Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel

Poin-poin penting sekilas

Ringkasan penyakit ini

• Sindrom ensefalopati posterior reversibel (PRES) adalah sindrom edema otak akibat disfungsi autoregulasi aliran darah otak dan endotel vaskular.
• Hipertensi, eklampsia/preeklampsia, obat imunosupresan (siklosporin, takrolimus), dan penyakit autoimun merupakan pemicu utama.
• Gangguan penglihatan (penglihatan kabur, buta kortikal, sindrom Anton) sering menjadi gejala awal, dan dokter mata mungkin pertama kali terlibat dalam diagnosis.
• Adanya edema vaskular di lobus oksipital dan parietal pada MRI T2-weighted/FLAIR merupakan kunci diagnosis.
• Temuan neurologis reversibel pada 75-90% kasus, namun 10-20% mengalami sekuele permanen, dan kematian terjadi pada 3-6%.
• Dasar pengobatan adalah menghilangkan pemicu, dengan tiga pilar: kontrol tekanan darah, kontrol kejang, dan penghentian obat penyebab.

1. Apa itu sindrom ensefalopati posterior reversibel

Sindrom ensefalopati posterior reversibel (PRES) adalah sindrom neurotoksik akibat disfungsi autoregulasi aliran darah otak dan endotel vaskular. Ditandai dengan gejala neurologis seperti sakit kepala, kejang, gangguan kesadaran, dan gangguan penglihatan dengan latar belakang edema otak posterior yang dikonfirmasi dengan pencitraan saraf.

Meskipun namanya mengandung “reversibel”, “posterior”, dan “substansia alba”, namun tidak selalu terbatas pada karakteristik tersebut. Lesi dapat meluas ke lobus frontal, temporal, batang otak, dan serebelum, dan beberapa kasus tidak pulih. Juga dikenal sebagai “Sindrom Leukoensefalopati Posterior Reversibel” (RPLS).

Pada tahun 1996, Hinchey dkk. pertama kali mengemukakan konsep sindrom ensefalopati posterior reversibel. ²⁾⁸⁾

Epidemiologi

• Sering terjadi pada dewasa muda, dominan wanita (bahkan setelah mengecualikan yang terkait kehamilan) ³⁾
• Luaran: reversibel pada 75-90%, defisit neurologis permanen pada 10-20%, kematian 3-6% (akibat perdarahan intrakranial atau edema serebri) ³⁾

Pentingnya dalam oftalmologi

Sering bermanifestasi sebagai gangguan penglihatan seperti penurunan visus, penglihatan kabur, skotoma, halusinasi visual, atau buta kortikal. Dokter mata dapat menjadi titik awal diagnosis.

Q Apakah sindrom ensefalopati posterior reversibel selalu reversibel seperti namanya?

A

75-90% kasus menunjukkan reversibilitas temuan neurologis, tetapi 10-20% mengalami defisit neurologis permanen. Kematian terjadi pada 3-6%, terutama akibat perdarahan intrakranial dan edema serebri. ³⁾ Perlu diperhatikan bahwa istilah “reversibel” tidak selalu berlaku untuk semua kasus.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala berkembang cepat dalam hitungan jam hingga hari.

• Sakit kepala: tidak spesifik namun sering
• Gejala visual: mulai dari penurunan visus berat (tidak ada persepsi cahaya) hingga buta kortikal. Dapat terjadi hemianopsia homonim, pengabaian visual, halusinasi visual, atau sindrom Anton (penyangkalan kebutaan).
• Kejang: sering merupakan gejala pertama ⁴⁾
• Gangguan kesadaran: dari somnolen ringan hingga koma
• Lainnya: afasia, mati rasa wajah, ataksia

Temuan klinis (yang ditemukan dokter saat pemeriksaan)

Tanda Vital dan Temuan Sistemik

• Tekanan darah: Sekitar 75-80% mengalami hipertensi sedang hingga berat³⁾⁴⁾. Namun, sekitar sepertiga pasien memiliki tekanan darah normal, dan adanya hipertensi bukanlah syarat mutlak untuk sindrom ensefalopati posterior reversibel³⁾
• Krisis hipertensi: Dapat muncul lebih dari 24 jam sebelum gejala neurologis lainnya

Temuan Oftalmologis

• Pemeriksaan fundus: Biasanya normal, tetapi kadang ditemukan edema papil dengan perdarahan retina atau eksudat
• Pemeriksaan lapang pandang: Pemeriksaan lapang pandang formal dengan perimeter Goldmann sangat dianjurkan

Temuan Pencitraan Saraf (MRI)

Berikut adalah temuan khas pada setiap modalitas MRI.

