가역성 후백질뇌증 증후군

한눈에 보는 포인트

가역성 후부 백질뇌증후군(PRES)은 뇌혈류 자동조절 기능과 혈관 내피 기능 부전으로 인한 뇌부종 증후군입니다.
주요 유발 요인으로는 고혈압, 자간증/전자간증, 면역억제제(사이클로스포린, 타크로리무스), 자가면역 질환이 있습니다.
시각 장애(시야 흐림, 피질 실명, 안톤 증후군)는 종종 초기 증상이며, 안과 의사가 처음 진단에 관여할 수 있습니다.
MRI T2 강조/FLAIR 영상에서 후두엽과 두정엽에 혈관성 부종이 확인되는 것이 진단의 핵심입니다.
75~~90%의 증례에서 신경학적 소견은 가역적이지만, 10~~20%에서는 영구적 후유증이 남고, 사망은 3~6%에서 발생합니다.
치료의 근본은 유발 요인 제거이며, 혈압 관리, 경련 조절, 원인 약물 중단이 세 가지 기둥입니다.

1. 가역성 후부 백질뇌증후군이란?

가역성 후부 백질뇌증후군(PRES)은 뇌혈류 자동조절 기능 및 혈관 내피 기능 부전으로 인한 신경독성 증후군입니다. 신경영상 검사로 확인되는 후부 뇌부종을 배경으로 두통, 경련, 의식 장애, 시각 장애 등의 신경 증상을 나타냅니다.

명칭에 ‘가역성’, ‘후부’, ‘백질’이 포함되어 있지만, 반드시 이러한 특징에 국한되지는 않습니다. 전두엽, 측두엽, 뇌간, 소뇌에도 병변이 미칠 수 있으며, 회복되지 않는 증례도 존재합니다. ‘RPLS(Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome)‘라고도 불립니다.

1996년 Hinchey 등이 가역성 후부 백질뇌증후군의 개념을 처음 제안했습니다. ²⁾⁸⁾

역학

젊은 성인에 많고 여성 우세(임신 관련 제외해도 동일) ³⁾
예후: 75~~90%에서 가역적, 10~~20%에서 영구적 신경학적 후유증, 사망 3~6%(두개내출혈·뇌부종으로 인함) ³⁾

안과적 중요성

시력 저하, 시야 흐림, 암점, 환시, 피질맹 등의 시각 장애로 발병하는 경우가 많습니다. 안과 의사가 진료의 출발점이 될 수 있는 질환입니다.

Q 가역성 후백질뇌증후군은 이름 그대로 '반드시 가역적으로' 회복됩니까?

75~~90%의 증례에서 신경학적 소견은 가역적이지만, 10~~20%에서는 영구적 신경학적 후유증이 남습니다. 사망은 3~6%에서 발생하며, 주된 원인은 두개내출혈과 뇌부종입니다. ³⁾ ‘가역성’이라는 명칭이 모든 증례에 해당하는 것은 아니라는 점에 주의가 필요합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

증상은 수시간~수일 내에 급속히 진행됩니다.

두통: 비특이적이나 빈도가 높음
시각 증상: 광각 없음(NLP) 수준의 중증 시력 저하부터 피질맹까지 다양합니다. 동명반맹, 시각 무시, 전조, 환시, 안톤 증후군(맹시 부인)도 발생합니다.
경련 발작: 초발 증상인 경우가 많음 ⁴⁾
의식 장애: 경미한 기면부터 혼수까지
기타: 실어증, 안면 마비, 운동 실조

임상 소견(의사가 진찰로 확인하는 소견)

활력 징후 및 전신 소견

혈압: 약 75~~80%에서 중등도~~중증 고혈압이 관찰됩니다³⁾⁴⁾. 그러나 약 1/3의 환자는 혈압이 정상이며, 고혈압의 존재는 가역성 후백질뇌증후군의 필수 조건이 아닙니다³⁾.
고혈압 위기: 다른 신경 증상보다 24시간 이상 먼저 나타날 수 있습니다.

안과적 소견

안저 검사: 일반적으로 정상이나, 망막 출혈이나 삼출물을 동반한 유두부종이 관찰될 수 있습니다.
시야 검사: Goldmann 시야계를 이용한 정식 시야 검사를 강력히 권장합니다.

