سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) یک سندرم ادم مغزی ناشی از اختلال در تنظیم خودکار جریان خون مغزی و عملکرد اندوتلیال عروق است.
فشار خون بالا، پره‌اکلامپسی/اکلامپسی، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (سیکلوسپورین، تاکرولیموس) و بیماری‌های خودایمنی از علل اصلی هستند.
اختلالات بینایی (تاری دید، کورتیکال کوری، سندرم آنتون) اغلب اولین علائم هستند و ممکن است چشم‌پزشک اولین بار در تشخیص درگیر شود.
تشخیص بر اساس تصاویر MRI با وزن T2/FLAIR است که ادم عروقی در لوب‌های پس‌سری و آهیانه‌ای نشان می‌دهد.
در ۷۵ تا ۹۰٪ موارد، یافته‌های عصبی برگشت‌پذیر هستند، اما ۱۰ تا ۲۰٪ عوارض دائمی باقی می‌ماند و مرگ در ۳ تا ۶٪ رخ می‌دهد.
اساس درمان حذف عامل محرک است و سه رکن اصلی شامل کنترل فشار خون، کنترل تشنج و قطع داروی مسبب می‌باشد.

۱. سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر چیست؟

سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر (PRES) یک سندرم نوروتوکسیک ناشی از اختلال در تنظیم خودکار جریان خون مغزی و عملکرد اندوتلیال عروق است. این بیماری با علائم عصبی مانند سردرد، تشنج، کاهش سطح هوشیاری و اختلالات بینایی همراه با ادم مغزی خلفی که در تصویربرداری عصبی تأیید می‌شود، تظاهر می‌یابد.

اگرچه نام آن شامل «برگشت‌پذیر»، «خلفی» و «ماده سفید» است، اما لزوماً به این ویژگی‌ها محدود نمی‌شود. ضایعات ممکن است به لوب‌های فرونتال، تمپورال، ساقه مغز و مخچه نیز گسترش یابند و موارد غیرقابل برگشت نیز وجود دارد. این سندرم همچنین به عنوان «RPLS» (سندرم لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر) شناخته می‌شود.

در سال ۱۹۹۶، Hinchey و همکاران برای اولین بار مفهوم سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر را مطرح کردند. ²⁾⁸⁾

همه‌گیرشناسی

بیشتر در بزرگسالان جوان رخ می‌دهد و در زنان شایع‌تر است (حتی بدون در نظر گرفتن موارد مرتبط با بارداری) ³⁾
پیامد: در ۷۵ تا ۹۰٪ موارد برگشت‌پذیر، در ۱۰ تا ۲۰٪ عوارض عصبی دائمی، و مرگ در ۳ تا ۶٪ (به دلیل خونریزی داخل جمجمه یا ادم مغزی) ³⁾

اهمیت در چشم‌پزشکی

اغلب با اختلالات بینایی مانند کاهش بینایی، تاری دید، نقاط کور، توهم بینایی و کوری قشری تظاهر می‌کند. این بیماری می‌تواند نقطه شروع مراجعه به چشم‌پزشک باشد.

Q آیا سندرم لوکوآنسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر همان‌طور که از نامش پیداست «همیشه» به طور کامل بهبود می‌یابد؟

در ۷۵ تا ۹۰٪ موارد، یافته‌های عصبی برگشت‌پذیر هستند، اما در ۱۰ تا ۲۰٪ عوارض عصبی دائمی باقی می‌ماند. مرگ در ۳ تا ۶٪ رخ می‌دهد که عمدتاً به دلیل خونریزی داخل جمجمه و ادم مغزی است. ³⁾ باید توجه داشت که اصطلاح «برگشت‌پذیر» لزوماً در همه موارد صادق نیست.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

علائم طی چند ساعت تا چند روز به سرعت پیشرفت می‌کنند.

