Hội chứng bệnh não chất trắng sau có hồi phục

Những điểm chính trong nháy mắt

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES) là hội chứng phù não do rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu não và rối loạn chức năng nội mô mạch máu.
Tăng huyết áp, sản giật/tiền sản giật, thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporine, tacrolimus) và bệnh tự miễn là những yếu tố khởi phát chính.
Rối loạn thị giác (nhìn mờ, mù vỏ não, hội chứng Anton) thường là triệu chứng đầu tiên, và bác sĩ nhãn khoa có thể là người đầu tiên tham gia chẩn đoán.
Sự hiện diện của phù mạch ở thùy chẩm và thùy đỉnh trên hình ảnh MRI T2/FLAIR là chìa khóa chẩn đoán.
Các dấu hiệu thần kinh có thể hồi phục trong 75-90% trường hợp, nhưng 10-20% để lại di chứng vĩnh viễn, và tử vong xảy ra ở 3-6%.
Cơ sở điều trị là loại bỏ yếu tố khởi phát, với ba trụ cột: kiểm soát huyết áp, kiểm soát co giật và ngừng thuốc nguyên nhân.

1. Hội chứng bệnh não sau có hồi phục là gì

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục (PRES) là hội chứng nhiễm độc thần kinh do rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu não và rối loạn chức năng nội mô mạch máu. Biểu hiện với các triệu chứng thần kinh như đau đầu, co giật, rối loạn ý thức và rối loạn thị giác, trên nền phù não sau được xác nhận bằng hình ảnh thần kinh.

Mặc dù tên gọi bao gồm “có hồi phục”, “sau” và “chất trắng”, nhưng không nhất thiết giới hạn ở các đặc điểm này. Tổn thương có thể lan đến thùy trán, thùy thái dương, thân não và tiểu não, và một số trường hợp không hồi phục. Còn được gọi là “Hội chứng bệnh chất trắng sau có hồi phục” (RPLS).

Năm 1996, Hinchey và cộng sự lần đầu tiên đề xuất khái niệm hội chứng bệnh não sau có hồi phục. ²⁾⁸⁾

Dịch tễ học

Thường gặp ở người trẻ tuổi, ưu thế nữ (ngay cả khi loại trừ các trường hợp liên quan đến thai kỳ) ³⁾
Kết cục: hồi phục ở 75-90%, di chứng thần kinh vĩnh viễn ở 10-20%, tử vong 3-6% (do xuất huyết nội sọ hoặc phù não) ³⁾

Tầm quan trọng trong nhãn khoa

Thường biểu hiện dưới dạng rối loạn thị giác như giảm thị lực, nhìn mờ, ám điểm, ảo giác thị giác hoặc mù vỏ não. Bác sĩ nhãn khoa có thể là điểm khởi đầu chẩn đoán.

Q Hội chứng bệnh não sau có hồi phục có luôn hồi phục như tên gọi không?

75-90% trường hợp có hồi phục các dấu hiệu thần kinh, nhưng 10-20% để lại di chứng thần kinh vĩnh viễn. Tử vong xảy ra ở 3-6%, chủ yếu do xuất huyết nội sọ và phù não. ³⁾ Cần lưu ý rằng thuật ngữ “có hồi phục” không nhất thiết áp dụng cho tất cả các trường hợp.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng tiến triển nhanh trong vài giờ đến vài ngày.