신경영상 소견 (MRI)

아래에 각 MRI 기법의 전형적인 소견을 제시합니다.

기법	전형적 소견
T2/FLAIR	두정엽 및 후두엽의 피질~피질하 백질에 고신호 강도
DWI	저신호~등신호 (혈관성 부종 반영)
ADC 지도	고신호 (세포독성 부종과의 감별에 유용)
조영증강 MRI	뇌회 모양 조영증강 (BBB 파괴 반영)

비전형적인 경우에는 전두엽, 측두엽, 소뇌, 뇌간, 기저핵 및 척수에도 병변이 미칠 수 있습니다. ¹⁾

Q 가역성 후백질뇌증후군에서 혈압이 정상일 수도 있나요?

약 1/3의 환자에서 혈압이 정상 범위에 있습니다. 내피세포 기능 장애가 직접적인 발병 기전인 경우, 고혈압이 없어도 가역성 후백질뇌증후군이 발생할 수 있습니다. ³⁾ 특히 COVID-19 관련 가역성 후백질뇌증후군에서는 보고된 증례의 28.6%만이 고혈압을 가지고 있었습니다. ²⁾

3. 원인 및 위험 요인

주요 유발 요인

자간증/전자간증: 가장 흔한 임신 관련 유발 요인
이식 후 면역억제제: 동종 골수 이식 또는 고형 장기 이식 후 사이클로스포린 및 타크로리무스 사용. 사이클로스포린 A에 의한 가역성 후백질뇌증후군 발생률은 0.5~35%로 보고됩니다. ⁸⁾
자가면역 질환: SLE, 경피증, 다발혈관염성 육아종증, 결절성 다발동맥염. SLE 환자에서 가역성 후백질뇌증후군 유병률은 0.43~1.4%입니다. ⁶⁾
전신 염증 반응 증후군(SIRS) 및 다발성 장기 기능 부전 증후군

약물 관련

항암 화학요법제: 고용량 시타라빈, 시스플라틴, 젬시타빈, 베바시주맙, 키나제 억제제 등. 시스플라틴 등의 항암제는 피질 실명을 나타내는 PRES의 유발 요인으로 알려져 있습니다.
면역억제제: 마이코페놀레이트 모페틸 ⁷⁾
항생제: 메트로니다졸과 플루오로퀴놀론계가 각각 33.3%로 가장 빈번합니다. ⁴⁾
WHO 약물유해반응 데이터베이스에서 152개 약물이 PRES와 유의하게 연관되어 있으며, 항종양제, 면역조절제, 항균제가 주를 이룹니다 ⁴⁾

기타 위험 인자

저마그네슘혈증, 요독증, 패혈증, 고칼슘혈증, 길랭-바레 증후군에 대한 IVIg, 종양용해증후군

COVID-19 관련

SARS-CoV-2 감염이 PRES의 직접적인 원인이 될 수 있습니다. COVID-19 관련 PRES 증례의 28.6%만이 고혈압을 동반하여, 바이러스에 의한 직접적인 내피 손상이 주된 원인으로 시사됩니다. ²⁾

Q 어떤 약물이 PRES를 유발할 수 있습니까?

WHO 약물유해반응 데이터베이스에서 152개 약물이 PRES와 유의하게 연관되어 있습니다. ⁴⁾ 주요 범주는 항종양제, 면역조절제, 항균제입니다. 특히 면역억제제(시클로스포린, 타크로리무스), 화학요법제(시스플라틴, 베바시주맙), 항균제(메트로니다졸, 플루오로퀴놀론계)가 대표적인 유발 약물로 알려져 있습니다.

4. 진단과 검사 방법

진단의 기본 방침

소인이 되는 인자의 존재에 주목한 임상적 의심에 더해, 뇌부종의 신경영상학적 증거가 갖추어지면 진단이 성립됩니다. 후두엽·두정엽 장애를 의심하게 하는 증상(시력 장애, 경련, 의식 장애)과 유인의 조합으로 적극적으로 PRES를 의심합니다. 대뇌의 MRI 또는 CT로 진단하고, 시야 소견 및 합병 신경 증상과 신경영상을 대조하는 것이 유용합니다.