Modalitas	Temuan Khas
T2/FLAIR	Hiperintensitas di korteks hingga substansia alba subkortikal lobus parietal dan oksipital
DWI	Hipointens hingga isointens (mencerminkan edema vasogenik)
Peta ADC	Hiperintens (berguna untuk membedakan dari edema sitotoksik)
MRI dengan kontras	Peningkatan kontras seperti girus (mencerminkan kerusakan sawar darah-otak)

Pada kasus atipikal, lesi dapat meluas ke lobus frontal, lobus temporal, serebelum, batang otak, ganglia basalis, dan medula spinalis.¹⁾

Q Apakah tekanan darah bisa normal pada sindrom ensefalopati posterior reversibel?

A

Sekitar sepertiga pasien memiliki tekanan darah dalam rentang normal. Jika disfungsi endotel merupakan mekanisme langsung, sindrom ensefalopati posterior reversibel dapat terjadi tanpa hipertensi.³⁾ Khususnya pada sindrom ensefalopati posterior reversibel terkait COVID-19, hanya 28,6% kasus yang dilaporkan memiliki hipertensi.²⁾

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Pemicu utama

• Eklampsia/preeklampsia: Pemicu paling umum terkait kehamilan
• Obat imunosupresan pasca transplantasi: Penggunaan siklosporin dan takrolimus setelah transplantasi sumsum tulang alogenik atau transplantasi organ padat. Insidens sindrom ensefalopati posterior reversibel akibat siklosporin A dilaporkan 0,5–35%⁸⁾
• Penyakit autoimun: SLE, skleroderma, granulomatosis dengan poliangiitis, poliarteritis nodosa. Prevalensi sindrom ensefalopati posterior reversibel pada pasien SLE adalah 0,43–1,4%⁶⁾
• Sindrom respons inflamasi sistemik dan sindrom kegagalan multiorgan

Obat terkait

• Obat kemoterapi: Dosis tinggi sitarabin, cisplatin, gemcitabin, bevacizumab, inhibitor kinase, dll. Obat kanker seperti cisplatin dikenal sebagai pemicu PRES yang bermanifestasi sebagai kebutaan kortikal
• Imunosupresan: Mikofenolat mofetil⁷⁾
• Antibiotik: Metronidazol dan fluorokuinolon masing-masing 33,3% sebagai yang paling sering⁴⁾
• Dalam database efek samping obat WHO, 152 obat terkait secara signifikan dengan PRES, dengan obat antitumor, imunomodulator, dan antibakteri mendominasi ⁴⁾

Faktor risiko lainnya

Hipomagnesemia, uremia, sepsis, hiperkalsemia, IVIg untuk sindrom Guillain-Barré, sindrom lisis tumor

Terkait COVID-19

Infeksi SARS-CoV-2 dapat menjadi penyebab langsung PRES. Hanya 28,6% kasus PRES terkait COVID-19 yang memiliki hipertensi, menunjukkan bahwa kerusakan endotel langsung akibat virus adalah penyebab utama. ²⁾

Untuk pasien berisiko

Jika Anda termasuk dalam kondisi berikut, perhatikan munculnya sakit kepala, gejala visual, atau kejang. Kunjungan dini ke dokter sangat penting.

• Orang yang menggunakan obat imunosupresan (siklosporin, takrolimus)
• Orang yang sedang menjalani pengobatan untuk penyakit autoimun atau penyakit ginjal
• Wanita hamil (terutama trimester akhir) dengan tekanan darah tinggi

Q Obat apa yang dapat menyebabkan PRES?