سردرد: غیراختصاصی اما شایع
علائم بینایی: از کاهش شدید بینایی تا سطح عدم درک نور (NLP) تا کوری قشری متغیر است. همچنین همیانوپسی همنام، نادیده‌گیری بینایی، اورا، توهم بینایی و سندرم آنتون (انکار کوری) ممکن است رخ دهد.
تشنج: اغلب به عنوان اولین علامت ظاهر می‌شود ⁴⁾
اختلال هوشیاری: از خواب‌آلودگی خفیف تا کما
سایر موارد: آفازی، بی‌حسی صورت، آتاکسی

یافته‌های بالینی (یافته‌هایی که پزشک در معاینه تأیید می‌کند)

علائم حیاتی و یافته‌های عمومی

فشار خون: حدود 75 تا 80 درصد بیماران فشار خون متوسط تا شدید دارند³⁾⁴⁾. با این حال، در حدود یک سوم بیماران فشار خون طبیعی است و وجود فشار خون بالا شرط ضروری برای سندرم لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر نیست³⁾
بحران فشار خون: ممکن است 24 ساعت یا بیشتر قبل از سایر علائم عصبی ظاهر شود

یافته‌های چشمی

معاینه فوندوس: معمولاً طبیعی است، اما گاهی ادم پاپی همراه با خونریزی شبکیه یا ترشحات دیده می‌شود
تست میدان بینایی: انجام تست میدان بینایی رسمی با محیط گلدمن به شدت توصیه می‌شود

یافته‌های تصویربرداری عصبی (MRI)

در زیر یافته‌های معمول در هر یک از روش‌های MRI آورده شده است.

روش	یافته معمول
T2/FLAIR	سیگنال بالا در قشر و ماده سفید زیر قشری لوب‌های آهیانه و پس‌سر
DWI	سیگنال پایین تا ایزوسیگنال (منعکس‌کننده ادم عروقی)
نقشه ADC	سیگنال بالا (مفید برای افتراق از ادم سیتوتوکسیک)
MRI با کنتراست	افزایش کنتراست ژیروسی (منعکس‌کننده اختلال سد خونی-مغزی)

در موارد غیرمعمول، ضایعات ممکن است به لوب فرونتال، لوب تمپورال، مخچه، ساقه مغز، عقده‌های قاعده‌ای و نخاع نیز گسترش یابند. ¹⁾

Q آیا در سندرم لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر ممکن است فشار خون طبیعی باشد؟

حدود یک‌سوم بیماران فشار خون در محدوده طبیعی دارند. در مواردی که اختلال عملکرد اندوتلیال مکانیسم مستقیم بروز باشد، سندرم لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر می‌تواند بدون فشار خون بالا نیز رخ دهد. ³⁾ به‌ویژه در لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر مرتبط با کووید-۱۹، تنها ۲۸.۶٪ از موارد گزارش‌شده فشار خون بالا داشتند. ²⁾

۳. علل و عوامل خطر

عوامل محرک اصلی

اکلامپسی/پره‌اکلامپسی: شایع‌ترین عامل محرک مرتبط با بارداری
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی پس از پیوند: استفاده از سیکلوسپورین و تاکرولیموس پس از پیوند مغز استخوان آلوژنیک یا پیوند اعضای جامد. بروز لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر ناشی از سیکلوسپورین A بین ۰.۵ تا ۳۵٪ گزارش شده است. ⁸⁾
بیماری‌های خودایمنی: لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، اسکلرودرمی، گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت، پلی‌آرتریت ندوزا. شیوع لکوانسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر در بیماران SLE ۰.۴۳ تا ۱.۴٪ است. ⁶⁾
سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) و سندرم نارسایی چندعضوی

مرتبط با داروها

داروهای شیمی‌درمانی: سیتارابین با دوز بالا، سیس‌پلاتین، جمسیتابین، بواسیزوماب، مهارکننده‌های کیناز و غیره. داروهای ضدسرطان مانند سیس‌پلاتین به عنوان عوامل محرک PRES با کوری قشری شناخته می‌شوند.
داروهای سرکوب‌کننده ایمنی: مایکوفنولات موفتیل ⁷⁾
آنتی‌بیوتیک‌ها: مترونیدازول و فلوروکینولون‌ها هر کدام با ۳۳.۳٪ بیشترین فراوانی را دارند. ⁴⁾
در پایگاه داده عوارض جانبی دارویی WHO، 152 دارو به طور معنی‌داری با PRES مرتبط هستند که عمدتاً شامل داروهای ضد تومور، تعدیل‌کننده‌های ایمنی و آنتی‌بیوتیک‌ها می‌باشند ⁴⁾