영상 진단

MRI (일차 선택): T2 강조/FLAIR, DWI, ADC 지도, 조영 검사 (위의 “임상 소견”의 MRI 소견 참조)
CT: MRI보다 민감도는 낮지만 뇌부종 및 출혈의 응급 평가에 유용
고급 검사: 카테터 혈관조영술, 3D TOF-MRA, Tc99m SPECT, rCBV (특수 증례에 한함)

신체 검사 및 임상 검사

활력 징후 (특히 혈압) 및 완전한 신경학적 검사
완전한 안과 검사 (시각 증상의 다른 원인 평가)
Goldmann 시야계를 이용한 공식 시야 검사 (강력 권장)
혈액 검사: 중독성/대사성 뇌병증 및 동반 질환 (패혈증, 저나트륨혈증, 신부전) 평가
요추 천자: 필수는 아니지만 수막염, 뇌염 또는 악성 종양이 의심되는 경우 고려

감별 진단

가역성 뇌혈관 수축 증후군 (RCVS): 일부 임상 소견을 공유하며 때로 PRES와 동반됨³⁾
뇌경색 및 뇌정맥동 혈전증: ADC 지도가 세포독성 부종과의 감별에 유용
뇌염 및 뇌농양: 감염 증상 및 뇌척수액 소견으로 감별
악성 종양의 뇌 전이 및 중추신경계 원발 림프종

5. 표준 치료법

치료의 기본은 다학제 협력(안과의사, 신경내과의사, 내과의사, 산부인과의사, 종양내과의사)을 통한 신속한 중재입니다.

유발 요인 제거

최우선 사항: 원인 약물의 신속한 중단 또는 유발 질환의 치료.

약물 유발성 경우: 항균제 관련 PRES에서는 약물 중단 후 90%가 완전 또는 거의 완전히 회복됩니다. ⁴⁾

혈압 관리

정맥 투여 약물: 많은 환자가 정맥 투여를 통한 혈압 조절이 필요합니다.

목표: 발병 후 처음 몇 시간 내에 혈압을 20~30% 낮추는 것이 권장됩니다. ⁵⁾

경련 관리

항경련제: 빈번한 경련은 뇌부종을 악화시키므로 예방과 치료가 중요합니다.

사용 약물 예: 발프로산나트륨, 레베티라세탐, 라코사미드 등. ¹⁾²⁾³⁾⁸⁾

추가 치료

뇌부종 관리: 만니톨 등을 사용한 두개내압 강하. ³⁾⁶⁾
면역억제제 전환: 사이클로스포린 A → 벨라타셉트 등⁸⁾, 마이코페놀레이트 모페틸 → 사이클로포스파미드 등⁷⁾
안과 추적 관찰: 시각 증상 소실을 확인하기 위해 경과 관찰을 지속합니다.

Q PRES 진단을 받으면 어떤 치료를 받게 되나요?

유발 요인 제거가 최우선입니다. 원인 약물 중단, 신속한 혈압 조절(처음 몇 시간 내 20~30% 감소), 항경련제를 통한 경련 조절이 치료의 세 가지 기둥입니다. ⁵⁾ 뇌부종이 심한 경우 만니톨을 사용하여 두개내압을 낮추기도 합니다. 시각 증상은 적절한 치료로 대부분 회복되지만, 시각 증상 경과 관찰을 위해 안과 추적 관찰을 지속해야 합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

핵심 기전은 뇌혈류 자동 조절 및 혈관 내피 기능 장애로 인한 혈액뇌장벽(BBB) 파괴입니다. 이로 인해 혈관성 뇌부종이 발생합니다.

과관류 이론

기전: 고혈압 → 뇌혈류 자동 조절 실패 → 모세혈관 손상 → 과관류 → 혈관성 부종

특징: 후방 순환계는 교감신경 분포가 상대적으로 적어 과관류의 영향을 받기 쉽습니다. ³⁾⁴⁾

내피 기능 장애 이론

기전: 자간전증, 항암 치료 등이 내피에 직접 독성 → 모세혈관 누출 및 BBB 파괴 → 혈관 수축 → 저관류 → 혈관성 부종

특징: 고혈압을 동반하지 않은 증례(SLE, 항암 치료 등) 설명에 유용합니다.