Đau đầu: không đặc hiệu nhưng thường gặp
Triệu chứng thị giác: từ giảm thị lực nặng (không nhận biết ánh sáng) đến mù vỏ não. Có thể xảy ra bán manh đồng danh, lãng quên thị giác, ảo giác thị giác hoặc hội chứng Anton (phủ nhận mù).
Cơn co giật: thường là triệu chứng đầu tiên ⁴⁾
Rối loạn ý thức: từ buồn ngủ nhẹ đến hôn mê
Khác: mất ngôn ngữ, tê mặt, mất điều hòa

Dấu hiệu lâm sàng (bác sĩ phát hiện khi khám)

Dấu hiệu sinh tồn và khám toàn thân

Huyết áp: Khoảng 75-80% bệnh nhân có tăng huyết áp mức độ trung bình đến nặng³⁾⁴⁾. Tuy nhiên, khoảng 1/3 bệnh nhân có huyết áp bình thường, và sự hiện diện của tăng huyết áp không phải là điều kiện bắt buộc đối với hội chứng bệnh não sau có hồi phục³⁾
Cơn tăng huyết áp: Có thể xuất hiện trước các triệu chứng thần kinh khác hơn 24 giờ

Dấu hiệu nhãn khoa

Soi đáy mắt: Thường bình thường, nhưng đôi khi thấy phù gai thị kèm xuất huyết võng mạc hoặc xuất tiết
Khám thị trường: Khuyến cáo mạnh mẽ thực hiện khám thị trường chính thức bằng máy đo thị trường Goldmann

Hình ảnh thần kinh (MRI)

Dưới đây là các dấu hiệu điển hình trên từng phương thức MRI.

Phương thức	Dấu hiệu điển hình
T2/FLAIR	Tín hiệu cao ở vỏ não đến chất trắng dưới vỏ của thùy đỉnh và thùy chẩm
DWI	Tín hiệu thấp đến đồng tín hiệu (phản ánh phù mạch)
Bản đồ ADC	Tín hiệu cao (hữu ích để phân biệt với phù độc tế bào)
MRI có tiêm thuốc cản quang	Ngấm thuốc dạng hồi não (phản ánh sự phá vỡ hàng rào máu não)

Trong các trường hợp không điển hình, tổn thương có thể lan đến thùy trán, thùy thái dương, tiểu não, thân não, hạch nền và tủy sống.¹⁾

Q Huyết áp có thể bình thường trong hội chứng bệnh não sau có hồi phục không?

Khoảng một phần ba bệnh nhân có huyết áp trong giới hạn bình thường. Khi rối loạn chức năng nội mô là cơ chế trực tiếp, hội chứng bệnh não sau có hồi phục có thể xảy ra mà không kèm tăng huyết áp.³⁾ Đặc biệt trong hội chứng bệnh não sau có hồi phục liên quan đến COVID-19, chỉ 28,6% các trường hợp được báo cáo có tăng huyết áp.²⁾

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Các yếu tố khởi phát chính

Sản giật/tiền sản giật: Yếu tố khởi phát liên quan đến thai kỳ phổ biến nhất
Thuốc ức chế miễn dịch sau ghép: Sử dụng cyclosporine và tacrolimus sau ghép tủy xương đồng loài hoặc ghép tạng đặc. Tỷ lệ mắc hội chứng bệnh não sau có hồi phục do cyclosporine A được báo cáo từ 0,5% đến 35%⁸⁾
Bệnh tự miễn: SLE, xơ cứng bì, u hạt viêm đa mạch, viêm đa động mạch nút. Tỷ lệ hiện mắc hội chứng bệnh não sau có hồi phục ở bệnh nhân SLE là 0,43% đến 1,4%⁶⁾
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa tạng

Thuốc liên quan

Thuốc hóa trị: Liều cao cytarabine, cisplatin, gemcitabine, bevacizumab, thuốc ức chế kinase, v.v. Các thuốc ung thư như cisplatin được biết đến là yếu tố khởi phát PRES biểu hiện với mù vỏ não
Thuốc ức chế miễn dịch: Mycophenolate mofetil⁷⁾
Kháng sinh: Metronidazole và fluoroquinolone là thường gặp nhất, mỗi loại chiếm 33,3%⁴⁾
Trong cơ sở dữ liệu tác dụng phụ của thuốc WHO, 152 loại thuốc có liên quan đáng kể đến PRES, chủ yếu là thuốc chống khối u, thuốc điều hòa miễn dịch và kháng sinh ⁴⁾