سایر عوامل خطر

هیپومنیزیمی، اورمی، سپسیس، هیپرکلسمی، IVIg برای سندرم گیلن-باره، سندرم لیز تومور

مرتبط با COVID-19

عفونت SARS-CoV-2 می‌تواند علت مستقیم PRES باشد. تنها 28.6٪ از موارد PRES مرتبط با COVID-19 فشار خون بالا داشتند که نشان می‌دهد آسیب مستقیم اندوتلیال ناشی از ویروس عامل اصلی است. ²⁾

Q چه داروهایی می‌توانند باعث PRES شوند؟

در پایگاه داده عوارض جانبی دارویی WHO، 152 دارو به طور معنی‌داری با PRES مرتبط هستند. ⁴⁾ دسته‌های اصلی شامل داروهای ضد تومور، تعدیل‌کننده‌های ایمنی و آنتی‌بیوتیک‌ها هستند. به طور خاص، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (سیکلوسپورین، تاکرولیموس)، داروهای شیمی درمانی (سیس‌پلاتین، بواسیزوماب) و آنتی‌بیوتیک‌ها (مترونیدازول، فلوروکینولون‌ها) به عنوان عوامل محرک شناخته می‌شوند.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

اصول اساسی تشخیص

تشخیص با شک بالینی با توجه به وجود عوامل مستعد کننده و شواهد تصویربرداری عصبی از ادم مغزی تأیید می‌شود. در صورت وجود علائم مشکوک به درگیری لوب پس‌سری و آهیانه‌ای (اختلال بینایی، تشنج، اختلال هوشیاری) همراه با عوامل محرک، باید به طور فعال به PRES مشکوک شد. تشخیص با MRI یا CT مغز انجام می‌شود و تطبیق یافته‌های بینایی و علائم عصبی همراه با تصویربرداری عصبی مفید است.

تصویربرداری تشخیصی

MRI (اولویت اول): شامل T2-weighted/FLAIR، DWI، نقشه ADC و تصویربرداری با کنتراست (به یافته‌های MRI در بخش «یافته‌های بالینی» مراجعه کنید)
CT: حساسیت آن به اندازه MRI نیست، اما برای ارزیابی فوری ادم مغزی و خونریزی مفید است
بررسی‌های پیشرفته: آنژیوگرافی کاتتری، 3D TOF-MRA، Tc99m SPECT، rCBV (محدود به موارد خاص)

معاینه فیزیکی و آزمایش‌های بالینی

علائم حیاتی (به ویژه فشار خون) و معاینه کامل عصبی
معاینه کامل چشم (برای ارزیابی سایر علل علائم بینایی)
پریمتری رسمی با گلدمن (به شدت توصیه می‌شود)
آزمایش خون: برای ارزیابی انسفالوپاتی سمی یا متابولیک و بیماری‌های همراه (سپسیس، هیپوناترمی، نارسایی کلیه)
پونکسیون کمری: ضروری نیست، اما در صورت مشکوک بودن به مننژیت، آنسفالیت یا بدخیمی در نظر گرفته شود

تشخیص افتراقی

سندرم انقباض عروق مغزی برگشت‌پذیر (RCVS): برخی یافته‌های بالینی مشترک دارد و گاهی با PRES همراه است³⁾
سکته مغزی ایسکمیک و ترومبوز سینوس وریدی مغزی: نقشه ADC در افتراق از ادم سیتوتوکسیک مفید است
آنسفالیت و آبسه مغزی: با علائم عفونی و یافته‌های مایع مغزی-نخاعی افتراق داده می‌شوند
متاستازهای مغزی تومورهای بدخیم و لنفوم اولیه سیستم عصبی مرکزی

5. روش‌های درمانی استاندارد

اساس درمان، مداخله سریع با همکاری تیم چندتخصصی (چشم‌پزشک، متخصص مغز و اعصاب، پزشک داخلی، متخصص زنان و زایمان، متخصص سرطان) است.