허혈 이론

기전: 뇌허혈 → 자동조절 기능 이상 → 반응성 국소 혈관수축 → 국소 저관류 → 세포독성 부종 및 뇌경색

특징: DWI에서 확산 저하를 보이는 세포독성 부종을 동반한 증례 설명에 유용합니다.

후방 순환의 취약성

후두엽과 두정엽이 호발 부위인 이유는 후방 순환이 상대적으로 교감신경 지배가 부족하여 자동조절 능력의 한계에 도달하기 쉽기 때문입니다. ³⁾⁴⁾

COVID-19에서의 기전

SARS-CoV-2는 ACE2 수용체에 결합하여 ACE2 발현을 감소시키고 ACE/AngII/AT1 축의 과도한 활성화를 유발합니다. 이로 인해 혈관 투과성 증가, 염증, 산화 스트레스가 발생하여 내피 기능 장애를 초래합니다. ²⁾ 또한 사이토카인 폭풍(IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF)이 트롬복산 A2와 같은 혈관수축 물질을 대량 방출하여 PRES 발병을 유발합니다. ³⁾

면역 매개 기전

활성화된 T 세포와 사이토카인(히스타민, 자유 라디칼, 일산화질소)의 방출, 그리고 엔도텔린-1 및 트롬복산 A2와 같은 혈관수축 물질의 방출도 뇌부종 형성에 기여합니다. ⁶⁾

NMOSD 동반 증례의 기전

AQP-4 IgG가 뇌혈관 주변의 별아교세포 족돌기를 공격하여 혈액뇌장벽 구성 요소 손상을 일으키고, 이로 인해 혈관성 부종이 PRES로 나타날 가능성이 제시되었습니다. ¹⁾

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

COVID-19 관련 가역성 후백질뇌증 증후군

Wang 등(2024)은 고전적 위험 인자(고혈압, 신부전, 면역억제제)가 전혀 없는 18세 여성이 SARS-CoV-2 감염만으로 가역성 후백질뇌증후군(PRES)을 발병한 증례를 보고했습니다. ²⁾ 발병 11일 후 MRI 이상이 완전히 소실되었고, 6개월 추적에서도 정상이 유지되었습니다. COVID-19 관련 PRES 증례의 28.6%만이 고혈압을 가지고 있어, 바이러스에 의한 직접적인 내피 손상이 주된 원인으로 시사됩니다.

출혈성 가역성 후백질뇌증후군

Motolesè 등(2021)은 COVID-19와 관련된 출혈성 PRES 5예를 검토했습니다. ³⁾ 응고 장애, 내피 기능 장애 및 항혈전 요법이 출혈 전환의 위험을 증가시키는 요인으로 확인되었습니다. 항응고 요법의 신속한 중단 및 길항이 예후 개선의 핵심입니다.

NMOSD와 PRES의 병발

Yang 등(2022)은 시신경척수염 스펙트럼 장애(NMOSD)와 병발한 PRES 14예를 검토했습니다. ¹⁾ AQP-4 IgG의 관여가 시사되었으며, PRES가 NMOSD의 특수한 표현형일 가능성이 제기되었습니다. 치료 방침은 통일되어 있지 않으며, 면역 요법의 강화 또는 약화를 증례별로 판단할 필요가 있습니다.

항균제 관련 가역성 후백질뇌증후군

Barba 등(2024)의 12예 체계적 검토에서는 메트로니다졸과 플루오로퀴놀론계가 각각 33.3%로 가장 많았습니다. ⁴⁾ 약물 중단 후 90%가 완전 또는 거의 완전히 회복되었습니다. 혈청 신경필라멘트 경쇄(NfL)가 PRES의 신경 손상 바이오마커로 유망시되고 있습니다.

소아 SLE와 PRES

Luo 등(2025)의 소아 SLE 16예 검토에서는 루푸스 신염, 높은 질병 활성도, 고혈압이 주요 유발 요인으로 확인되었습니다. ⁶⁾ 텔리타시셉트 등의 새로운 치료제로 SLE 활성도를 조절하여 PRES의 개선을 얻은 증례가 보고되었습니다.

8. 참고문헌

Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.