A

Dalam database efek samping obat WHO, 152 obat terkait secara signifikan dengan PRES. ⁴⁾ Kategori utama adalah obat antitumor, imunomodulator, dan antibakteri. Secara khusus, obat imunosupresan (siklosporin, takrolimus), obat kemoterapi (cisplatin, bevacizumab), dan antibakteri (metronidazol, fluorokuinolon) dikenal sebagai obat pemicu yang representatif.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Prinsip Dasar Diagnosis

Selain kecurigaan klinis yang berfokus pada adanya faktor predisposisi, diagnosis ditegakkan jika terdapat bukti neuroimaging edema serebral. PRES dicurigai secara aktif dengan kombinasi gejala yang menunjukkan gangguan lobus oksipital dan parietal (gangguan penglihatan, kejang, gangguan kesadaran) dan faktor pemicu. Diagnosis dilakukan dengan MRI atau CT otak, dan berguna untuk membandingkan temuan lapang pandang dan gejala neurologis yang menyertai dengan neuroimaging.

Pencitraan Diagnostik

• MRI (Pilihan Pertama): Pemeriksaan meliputi T2/FLAIR, DWI, peta ADC, dan kontras (lihat temuan MRI di bagian Temuan Klinis)
• CT: Tidak sesensitif MRI, namun berguna untuk evaluasi darurat edema serebral dan perdarahan
• Pemeriksaan Lanjutan: Angiografi kateter, 3D TOF-MRA, Tc99m SPECT, rCBV (terbatas pada kasus khusus)

Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium

• Tanda vital (terutama tekanan darah) dan pemeriksaan neurologis lengkap
• Pemeriksaan mata lengkap (untuk mengevaluasi penyebab lain gejala visual)
• Pemeriksaan lapang pandang formal dengan Goldman perimeter (sangat dianjurkan)
• Tes darah: untuk mengevaluasi ensefalopati toksik/metabolik dan penyakit penyerta (sepsis, hiponatremia, gagal ginjal)
• Pungsi lumbal: Tidak wajib, namun dipertimbangkan jika dicurigai meningitis, ensefalitis, atau keganasan

Diagnosis Banding

• Sindrom Vasokonstriksi Serebral Reversibel (RCVS): Berbagi beberapa temuan klinis dan kadang menyertai PRES³⁾
• Infark Serebral dan Trombosis Sinus Vena Serebral: Peta ADC berguna untuk membedakan dari edema sitotoksik
• Ensefalitis dan Abses Otak: Dibedakan berdasarkan gejala infeksi dan temuan cairan serebrospinal
• Metastasis otak dari tumor ganas dan limfoma primer sistem saraf pusat

5. Pengobatan Standar

Dasar pengobatan adalah intervensi cepat oleh tim multidisiplin (dokter mata, dokter saraf, dokter penyakit dalam, dokter kandungan, dokter onkologi).

Penghilangan Pemicu

Prioritas utama: Hentikan segera obat penyebab atau obati penyakit pemicu.

Jika disebabkan obat: Pada PRES terkait antibiotik, 90% pulih sempurna atau hampir sempurna setelah penghentian obat. ⁴⁾

Manajemen Tekanan Darah

Obat intravena: Banyak pasien memerlukan kontrol tekanan darah dengan obat intravena.

Target: Disarankan menurunkan tekanan darah 20-30% dalam beberapa jam pertama setelah onset. ⁵⁾

Manajemen Kejang

Obat antiepilepsi: Kejang berulang memperburuk edema serebral, sehingga pencegahan dan pengobatan penting.

Contoh obat yang digunakan: Natrium valproat, levetiracetam, lakosamid, dll. ^1)2)3)8)

Terapi tambahan

• Manajemen edema serebral: Penurunan tekanan intrakranial dengan manitol, dll. ³⁾⁶⁾
• Pergantian imunosupresan: Dari siklosporin A ke belatasept, dll. ⁸⁾, dari mikofenolat mofetil ke siklofosfamid, dll. ⁷⁾
• Tindak lanjut oftalmologi: Lanjutkan observasi untuk memastikan hilangnya gejala visual.

Poin penting dalam pengobatan

• Neurotoksisitas siklosporin A tidak tergantung dosis, dan dapat terjadi meskipun kadar dalam darah rendah. ⁸⁾ Jika PRES terjadi meskipun kadar dalam rentang terapi, pertimbangkan penggantian obat imunosupresan.
• Pada PRES hemoragik, penghentian segera dan antagonisasi antikoagulasi adalah kunci perbaikan prognosis. ³⁾
• PRES memerlukan pengenalan cepat, dan penting untuk memiliki kecurigaan klinis yang tinggi dalam situasi yang tepat.

