کوردوما یک تومور بدخیم نادر استخوانی با درجه پایین است که از بافت باقیمانده نوتوکورد ایجاد میشود. اولین بار در سال ۱۸۵۷ توسط رودولف ویرشو به عنوان تومور کلیووس توصیف شد2).
این تومور ۱ تا ۴٪ از کل تومورهای بدخیم استخوان را تشکیل میدهد و بروز سالانه آن ۰.۰۸۸ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر تخمین زده میشود. میزان بروز بسته به کشور و نژاد از ۰.۱۸ تا ۰.۸۴ در یک میلیون نفر در سال متغیر است3). میانه سن تشخیص ۵۸.۵ سال است و بیشترین فراوانی در سنین ۷۵-۸۴ سال دیده میشود.
محل بروز: ساکروم ۵۰٪، قاعده جمجمه ۳۰٪، ستون فقرات ۲۰٪4). کوردومای قاعده جمجمه نسبت به کوردومای مهرهای در سنین پایینتر تشخیص داده میشود و ۹۲٪ موارد قاعده جمجمه در کلیووس رخ میدهد. کوردومای کلیووس با گسترش به سینوس کاورنوس و شکاف فوقانی اوربیتال باعث فلج اعصاب جمجمهای به ویژه عصب ابدوسنس شده و علائم نورو-افتالمولوژیک ایجاد میکند.
طبقهبندی بافتی بر اساس WHO شامل چهار نوع: conventional (حدود ۹۵٪)، کندروئید (۵-۱۵٪)، تمایزنیافته و با تمایز ضعیف است2).
میانه بقا ۶.۲۹ تا ۷.۷ سال است3)، بقای ۵ ساله ۵۰-۷۰٪، بقای ۱۰ ساله حدود ۴۰٪ و بقای ۲۰ ساله ۱۳.۱٪ است که پیشآگهی طولانی مدت ضعیف است.
در زیر دادههای اصلی اپیدمیولوژیک خلاصه شده است.
| شاخص | مقدار |
|---|---|
| درصد از کل تومورهای بدخیم استخوان | ۱ تا ۴٪ |
| بروز سالانه | ۰.۰۸۸ در ۱۰۰,۰۰۰ نفر |
| میانگین سن در زمان تشخیص | ۵۸.۵ سال |
| بقای ۵ ساله | ۵۰ تا ۷۰٪ |
| بقای ۱۰ ساله | حدود ۴۰٪ |
| میانگین بقا | ۶.۲۹ تا ۷.۷ سال |
این تومور 1 تا 4 درصد از تومورهای بدخیم استخوانی را تشکیل میدهد و میزان بروز سالانه آن 0.088 در هر 100000 نفر تخمین زده میشود. میانگین بقا 6.29 تا 7.7 سال است 3) و این بیماری نیاز به پیگیری طولانی مدت دارد.
علائم ذهنی کوردوم قاعده جمجمه بسته به نوع عصب جمجمهای که تومور تحت فشار قرار میدهد و جهت رشد آن متفاوت است.
شایعترین یافته بالینی فلج عصب ابدوسنس (عصب جمجمهای VI) است. عصب ابدوسنس از پل مغزی خارج شده، در امتداد شیب استخوان اسفنوئید به سمت بالا حرکت میکند، از رباط پترواسفنوئید عبور کرده، وارد سینوس کاورنوس میشود و از طریق شکاف فوقانی کاسه چشم به عضله راست خارجی میرسد. به دلیل مسیر طولانی صعودی آن بر روی شیب، این عصب در برابر فشار ناشی از تومورهای ناحیه کلیووس آسیبپذیر است. تومورها حدود 26% از علل فلج عصب ابدوسنس را تشکیل میدهند.
فلج عصب ابدوسنس (VI)
شایعترین فلج عصب جمجمهای: در 46% از مطالعه 48 موردی (یک طرفه 29%، دو طرفه 6%) و 56% از مطالعه 63 موردی.
تصویر بالینی: اختلال در ابداکشن (دور شدن چشم از خط وسط) در سمت مبتلا، استرابیسم داخلی (انحراف چشم به داخل)، دوبینی افقی.
تجزیه و تحلیل یک مطالعه روی ۶۳ مورد: فلج ایزوله عصب ابدوسنس چپ ۲۴٪، فلج دوطرفه عصب ابدوسنس ۱۰٪، فلج عصب ابدوسنس راست ۵٪.
