El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome neurotóxico resultante de la disfunción de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y del endotelio vascular. Se presenta con síntomas neurológicos como cefalea, convulsiones, alteración de la conciencia y alteraciones visuales, en el contexto de edema cerebral posterior confirmado por neuroimagen.
Aunque el nombre incluye “reversible”, “posterior” y “sustancia blanca”, estas características no siempre están presentes. Las lesiones también pueden afectar los lóbulos frontales, temporales, el tronco encefálico y el cerebelo, y algunos casos no se recuperan. También se denomina RPLS (síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible).
En 1996, Hinchey et al. propusieron por primera vez el concepto de síndrome de encefalopatía posterior reversible. 2)8)
Epidemiología
Importancia oftalmológica
A menudo se presenta con alteraciones visuales como disminución de la visión, visión borrosa, escotomas, alucinaciones visuales y ceguera cortical. Es una enfermedad que puede ser el punto de partida para la consulta oftalmológica.
En el 75–90% de los casos los hallazgos neurológicos son reversibles, pero en el 10–20% persisten secuelas neurológicas permanentes. La muerte ocurre en el 3–6%, principalmente por hemorragia intracraneal y edema cerebral. 3) Es importante señalar que el término “reversible” no se aplica a todos los casos.
Los síntomas progresan rápidamente en horas o días.
Signos vitales y hallazgos sistémicos
Hallazgos oftalmológicos
Hallazgos de neuroimagen (RM)
A continuación se muestran los hallazgos típicos de cada modalidad de RM.
| Modalidad | Hallazgos típicos |
|---|---|
| T2/FLAIR | Hiperintensidad en la corteza y sustancia blanca subcortical de los lóbulos parietal y occipital |
| DWI | Hipo- a isointensidad (refleja edema vasogénico) |
| Mapa de ADC | Hiperintensidad (útil para diferenciar del edema citotóxico) |
| RM con contraste | Realce giriforme (refleja ruptura de la BHE) |
En casos atípicos, las lesiones también pueden afectar el lóbulo frontal, lóbulo temporal, cerebelo, tronco encefálico, ganglios basales y médula espinal. 1)
Aproximadamente un tercio de los pacientes tienen presión arterial dentro del rango normal. Cuando la disfunción endotelial es el mecanismo patogénico directo, el síndrome de encefalopatía posterior reversible puede ocurrir sin hipertensión. 3) Particularmente en el síndrome de encefalopatía posterior reversible asociado a COVID-19, solo el 28.6% de los casos reportados tenían hipertensión. 2)
Principales desencadenantes
Relacionado con fármacos
Otros factores de riesgo
Hipomagnesemia, uremia, sepsis, hipercalcemia, IVIg para el síndrome de Guillain-Barré, síndrome de lisis tumoral
Relacionado con COVID-19
La infección por SARS-CoV-2 puede ser una causa directa de PRES. Solo el 28.6% de los casos de PRES asociados a COVID-19 presentaban hipertensión, lo que sugiere que el daño endotelial directo inducido por el virus es la causa principal. 2)
En la base de datos de reacciones adversas a medicamentos de la OMS, 152 fármacos están significativamente asociados con PRES. 4) Las principales categorías son agentes antineoplásicos, inmunomoduladores y antimicrobianos. En particular, los inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus), los quimioterápicos (cisplatino, bevacizumab) y los antimicrobianos (metronidazol, fluoroquinolonas) son conocidos como fármacos desencadenantes representativos.
El diagnóstico se establece cuando la sospecha clínica basada en la presencia de factores predisponentes se combina con evidencia de neuroimagen de edema cerebral. Sospeche activamente de PRES cuando haya síntomas que sugieran afectación de los lóbulos occipital o parietal (alteraciones visuales, convulsiones, alteración de la conciencia) junto con desencadenantes. El diagnóstico se realiza mediante RM o TC cerebral, y es útil correlacionar los hallazgos del campo visual y los síntomas neurológicos asociados con la neuroimagen.
La base del tratamiento es la intervención rápida mediante colaboración multidisciplinaria (oftalmólogo, neurólogo, internista, obstetra, oncólogo).
Eliminación de desencadenantes
Prioridad máxima: Suspensión inmediata del fármaco causante o tratamiento de la enfermedad desencadenante.
Casos farmacológicos: En el PRES asociado a antimicrobianos, el 90% se recupera completa o casi completamente tras suspender el fármaco. 4)
Control de la presión arterial
Medicamentos intravenosos: Muchos pacientes requieren control de la presión arterial con fármacos intravenosos.
Objetivo: Se recomienda reducir la presión arterial en un 20–30% durante las primeras horas tras el inicio. 5)
Manejo de las convulsiones
Fármacos antiepilépticos: La prevención y el tratamiento son importantes porque las convulsiones frecuentes empeoran el edema cerebral.