رفع عامل محرک

اولویت اصلی: قطع فوری داروی مسبب یا درمان بیماری محرک.

در صورت دارویی بودن: در PRES مرتبط با آنتی‌بیوتیک‌ها، پس از قطع دارو 90% موارد بهبودی کامل یا تقریباً کامل دارند. ⁴⁾

کنترل فشار خون

داروهای وریدی: بسیاری از بیماران نیاز به کنترل فشار خون با داروهای وریدی دارند.

هدف: کاهش 20 تا 30 درصدی فشار خون در چند ساعت اول پس از شروع توصیه می‌شود. ⁵⁾

مدیریت تشنج

داروهای ضد صرع: تشنج‌های مکرر ادم مغزی را تشدید می‌کنند، بنابراین پیشگیری و درمان اهمیت دارد.

نمونه داروهای مصرفی: والپروات سدیم، لوتیراستام، لاکوزامید و غیره. ¹⁾²⁾³⁾⁸⁾

درمان‌های اضافی

مدیریت ادم مغزی: کاهش فشار داخل جمجمه با مانیتول و غیره ³⁾⁶⁾
تغییر داروهای سرکوب‌کننده ایمنی: از سیکلوسپورین A به بلاتاسپت و غیره ⁸⁾، از مایکوفنولات موفتیل به سیکلوفسفامید و غیره ⁷⁾
پیگیری چشم‌پزشکی: ادامه پیگیری برای تأیید ناپدید شدن علائم بینایی

Q اگر PRES تشخیص داده شود، چه درمانی دریافت خواهم کرد؟

اولویت اول حذف عامل محرک است. قطع داروی مسبب، کنترل سریع فشار خون (کاهش ۲۰-۳۰٪ در چند ساعت اول) و کنترل تشنج با داروهای ضد صرع سه رکن اصلی درمان هستند. ⁵⁾ اگر ادم مغزی شدید باشد، از مانیتول برای کاهش فشار داخل جمجمه استفاده می‌شود. علائم بینایی در بسیاری از موارد با درمان مناسب بهبود می‌یابند، اما برای پیگیری علائم بینایی، پیگیری منظم توسط چشم‌پزشک ضروری است.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم اصلی اختلال در خودتنظیمی جریان خون مغزی و عملکرد اندوتلیال عروق است که منجر به شکست سد خونی-مغزی (BBB) می‌شود. این امر باعث ادم مغزی عروقی می‌گردد.

نظریه پرفیوژن بیش از حد

مکانیسم: فشار خون بالا → شکست خودتنظیمی جریان خون مغزی → آسیب مویرگی → پرفیوژن بیش از حد → ادم مغزی عروقی

ویژگی: گردش خون خلفی عصب‌دهی سمپاتیک نسبتاً کمتری دارد و بیشتر مستعد پرفیوژن بیش از حد است. ³⁾⁴⁾

نظریه اختلال عملکرد اندوتلیال

مکانیسم: پره‌اکلامپسی، شیمی‌درمانی و غیره مستقیماً به اندوتلیوم آسیب می‌زنند → نشت مویرگی و شکست BBB → انقباض عروق → کاهش پرفیوژن → ادم عروقی

ویژگی: برای توضیح موارد بدون فشار خون بالا (مانند SLE یا شیمی‌درمانی) مفید است.

نظریه ایسکمی

مکانیسم: ایسکمی مغزی → اختلال در تنظیم خودکار → انقباض عروق موضعی واکنشی → کاهش پرفیوژن موضعی → ادم سیتوتوکسیک و انفارکتوس مغزی

ویژگی: برای توضیح موارد همراه با ادم سیتوتوکسیک که در DWI کاهش انتشار نشان می‌دهد مفید است.

