Geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu (PRES), serebral otoregülasyon ve endotel fonksiyon bozukluğuna bağlı bir nörotoksik sendromdur. Nörogörüntülemede doğrulanan posterior beyin ödemi zemininde baş ağrısı, nöbet, bilinç bozukluğu ve görme bozuklukları gibi nörolojik semptomlarla ortaya çıkar.
Adında «geri dönüşümlü», «posterior» ve «beyaz cevher» geçmesine rağmen, bu özelliklerle sınırlı değildir. Lezyonlar frontal lob, temporal lob, beyin sapı ve serebelluma da uzanabilir ve geri dönüşümsüz vakalar da vardır. Ayrıca «RPLS» (Geri Dönüşümlü Posterior Lökensefalopati Sendromu) olarak da adlandırılır.
1996 yılında Hinchey ve arkadaşları ilk kez geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu kavramını ortaya atmıştır. 2)8)
Epidemiyoloji
Oftalmolojik Önemi
Sıklıkla görme azalması, bulanık görme, skotom, görsel halüsinasyonlar ve kortikal körlük gibi görme bozuklukları ile başlar. Göz doktorları için başvuru nedeni olabilen bir hastalıktır.
Vakaların %75-90’ında nörolojik bulgular geri dönüşümlüdür, ancak %10-20’sinde kalıcı nörolojik sekel kalır. Ölüm %3-6 oranında görülür ve başlıca nedenleri intrakraniyal kanama ve beyin ödemidir. 3) ‘Geri dönüşümlü’ teriminin tüm vakalar için geçerli olmadığına dikkat edilmelidir.
Belirtiler saatler veya günler içinde hızla ilerler.
Yaşamsal bulgular ve genel muayene bulguları
Oftalmolojik bulgular
Nörogörüntüleme bulguları (MRI)
Aşağıda her bir MRI modalitesindeki tipik bulgular verilmiştir.
| Modalite | Tipik bulgu |
|---|---|
| T2/FLAIR | Parietal ve oksipital loblarda korteks ve subkortikal beyaz cevherde hiperintensite |
| DWI | Hipointens ila izointens (vazojenik ödemi yansıtır) |
| ADC haritası | Hiperintens (sitotoksik ödemden ayırmada yararlı) |
| Kontrastlı MRG | Girus benzeri kontrastlanma (KBY bozulmasını yansıtır) |
Atipik vakalarda lezyonlar frontal lob, temporal lob, serebellum, beyin sapı, bazal ganglionlar ve omuriliğe de uzanabilir. 1)
Hastaların yaklaşık üçte birinde kan basıncı normal aralıktadır. Endotel disfonksiyonunun doğrudan patojenik mekanizma olduğu durumlarda, hipertansiyon olmaksızın geri dönüşümlü posterior lökensefalopati sendromu gelişebilir. 3) Özellikle COVID-19 ilişkili geri dönüşümlü posterior lökensefalopati sendromunda, bildirilen vakaların yalnızca %28.6’sında hipertansiyon mevcuttu. 2)
Başlıca Tetikleyiciler
İlaç İlişkili
Diğer risk faktörleri
Hipomagnezemi, üremi, sepsis, hiperkalsemi, Guillain-Barré sendromu için IVIg, tümör lizis sendromu
COVID-19 ile ilişkili
SARS-CoV-2 enfeksiyonu PRES’in doğrudan nedeni olabilir. COVID-19 ile ilişkili PRES vakalarının yalnızca %28.6’sında hipertansiyon vardır ve bu, virüsün neden olduğu doğrudan endotel hasarının ana neden olduğunu düşündürmektedir. 2)
WHO ilaç advers etki veritabanında 152 ilaç PRES ile anlamlı şekilde ilişkilendirilmiştir. 4) Ana kategoriler antitümör ilaçlar, immünomodülatörler ve antibiyotiklerdir. Özellikle immünsüpresifler (siklosporin, takrolimus), kemoterapi ilaçları (sisplatin, bevacizumab) ve antibiyotikler (metronidazol, florokinolonlar) bilinen tetikleyici ilaçlardır.