Ejemplos de medicamentos: Valproato de sodio, levetiracetam, lacosamida, etc. 1)2)3)8)
Tratamiento adicional
La eliminación del desencadenante es la máxima prioridad. La suspensión del fármaco causal, el control rápido de la presión arterial (reducción del 20-30% en las primeras horas) y el control de las convulsiones con fármacos antiepilépticos son los tres pilares del tratamiento. 5) Si el edema cerebral es grave, se puede usar manitol para reducir la presión intracraneal. Los síntomas visuales a menudo se recuperan con el tratamiento adecuado, pero es necesario continuar con el seguimiento oftalmológico para monitorizar los síntomas visuales.
El mecanismo central es la disrupción de la barrera hematoencefálica (BHE) debido a la disfunción de la autorregulación cerebral y del endotelio vascular. Esto conduce a edema cerebral vasogénico.
Teoría de la hiperperfusión
Mecanismo: Hipertensión → fallo de la autorregulación cerebral → daño capilar → hiperperfusión → edema vasogénico
Características: La circulación posterior tiene relativamente menos inervación simpática y es más susceptible a la hiperperfusión. 3)4)
Teoría de la disfunción endotelial
Mecanismo: Preeclampsia, quimioterapia, etc. toxicidad directa al endotelio → fuga capilar y disrupción de la BHE → vasoconstricción → hipoperfusión → edema vasogénico
Características: Útil para explicar casos sin hipertensión (p. ej., LES, quimioterapia).
Teoría de la isquemia
Mecanismo: Isquemia cerebral → alteración de la autorregulación → vasoconstricción local reactiva → hipoperfusión local → edema citotóxico e infarto cerebral
Característica: Útil para explicar casos con edema citotóxico que muestra restricción de la difusión en DWI.
Vulnerabilidad de la circulación posterior
La razón por la que los lóbulos occipital y parietal son sitios comunes es que la circulación posterior tiene una inervación simpática relativamente escasa y es más propensa a alcanzar los límites de la autorregulación. 3)4)
Mecanismo en COVID-19
El SARS-CoV-2 se une a los receptores ACE2, reduciendo la expresión de ACE2 y causando una sobreactivación del eje ACE/AngII/AT1. Esto conduce a un aumento de la permeabilidad vascular, inflamación y estrés oxidativo, resultando en disfunción endotelial. 2) Además, la tormenta de citoquinas (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) provoca la liberación masiva de vasoconstrictores como el tromboxano A2, lo que lleva al desarrollo de PRES. 3)
Mecanismo inmunomediado
La liberación de células T activadas y citoquinas (histamina, radicales libres, óxido nítrico), así como la liberación de vasoconstrictores como la endotelina-1 y el tromboxano A2, también contribuyen a la formación de edema cerebral. 6)
Mecanismo en casos complicados con NMOSD
Se ha sugerido que la IgG anti-AQP-4 ataca los pies de los astrocitos alrededor de los vasos sanguíneos cerebrales, causando daño a los componentes de la BHE, lo que puede llevar a que el edema vasogénico se manifieste como PRES. 1)
Wang et al. (2024) reportaron el caso de una mujer de 18 años sin factores de riesgo clásicos (hipertensión, insuficiencia renal, fármacos inmunosupresores) que desarrolló síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) desencadenado únicamente por la infección por SARS-CoV-2. 2) Las anomalías en la RMN desaparecieron por completo 11 días después del inicio y se mantuvieron normales en el seguimiento a los 6 meses. Solo el 28.6% de los casos de PRES asociados a COVID-19 tenían hipertensión, lo que sugiere que el daño endotelial directo inducido por el virus es la causa principal.
Motolesè et al. (2021) revisaron cinco casos de PRES hemorrágico asociado a COVID-19. 3) La coagulopatía, la disfunción endotelial y la terapia antitrombótica se identificaron como factores que aumentan el riesgo de transformación hemorrágica. La suspensión y reversión rápidas de la anticoagulación son clave para mejorar los resultados.
Yang et al. (2022) revisaron 14 casos de PRES coexistente con trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD). 1) Se sugirió la participación de AQP-4 IgG y se ha propuesto que el PRES puede ser un fenotipo especial de NMOSD. Las estrategias de tratamiento no están estandarizadas y es necesario decidir la intensificación o reducción de la inmunoterapia caso por caso.
En una revisión sistemática de 12 casos por Barba et al. (2024), el metronidazol y las fluoroquinolonas fueron los más comunes, cada uno representando el 33.3%. 4) Tras la suspensión del fármaco, el 90% se recuperó completa o casi completamente. La cadena ligera de neurofilamentos sérica (NfL) se considera un biomarcador prometedor de daño neurológico en el PRES.
En una revisión de 16 casos de LES pediátrico por Luo et al. (2025), la nefritis lúpica, la alta actividad de la enfermedad y la hipertensión se identificaron como desencadenantes principales. 6) Se han reportado casos en los que el control de la actividad del LES con nuevos agentes terapéuticos como telitacicept condujo a la mejoría del PRES.
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Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
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