에 대해서도 논의가 있습니다. 이론적으로 CAA 재출혈 위험을 증가시킬 가능성이 지적되고 있습니다.

외과적 치료

유의미한 점유 효과(mass effect)가 없는 경우, 뇌내출혈의 외과적 제거로 생존율 개선은 인정되지 않습니다.

CAA 관련 염증의 치료

CAA-ri/ABRA에서는 스테로이드가 효과적인 경우가 있습니다²⁾³⁾⁵⁾.

급성기: 메틸프레드니솔론 정맥주사 1g/일×5일²⁾⁵⁾
유지 요법: 프레드니솔론 경구 60mg/일부터 5mg/주씩 점감⁵⁾
일부 증례에서는 스테로이드에 대한 반응이 불충분하거나 재발이 보고되었습니다³⁾

기타

인지 기능의 추적 관찰과 재활이 장기 관리에서 중요합니다³⁾. 간질 발작에 대해서는 항간질제를 사용합니다.

Q 뇌 아밀로이드 혈관병증에 효과적인 약물 치료가 있습니까?

근치약은 없습니다. 혈압 관리가 가장 중요하며, 출혈 위험 감소에 기여합니다. CAA 관련 염증(CAA-ri/ABRA)에는 스테로이드가 효과적인 경우가 있습니다. 현재 항Aβ 항체 약물 연구가 진행 중이지만, ARIA 등의 부작용 모니터링이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

CAA의 병태는 APP 유래 Aβ의 비정상적인 생성과 배출 장애에 기인합니다. Aβ가 뇌의 중소 혈관벽에 축적되면 정상적인 혈관 구조가 손상되어 다음과 같은 병태가 발생합니다.

출혈성 합병증

혈관벽에 Aβ가 침착되면 섬유소양 괴사(fibrinoid necrosis)가 유발되어 동맥벽이 약화되고 파열됩니다³⁾. 이것이 뇌엽 출혈의 주요 기전입니다. 방추형 동맥 확장과 아밀로이드로 인한 동맥벽 파괴가 뇌엽 출혈을 일으킵니다.

허혈성 합병증

Aβ 침착으로 인한 동맥 내강의 진행성 폐쇄와 미세혈관 폐쇄는 피질 미세경색, 백질 허혈, 백질뇌증의 원인이 됩니다²⁾³⁾.

CAA 관련 염증의 기전

CAA-ri/ABRA의 기전은 완전히 밝혀지지 않았지만, 혈관벽에 침착된 Aβ에 대한 자가면역 반응이 관여하는 것으로 생각됩니다³⁾⁵⁾. 뇌척수액에서 항Aβ 자가항체가 검출된 보고가 있습니다³⁾. ABRA에서는 혈관벽의 아밀로이드를 탐식하는 다핵 거대세포를 동반한 육아종성 염증이 특징적입니다³⁾.

의인성 CAA의 프리온 유사 전파

iCAA에서는 의료 시술로 전파된 Aβ가 ‘종자(seed)‘로 작용하여 프리온 유사 연쇄적 축적을 일으킨다는 가설이 있습니다⁴⁾⁸⁾. 잠복기는 약 30~40년이며, Lyodura를 통한 전파가 가장 많이 보고되었습니다. iCAA 환자의 27.4%에서 영상 소견상 염증 소견이 관찰되어, 염증이 iCAA에서도 발생할 수 있음이 밝혀졌습니다⁵⁾.

항Aβ 항체에 의한 ARIA의 기전

항Aβ 단일클론항체(레카네맙 등)에 의한 Aβ 제거 시, 혈관벽의 완전성이 더욱 손상되어 혈관성 부종(ARIA-E)이나 미세출혈(ARIA-H)이 발생합니다⁶⁾. 면역 매개 염증 반응도 관여하는 것으로 생각됩니다.

망막에 미치는 영향

망막은 발생학적으로 뇌의 일부이며, 혈액-망막 장벽은 혈액-뇌 장벽과 유사한 구조를 가지고 있습니다. Aβ의 혈관벽 침착은 망막으로의 혈류 공급에 영향을 미치며, OCT에서 검출되는 RNFL 얇아짐이 보고되었습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

진단 기준의 진화

Schroeder 등(2023)은 보스턴 기준 v2.0이 CSO 확장 혈관주위 공간이나 multispot 백질 고신호와 같은 새로운 MRI 표지자를 통합함으로써 이전 기준보다 더 높은 민감도로 진단을 가능하게 했다고 보고했습니다¹⁾.

보체 C3가 CAA의 바이오마커 후보로 떠오르고 있지만(AUCROC 0.68), 치매 환자를 포함한 대규모 코호트에서의 검증이 향후 필요합니다¹⁾.

의인성 CAA 인식 확대

Panteleinenko 등(2024)은 65세 이상 고령자 5례의 의인성 CAA를 보고하여, iCAA가 기존에 생각되었던 것보다 더 넓은 연령층에서 발병할 수 있음을 보여주었습니다. 모든 환자에게 신경외과 수술력이 있었고, 잠복기는 30~39년이었습니다⁴⁾.

모든 CAA 환자에 대해 연령에 관계없이 과거 의료 처치력(특히 사체 경막 사용 가능성)을 확인하는 것의 중요성이 강조되고 있습니다⁴⁾.

iCAA에서 CAA-ri의 치료 가능성

Panteleinenko 등(2025)은 iCAA에 CAA-ri(CAA 관련 염증)가 합병된 첫 번째 상세한 임상 보고를 했습니다. 49세 여성에게 스테로이드 치료(메틸프레드니솔론 1g/일×5일→프레드니솔론 60mg 점감)를 시행하여 2개월 만에 혈관성 부종과 연수막 조영증강이 소실되었습니다⁵⁾.

이 보고서는 산발성 CAA뿐만 아니라 의인성 및 유전성을 포함한 광범위한 CAA 아형에서 스테로이드 치료가 고려될 수 있음을 시사한다.

항Aβ 항체 치료와 ARIA

Wang 등(2025)은 레카네맙 치료 중 ARIA-E(부종)와 ARIA-H(미세출혈)가 발생한 2예를 보고했다. 기존 CAA나 ApoE ε4 보유자는 주요 위험 인자이며, 치료 전 미세출혈이 4개를 초과하는 경우 레카네맙의 적응 외로 간주된다⁶⁾.

CSF 바이오마커의 임상 응용

Cepin 등(2025)은 42세 iCAA 증례에서 뇌척수액 Aβ42 감소(353 ng/L), tau 상승(1,534 ng/L), NfL 현저한 상승(21,360 ng/L)을 보고했으며, 혈관 조영술에서 이상이 검출되지 않는 경우 CSF 바이오마커의 진단적 가치를 보여주었다⁸⁾.

OCT를 통한 조기 선별검사

망막은 Aβ 침착의 영향을 받기 쉬우며, OCT를 통한 RNFL 얇아짐이 CAA의 조기 지표로 연구되고 있다. 비침습적이고 반복 시행 가능한 점이 장점이나, CAA에 대한 진단 특이성 확립에는 추가 연구가 필요하다.

8. 참고문헌

Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.