Tanı, predispozan faktörlerin varlığına yönelik klinik şüphe ve beyin ödeminin nörogörüntüleme kanıtı ile konur. Oksipital ve parietal lob tutulumunu düşündüren semptomlar (görme bozukluğu, nöbet, bilinç bozukluğu) ve tetikleyicilerin kombinasyonu ile aktif olarak PRES’ten şüphelenilir. Tanı beyin MRI veya BT ile konur ve görme alanı bulguları ile nörolojik semptomların nörogörüntüleme ile karşılaştırılması faydalıdır.
Tedavinin temeli, multidisipliner ekip (göz doktoru, nörolog, dahiliyeci, kadın doğum uzmanı, onkolog) ile hızlı müdahaledir.
Tetkik Edici Faktörün Ortadan Kaldırılması
En öncelikli konu: Nedensel ilacın derhal kesilmesi veya tetikleyici hastalığın tedavisi.
İlaca bağlı durumda: Antibiyotikle ilişkili PRES’te ilaç kesildikten sonra %90’ı tamamen veya tama yakın iyileşir. 4)
Kan Basıncı Yönetimi
İntravenöz ilaçlar: Birçok hasta intravenöz ilaçlarla kan basıncı kontrolüne ihtiyaç duyar.
Hedef: Başlangıçtan sonraki ilk birkaç saat içinde kan basıncının %20-30 düşürülmesi önerilir. 5)
Nöbet Yönetimi
Antiepileptik ilaçlar: Sık nöbetler beyin ödemini kötüleştirdiğinden önleme ve tedavi önemlidir.
Kullanılan ilaç örnekleri: Sodyum valproat, levetirasetam, lakozamid vb. 1)2)3)8)
Ek tedaviler
Öncelik tetikleyicinin ortadan kaldırılmasıdır. Nedensel ilacın kesilmesi, kan basıncının hızlı kontrolü (ilk birkaç saatte %20-30 düşüş) ve antiepileptik ilaçlarla nöbet kontrolü tedavinin üç ana direğidir. 5) Beyin ödemi şiddetliyse mannitol ile kafa içi basıncının düşürülmesi de yapılır. Görsel semptomlar uygun tedavi ile çoğu durumda düzelir, ancak görsel semptomların takibi için göz doktoru ile düzenli takip gereklidir.
Temel mekanizma, serebral kan akımı otoregülasyonu ve vasküler endotel disfonksiyonu nedeniyle kan-beyin bariyerinin (KBB) bozulmasıdır. Bu, vazojenik beyin ödemine yol açar.
Hiperperfüzyon Teorisi
Mekanizma: Hipertansiyon → Serebral otoregülasyonun bozulması → Kapiller hasar → Hiperperfüzyon → Vazojenik beyin ödemi
Özellik: Posterior dolaşım sempatik innervasyonu nispeten daha azdır ve hiperperfüzyondan daha kolay etkilenir. 3)4)
Endotel Disfonksiyonu Teorisi
Mekanizma: Preeklampsi, kemoterapi vb. endotel üzerinde doğrudan toksik etki → Kapiller sızıntı ve KBB bozulması → Vazokonstriksiyon → Hipoperfüzyon → Vazojenik ödem
Özellik: Hipertansiyonun eşlik etmediği olguları (SLE, kemoterapi vb.) açıklamada yararlıdır.
İskemi Teorisi
Mekanizma: Serebral iskemi → Otoregülasyon bozukluğu → Reaktif lokal vazokonstriksiyon → Lokal hipoperfüzyon → Sitotoksik ödem ve serebral enfarktüs
Özellik: DWI’de difüzyon kısıtlanması gösteren sitotoksik ödemin eşlik ettiği vakaların açıklanmasında faydalıdır.