فلج اعصاب حرکتی چشم (III و IV)
فلج عصب حرکتی چشم (III): در مطالعه ۴۸ موردی ۶٪ و در مطالعه ۶۳ موردی ۲۲٪. با افتادگی پلک، گشادی مردمک و اختلال حرکات چشم تظاهر مییابد.
فلج عصب تروکلئر (IV): در مطالعه ۴۸ موردی ۲٪ و در مطالعه ۶۳ موردی ۸٪. دوبینی عمودی و کج شدن سر (head tilt) مشخصه آن است.
فلج کامل اعصاب III، IV و VI: ۲ تا ۳٪. معادل سندرم راس اربیت و سندرم سینوس کاورنوس است که با فلج کامل حرکات چشم همراه با درگیری شاخه اول عصب سهقلو و عصب بینایی تظاهر مییابد.
سایر یافتههای نورو-افتالمولوژیک به شرح زیر است:
تشخیص فلج عصب ابدوسنس بر اساس تأیید استرابیسم داخلی و محدودیت ابداکشن (تست کاور و نمودار Hess) است. CT و MRI سر برای جستجوی ضایعات در ساقه مغز، قاعده مغز، سینوس کاورنوس و ناحیه اربیت انجام میشود.
دوبینی شایعترین علامت اولیه است (۵۴ تا ۷۰٪) و فلج عصب ابدوسنس شایعترین یافته بالینی (۴۶ تا ۵۶٪). عصب ابدوسنس به دلیل ویژگی آناتومیکی صعود از ناحیه کلیووس، در معرض فشار ناشی از کوردومای کلیووس قرار دارد و باعث استرابیسم داخلی و دوبینی افقی میشود.
کوردوما از سلولهای نوتوکورد تمایزنیافته (باقیمانده نوتوکورد) که در مهرهها و اسکلت محوری باقی ماندهاند، منشأ میگیرد.
ارزیابی تصویربرداری با CT و MRI سر اساس کار است.
برای تشخیص قطعی، بیوپسی ضروری است.
افتراق بین کوردوما و کندروسارکوم بسیار مهم است. این دو بر اساس محل بروز و پروفایل ایمونوهیستوشیمی از هم متمایز میشوند.
| ویژگی | کوردوما | کندروسارکوم |
|---|---|---|
| محل بروز | خط وسط (کلیووس) | منشأ از استخوان تمپورال |
| brachyury | مثبت | منفی |
| S-100 | مثبت | مثبت |
سایر بیماریهای افتراقی عبارتند از:
در ایمونوهیستوشیمی، مثبت بودن brachyury اختصاصی برای کوردوما است و مهمترین نکته افتراقی از کندروسارکوم محسوب میشود 2). همچنین کوردوما در خط وسط (کلیووس) ایجاد میشود، در حالی که کندروسارکوم اغلب منشأ استخوان تمپورال دارد. توجه به این نکته ضروری است که هر دو S-100 مثبت هستند.
رزکسیون جراحی اصلیترین درمان است.
پس از برداشتن جراحی یا در موارد غیرقابل برداشتن استفاده میشود.
کوردوم یک تومور مقاوم به شیمیدرمانی است و معمولاً حساسیت کمی دارد. در یک مطالعه فاز II، پاسخ به نیتروکامپتوتسین تنها در 1 مورد از 15 مورد مشاهده شد1). درمان اصلی ترکیب برداشتن جراحی و پرتودرمانی است.
درمان علت زمینهای کوردوم اولویت اول است، اما در صورت باقی ماندن فلج، درمانهای علامتی چشمی زیر انجام میشود.
کوردوما توموری مقاوم به شیمیدرمانی است و حساسیت کمی به شیمیدرمانی معمولی دارد1). درمان استاندارد ترکیب برداشت جراحی و پرتودرمانی (شامل پروتونتراپی) است. برای داروهای هدفمند مولکولی در مرحله تحقیقاتی، به بخش «تحقیقات جدید و چشمانداز آینده» مراجعه کنید.
کوردوما از بقایای نوتوکورد منشأ میگیرد. سلولهای نوتوکورد دارای واکوئلهای بزرگ درون سلولی هستند و توسط غلاف نوتوکوردی غنی از کلاژن، لامینین و پروتئوگلیکان احاطه میشوند2).