Các yếu tố nguy cơ khác

Hạ magie máu, urê huyết, nhiễm trùng huyết, tăng canxi máu, IVIg cho hội chứng Guillain-Barré, hội chứng ly giải khối u

Liên quan đến COVID-19

Nhiễm SARS-CoV-2 có thể là nguyên nhân trực tiếp gây PRES. Chỉ 28,6% trường hợp PRES liên quan đến COVID-19 có tăng huyết áp, cho thấy tổn thương nội mô trực tiếp do virus là nguyên nhân chính. ²⁾

Q Những loại thuốc nào có thể gây ra PRES?

Trong cơ sở dữ liệu tác dụng phụ của thuốc WHO, 152 loại thuốc có liên quan đáng kể đến PRES. ⁴⁾ Các nhóm chính là thuốc chống khối u, thuốc điều hòa miễn dịch và kháng sinh. Đặc biệt, thuốc ức chế miễn dịch (cyclosporine, tacrolimus), thuốc hóa trị (cisplatin, bevacizumab) và kháng sinh (metronidazole, fluoroquinolone) được biết đến là những thuốc kích hoạt điển hình.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Nguyên tắc Cơ bản của Chẩn đoán

Ngoài nghi ngờ lâm sàng dựa trên sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán được xác định khi có bằng chứng hình ảnh thần kinh về phù não. PRES được nghi ngờ tích cực khi có sự kết hợp của các triệu chứng gợi ý tổn thương thùy chẩm và thùy đỉnh (rối loạn thị giác, co giật, rối loạn ý thức) và các yếu tố kích hoạt. Chẩn đoán bằng MRI hoặc CT não, và việc so sánh các phát hiện thị trường và triệu chứng thần kinh kèm theo với hình ảnh thần kinh là hữu ích.

Chẩn đoán hình ảnh

MRI (Lựa chọn đầu tiên): Bao gồm các chuỗi xung T2/FLAIR, DWI, bản đồ ADC và có tiêm thuốc cản quang (xem các dấu hiệu MRI trong phần Triệu chứng lâm sàng)
CT: Độ nhạy thấp hơn MRI, nhưng hữu ích để đánh giá khẩn cấp phù não và xuất huyết
Các xét nghiệm nâng cao: Chụp mạch máu bằng catheter, 3D TOF-MRA, Tc99m SPECT, rCBV (chỉ dùng trong các trường hợp đặc biệt)

Khám lâm sàng và xét nghiệm

Dấu hiệu sinh tồn (đặc biệt là huyết áp) và khám thần kinh toàn diện
Khám mắt toàn diện (để đánh giá các nguyên nhân khác gây triệu chứng thị giác)
Đo thị trường chính thức bằng máy đo thị trường Goldmann (khuyến cáo mạnh)
Xét nghiệm máu: để đánh giá bệnh não do nhiễm độc/chuyển hóa và các bệnh đi kèm (nhiễm trùng huyết, hạ natri máu, suy thận)
Chọc dò thắt lưng: Không bắt buộc, nhưng được cân nhắc nếu nghi ngờ viêm màng não, viêm não hoặc u ác tính

Chẩn đoán phân biệt

Hội chứng co thắt mạch não hồi phục (RCVS): Có chung một số triệu chứng lâm sàng và đôi khi kết hợp với PRES³⁾
Nhồi máu não và Huyết khối tĩnh mạch não: Bản đồ ADC giúp phân biệt với phù tế bào
Viêm não và Áp xe não: Phân biệt dựa trên triệu chứng nhiễm trùng và kết quả dịch não tủy
Di căn não từ khối u ác tính và u lympho nguyên phát hệ thần kinh trung ương

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Cơ sở điều trị là can thiệp nhanh chóng bởi nhóm đa chuyên khoa (bác sĩ nhãn khoa, thần kinh, nội khoa, sản khoa, ung thư).

Loại bỏ yếu tố khởi phát

Ưu tiên hàng đầu: Ngừng ngay thuốc gây bệnh hoặc điều trị bệnh khởi phát.