Arka dolaşımın kırılganlığı
Oksipital ve parietal lobların sık görülen yerleşim yerleri olmasının nedeni, arka dolaşımın sempatik innervasyonunun nispeten zayıf olması ve otoregülasyon sınırına daha kolay ulaşmasıdır. 3)4)
COVID-19’da mekanizma
SARS-CoV-2, ACE2 reseptörüne bağlanarak ACE2 ekspresyonunu azaltır ve ACE/AngII/AT1 aksının aşırı aktivasyonuna neden olur. Bu, vasküler geçirgenlik artışı, inflamasyon ve oksidatif strese yol açarak endotel disfonksiyonuna neden olur. 2) Ayrıca sitokin fırtınası (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF), tromboksan A2 gibi vazokonstriktör maddelerin aşırı salınımına neden olarak PRES gelişimine yol açar. 3)
İmmün aracılı mekanizma
Aktive T hücreleri ve sitokinlerin (histamin, serbest radikaller, nitrik oksit) salınımı ile endotelin-1 ve tromboksan A2 gibi vazokonstriktör maddelerin salınımı da beyin ödemi oluşumuna katkıda bulunur. 6)
NMOSD birlikteliğinde mekanizma
AQP-4 IgG’nin serebral damar çevresindeki astrosit ayak uçlarına saldırarak kan-beyin bariyeri bileşenlerine hasar vermesi sonucu vazojenik ödemin PRES olarak ortaya çıkabileceği öne sürülmüştür. 1)
Wang ve ark. (2024), hiçbir klasik risk faktörü (hipertansiyon, böbrek yetmezliği, immünsüpresif ilaçlar) olmayan 18 yaşında bir kadında, yalnızca SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı olarak posterior reversibl ensefalopati sendromu gelişen bir olgu bildirdi. 2) Başlangıçtan 11 gün sonra MRI anormallikleri tamamen kayboldu ve 6 aylık takipte normal kaldı. COVID-19 ilişkili posterior reversibl ensefalopati sendromu olgularının yalnızca %28.6’sında hipertansiyon vardı ve virüsün doğrudan endotel hasarının ana neden olduğu düşünülmektedir.
Motolesè ve ark. (2021), COVID-19 ile ilişkili hemorajik posterior reversibl ensefalopati sendromunun 5 olgusunu gözden geçirdi. 3) Koagülopati, endotel disfonksiyonu ve antitrombotik tedavi, hemorajik dönüşüm riskini artıran faktörler olarak tanımlandı. Antikoagülan tedavinin hızlı bir şekilde kesilmesi ve antagonize edilmesi, sonucun iyileştirilmesinde anahtardır.
Yang ve ark. (2022), NMOSD ile birlikte görülen 14 posterior reversibl ensefalopati sendromu olgusunu gözden geçirdi. 1) AQP-4 IgG’nin rolü öne sürülmüş ve posterior reversibl ensefalopati sendromunun NMOSD’nin özel bir fenotipi olabileceği ileri sürülmüştür. Tedavi yaklaşımı standart değildir ve immünoterapinin güçlendirilmesi veya azaltılması vaka bazında kararlaştırılmalıdır.
Barba ve ark. (2024) tarafından yapılan 12 olguluk sistematik derlemede, metronidazol ve florokinolonlar her biri %33.3 ile en sık görülenlerdi. 4) İlaç kesildikten sonra %90’ı tam veya tama yakın iyileşti. Serum NfL (nörofilament hafif zincir), posterior reversibl ensefalopati sendromunda nörolojik hasar için umut verici bir biyobelirteç olarak kabul edilmektedir.
Luo ve ark. (2025) tarafından yapılan 16 pediatrik SLE olgusunun derlemesinde, lupus nefriti, yüksek hastalık aktivitesi ve hipertansiyon ana tetikleyiciler olarak tanımlandı. 6) Telitacicept gibi yeni tedavilerle SLE aktivitesinin kontrol edilmesiyle posterior reversibl ensefalopati sendromunda düzelme sağlanan olgular bildirilmiştir.
Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.