ویژگیهای هر نوع بافتی به شرح زیر است:
پروفایل ایمونوهیستوشیمیایی شامل مثبت بودن brachyury، سیتوکراتین، EMA و S-100 است. پس از پرتودرمانی، ممکن است بیان S-100 و brachyury از بین برود2).
Brachyury (محصول ژن T) یک فاکتور رونویسی است که در رشد نوتوکورد نقش دارد. تکثیر ژن T یکی از مکانیسمهای کوردومای خانوادگی است و در موارد پراکنده نیز بیان بیش از حد آن مشاهده میشود.
بیان بیش از حد brachyury باعث تسهیل انتقال اپیتلیال-مزانشیمی (EMT) شده و تحرک، تهاجم و مقاومت دارویی سلولهای توموری را افزایش میدهد 2). حذف همزمان PTEN و CDKN2A (p16) با افزایش Ki-67، افزایش خطر متاستاز و کاهش طول عمر مرتبط است 2).
هنگامی که کوردوم کلیووس رشد میکند، به سمت سینوس کاورنوس و شکاف فوقانی اوربیت گسترش یافته و اعصاب مغزی را تحت فشار قرار میدهد. عصب ابدوسنس از هسته خود در پل مغزی (که به کف بطن چهارم برجسته است) منشأ گرفته، در امتداد کلیووس اسفنوئید به سمت بالا حرکت کرده، از زیر رباط پترواسفنوئید عبور کرده، در دیواره جانبی سینوس کاورنوس حرکت کرده، از شکاف فوقانی اوربیت عبور کرده و به عضله رکتوس خارجی میرسد. این مسیر طولانی صعودی در کلیووس، آنatomically مستعد فشار از تومورهای کلیووس است و دلیل این است که فلج عصب ابدوسنس شایعترین اختلال عصبی مغزی است.
فشار تومور بر عصب بینایی باعث تورم پاپی، رنگپریدگی، نقص نسبی آوران مردمک (RAPD)، کاهش بینایی و نقص میدان بینایی میشود. همچنین ادم پاپی دوطرفه ناشی از افزایش فشار داخل جمجمه مشاهده میشود.
در حال حاضر هیچ داروی هدفمند مولکولی تأیید شدهای وجود ندارد 1). موارد زیر گزینههای درمانی در مرحله تحقیق و استفاده هستند.
Apps J, et al. (2023) گزارش کردند که imatinib (مهارکننده PDGFR) در بیش از 200 مورد استفاده شده است اما میزان پاسخ پایین بوده و ارتباط احتمالی با بیان PDGFR را گزارش کردند 1). ترکیب imatinib + everolimus در 43 مورد کوردوم پیشرونده میزان پاسخ 20.9% (بر اساس معیار Choi) را نشان داد که ارتباط با فعالسازی مسیر mTOR را پیشنهاد میکند 1).
سیلوا جونیور LFM و همکاران (2025) موردی از یک زن 35 ساله با کوردوم کلیووس را گزارش کردند که پس از عفونت COVID-19، 98.9٪ کاهش یافت 3). وجود سلولهای T نفوذی تومور (CD3+) و ماکروفاژها (CD68+) و عدم وجود سلولهای NK (CD56) تأیید شد و احتمال پاسخ ایمنی ضد توموری از طریق فعالسازی سلولهای T واکنشپذیر متقاطع ناشی از SARS-CoV-2 مطرح شد 3). چهار مورد قبلی از پسرفت خودبهخودی (پسرفت کامل پس از عفونت E. coli، کاهش 33٪ پس از عفونت M. marinum و غیره) نیز گزارش شده است 3).
اپس جی و همکاران (2023) سیر 13 ساله یک شیرخوار با کوردوم غولپیکر کلیووس همراه با توبروز اسکلروزیس را گزارش کردند 1). با وجود درمان با ایماتینیب + سیرولیموس، اورولیموس، رژیمهای حاوی ایفوسفامید/دوکسوروبیسین، کاربوپلاتین/اتوپوزید، برداشت جراحی و رادیوتراپی با فوتون 54 گری، بیمار در سن 13 سال و 3 ماه فوت کرد. این مورد به عنوان نمونهای از اثربخشی محدود درمان هدفمند مولکولی و شیمیدرمانی در کوردوم کودکان گزارش شده است 1).