آسیب‌پذیری گردش خون خلفی

دلیل اینکه لوب پس‌سری و آهیانه محل‌های شایع هستند این است که گردش خون خلفی به طور نسبی عصب‌دهی سمپاتیک کمتری دارد و زودتر به حد تنظیم خودکار می‌رسد. ³⁾⁴⁾

مکانیسم در COVID-19

SARS-CoV-2 با اتصال به گیرنده ACE2، بیان ACE2 را کاهش می‌دهد و باعث فعال‌سازی بیش از حد محور ACE/AngII/AT1 می‌شود. این امر منجر به افزایش نفوذپذیری عروق، التهاب و استرس اکسیداتیو و در نهایت اختلال عملکرد اندوتلیال می‌شود. ²⁾ علاوه بر این، طوفان سیتوکینی (IL-1، IL-6، TNF، IFN-γ، VEGF) باعث آزادسازی گسترده مواد منقبض‌کننده عروق مانند ترومبوکسان A2 شده و منجر به بروز PRES می‌شود. ³⁾

مکانیسم ایمنی‌محور

آزادسازی سلول‌های T فعال و سیتوکین‌ها (هیستامین، رادیکال‌های آزاد، نیتریک اکسید) و همچنین آزادسازی مواد منقبض‌کننده عروق مانند اندوتلین-1 و ترومبوکسان A2 نیز در تشکیل ادم مغزی نقش دارند. ⁶⁾

مکانیسم در موارد همراه با NMOSD

پیشنهاد شده است که AQP-4 IgG به پایانه‌های آستروسیتی اطراف عروق مغزی حمله کرده و با آسیب به اجزای سد خونی-مغزی، ادم عروقی به صورت PRES ظاهر می‌شود. ¹⁾

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر مرتبط با COVID-19

وانگ و همکاران (2024) مورد یک زن 18 ساله را گزارش کردند که هیچ عامل خطر کلاسیک (فشار خون بالا، نارسایی کلیه، داروهای سرکوب‌کننده ایمنی) نداشت و تنها به دلیل عفونت SARS-CoV-2 به سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر مبتلا شد. ²⁾ ناهنجاری‌های MRI 11 روز پس از شروع به طور کامل ناپدید شدند و در پیگیری 6 ماهه نیز طبیعی باقی ماندند. تنها 28.6٪ از موارد سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر مرتبط با COVID-19 فشار خون بالا داشتند که نشان می‌دهد آسیب مستقیم اندوتلیال ناشی از ویروس عامل اصلی است.

سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر هموراژیک

موتولسه و همکاران (2021) پنج مورد از سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر هموراژیک مرتبط با COVID-19 را مرور کردند. ³⁾ اختلال انعقاد، اختلال عملکرد اندوتلیال و درمان ضد ترومبوتیک به عنوان عوامل افزایش‌دهنده خطر تبدیل هموراژیک شناسایی شدند. قطع سریع و آنتاگونیست کردن درمان ضد انعقاد کلید بهبود پیامد است.

همبودی NMOSD و سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر

یانگ و همکاران (2022) 14 مورد از سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر همراه با NMOSD را مرور کردند. ¹⁾ نقش AQP-4 IgG مطرح شده است و پیشنهاد می‌شود که سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر ممکن است یک فنوتیپ خاص از NMOSD باشد. رویکرد درمانی یکپارچه نیست و تقویت یا کاهش ایمنی درمانی باید به صورت موردی تصمیم‌گیری شود.

سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر مرتبط با آنتی‌بیوتیک

در مرور سیستماتیک 12 مورد توسط باربا و همکاران (2024)، مترونیدازول و فلوروکینولون‌ها هر کدام با 33.3٪ شایع‌ترین بودند. ⁴⁾ پس از قطع دارو، 90٪ بهبودی کامل تا تقریباً کامل داشتند. NfL سرم (زنجیره سبک نوروفیلامنت) به عنوان یک بیومارکر امیدوارکننده برای آسیب عصبی در سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر در نظر گرفته می‌شود.

SLE نوجوانان و سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر

در مرور 16 مورد SLE کودکان توسط لو و همکاران (2025)، نفریت لوپوس، فعالیت بالای بیماری و فشار خون بالا به عنوان محرک‌های اصلی شناسایی شدند. ⁶⁾ مواردی گزارش شده است که با کنترل فعالیت SLE با داروهای جدید مانند تلیتاسپت، بهبودی در سندرم انسفالوپاتی خلفی برگشت‌پذیر حاصل شده است.

8. منابع

Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.