Nếu do thuốc: Trong PRES liên quan đến kháng sinh, 90% hồi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn sau khi ngừng thuốc. ⁴⁾

Kiểm soát huyết áp

Thuốc đường tĩnh mạch: Nhiều bệnh nhân cần kiểm soát huyết áp bằng thuốc đường tĩnh mạch.

Mục tiêu: Khuyến cáo giảm huyết áp 20-30% trong vài giờ đầu sau khởi phát. ⁵⁾

Quản lý co giật

Thuốc chống động kinh: Co giật thường xuyên làm nặng thêm phù não, do đó phòng ngừa và điều trị rất quan trọng.

Ví dụ thuốc sử dụng: Natri valproat, levetiracetam, lacosamid, v.v. ¹⁾²⁾³⁾⁸⁾

Điều trị bổ sung

Quản lý phù não: Hạ áp lực nội sọ bằng mannitol, v.v. ³⁾⁶⁾
Chuyển đổi thuốc ức chế miễn dịch: Từ cyclosporin A sang belatacept, v.v. ⁸⁾, từ mycophenolate mofetil sang cyclophosphamide, v.v. ⁷⁾
Theo dõi nhãn khoa: Tiếp tục theo dõi để xác nhận sự biến mất của các triệu chứng thị giác.

Q Tôi sẽ được điều trị như thế nào nếu được chẩn đoán PRES?

Loại bỏ yếu tố kích hoạt là ưu tiên hàng đầu. Ngừng thuốc gây bệnh, kiểm soát huyết áp nhanh chóng (giảm 20-30% trong vài giờ đầu) và kiểm soát co giật bằng thuốc chống động kinh là ba trụ cột của điều trị. ⁵⁾ Nếu phù não nặng, mannitol cũng được sử dụng để hạ áp lực nội sọ. Các triệu chứng thị giác thường cải thiện khi điều trị thích hợp, nhưng cần theo dõi nhãn khoa để giám sát các triệu chứng thị giác.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Cơ chế trung tâm là rối loạn tự điều hòa lưu lượng máu não và rối loạn chức năng nội mô mạch máu dẫn đến phá vỡ hàng rào máu não (BBB). Điều này gây ra phù não do mạch.

Thuyết tưới máu quá mức

Cơ chế: Tăng huyết áp → phá vỡ tự điều hòa lưu lượng máu não → tổn thương mao mạch → tưới máu quá mức → phù não do mạch

Đặc điểm: Tuần hoàn sau có sự chi phối giao cảm tương đối ít hơn, dễ bị ảnh hưởng của tưới máu quá mức. ³⁾⁴⁾

Thuyết rối loạn chức năng nội mô

Cơ chế: Tiền sản giật/hóa trị liệu v.v. gây độc trực tiếp lên nội mô → rò rỉ mao mạch và phá vỡ BBB → co mạch → giảm tưới máu → phù do mạch

Đặc điểm: Hữu ích để giải thích các trường hợp không tăng huyết áp (ví dụ: SLE/hóa trị liệu).

Thuyết thiếu máu cục bộ

Cơ chế: Thiếu máu não → Rối loạn tự điều hòa → Co mạch phản ứng tại chỗ → Giảm tưới máu tại chỗ → Phù độc tế bào và nhồi máu não

Đặc điểm: Hữu ích để giải thích các trường hợp có phù độc tế bào biểu hiện giảm khuếch tán trên DWI.

Tính dễ tổn thương của tuần hoàn sau

Lý do thùy chẩm và thùy đỉnh là vị trí ưa thích là do tuần hoàn sau tương đối thiếu sự chi phối giao cảm, dễ đạt đến giới hạn tự điều hòa. ³⁾⁴⁾

Cơ chế trong COVID-19

SARS-CoV-2 gắn kết với thụ thể ACE2 và làm giảm biểu hiện ACE2, gây hoạt hóa quá mức trục ACE/AngII/AT1. Điều này dẫn đến tăng tính thấm mạch máu, viêm và stress oxy hóa, gây rối loạn chức năng nội mô. ²⁾ Hơn nữa, cơn bão cytokine (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) giải phóng một lượng lớn chất co mạch như thromboxan A2, góp phần vào sự phát triển của PRES. ³⁾

Cơ chế qua trung gian miễn dịch

Sự giải phóng tế bào T hoạt hóa và cytokine (histamin, gốc tự do, oxit nitric) cũng như giải phóng các chất co mạch như endothelin-1 và thromboxan A2 cũng góp phần hình thành phù não. ⁶⁾

Cơ chế trong các trường hợp có NMOSD

Người ta cho rằng IgG kháng AQP-4 tấn công các chân tế bào hình sao quanh mạch máu não, gây tổn thương các thành phần của hàng rào máu não, do đó phù mạch có thể xuất hiện dưới dạng PRES. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Hội chứng bệnh não chất trắng sau có hồi phục liên quan đến COVID-19

Wang và cộng sự (2024) báo cáo trường hợp một phụ nữ 18 tuổi không có yếu tố nguy cơ cổ điển (tăng huyết áp, suy thận, thuốc ức chế miễn dịch) mắc hội chứng bệnh não sau có hồi phục chỉ do nhiễm SARS-CoV-2. ²⁾ Các bất thường trên MRI biến mất hoàn toàn sau 11 ngày khởi phát và duy trì bình thường trong 6 tháng theo dõi. Chỉ 28,6% trường hợp hội chứng bệnh não sau có hồi phục liên quan đến COVID-19 có tăng huyết áp, cho thấy tổn thương nội mô trực tiếp do virus là nguyên nhân chính.

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục xuất huyết

Motolesè và cộng sự (2021) đã xem xét 5 trường hợp hội chứng bệnh não sau có hồi phục xuất huyết liên quan đến COVID-19. ³⁾ Rối loạn đông máu, rối loạn chức năng nội mô và liệu pháp chống huyết khối được xác định là các yếu tố làm tăng nguy cơ chuyển dạng xuất huyết. Ngừng nhanh chóng và đối kháng liệu pháp chống đông là chìa khóa để cải thiện kết cục.

Đồng mắc NMOSD và hội chứng bệnh não sau có hồi phục

Yang và cộng sự (2022) đã xem xét 14 trường hợp hội chứng bệnh não sau có hồi phục kèm NMOSD. ¹⁾ Sự tham gia của AQP-4 IgG được gợi ý, và đề xuất rằng hội chứng bệnh não sau có hồi phục có thể là một kiểu hình đặc biệt của NMOSD. Chiến lược điều trị chưa thống nhất, cần quyết định tăng cường hay giảm liệu pháp miễn dịch tùy từng trường hợp.

Hội chứng bệnh não sau có hồi phục liên quan đến kháng sinh

Trong một tổng quan hệ thống 12 trường hợp của Barba và cộng sự (2024), metronidazole và fluoroquinolone chiếm tỷ lệ cao nhất, mỗi loại 33,3%. ⁴⁾ Sau khi ngừng thuốc, 90% hồi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn. NfL huyết thanh (sợi nhẹ neurofilament) được xem là dấu ấn sinh học hứa hẹn cho tổn thương thần kinh trong hội chứng bệnh não sau có hồi phục.

SLE vị thành niên và hội chứng bệnh não sau có hồi phục

Trong tổng quan 16 trường hợp SLE trẻ em của Luo và cộng sự (2025), viêm thận lupus, hoạt động bệnh cao và tăng huyết áp được xác định là các yếu tố kích hoạt chính. ⁶⁾ Đã có báo cáo về các trường hợp kiểm soát hoạt động SLE bằng thuốc mới như telitacicept giúp cải thiện hội chứng bệnh não sau có hồi phục.

8. Tài liệu tham khảo

Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.