Q Perawatan apa yang akan saya terima jika didiagnosis PRES?

A

Penghilangan faktor pemicu adalah prioritas utama. Penghentian obat penyebab, pengendalian tekanan darah yang cepat (penurunan 20-30% dalam beberapa jam pertama), dan kontrol kejang dengan obat antiepilepsi adalah tiga pilar pengobatan. ⁵⁾ Jika edema serebral berat, manitol juga digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial. Gejala visual biasanya membaik dengan pengobatan yang tepat, tetapi diperlukan follow-up oftalmologi untuk memantau gejala visual.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Mekanisme sentralnya adalah disfungsi autoregulasi aliran darah otak dan disfungsi endotel vaskular yang menyebabkan kerusakan sawar darah otak (BBB). Hal ini mengakibatkan edema serebral vasogenik.

Teori hiperperfusi

Mekanisme: Hipertensi → kerusakan autoregulasi aliran darah otak → kerusakan kapiler → hiperperfusi → edema serebral vasogenik

Karakteristik: Sirkulasi posterior memiliki persarafan simpatis yang relatif lebih sedikit, sehingga lebih rentan terhadap efek hiperperfusi. ³⁾⁴⁾

Teori disfungsi endotel

Mekanisme: Preeklampsia/kemoterapi dll. menyebabkan toksisitas langsung pada endotel → kebocoran kapiler dan kerusakan BBB → vasokonstriksi → hipoperfusi → edema vasogenik

Karakteristik: Berguna untuk menjelaskan kasus tanpa hipertensi (misalnya SLE/kemoterapi).

Teori iskemia

Mekanisme: Iskemia serebral → Gangguan autoregulasi → Vasokonstriksi lokal reaktif → Hipoperfusi lokal → Edema sitotoksik dan infark serebral

Karakteristik: Berguna untuk menjelaskan kasus dengan edema sitotoksik yang menunjukkan penurunan difusi pada DWI.

Kerapuhan sirkulasi posterior

Alasan lobus oksipital dan parietal menjadi lokasi predileksi adalah karena sirkulasi posterior relatif kurang memiliki persarafan simpatis, sehingga mudah mencapai batas autoregulasi. ³⁾⁴⁾

Mekanisme pada COVID-19

SARS-CoV-2 berikatan dengan reseptor ACE2 dan menurunkan ekspresi ACE2, menyebabkan hiperaktivasi sumbu ACE/AngII/AT1. Hal ini mengakibatkan peningkatan permeabilitas vaskular, inflamasi, dan stres oksidatif, yang berujung pada disfungsi endotel. ²⁾ Selain itu, badai sitokin (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) melepaskan sejumlah besar vasokonstriktor seperti tromboksan A2, yang berkontribusi pada terjadinya PRES. ³⁾

Mekanisme imun

Pelepasan sel T teraktivasi dan sitokin (histamin, radikal bebas, oksida nitrat) serta pelepasan vasokonstriktor seperti endotelin-1 dan tromboksan A2 juga berkontribusi pada pembentukan edema serebral. ⁶⁾

Mekanisme pada kasus dengan NMOSD

Diduga bahwa IgG anti-AQP-4 menyerang kaki-kaki astrosit perivaskular serebral, menyebabkan kerusakan komponen sawar darah-otak, sehingga edema vasogenik dapat muncul sebagai PRES. ¹⁾

---

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Untuk pasien: Harap baca dengan saksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Sindrom ensefalopati posterior reversibel terkait COVID-19

Wang dkk. (2024) melaporkan kasus seorang wanita berusia 18 tahun tanpa faktor risiko klasik (hipertensi, gagal ginjal, obat imunosupresan) yang mengalami sindrom ensefalopati posterior reversibel hanya karena infeksi SARS-CoV-2. ²⁾ Abnormalitas MRI menghilang sepenuhnya 11 hari setelah onset, dan tetap normal selama 6 bulan masa tindak lanjut. Hanya 28,6% kasus sindrom ensefalopati posterior reversibel terkait COVID-19 yang memiliki hipertensi, menunjukkan bahwa kerusakan endotel langsung oleh virus adalah penyebab utama.

Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel Hemoragik

Motolesè dkk. (2021) meninjau 5 kasus sindrom ensefalopati posterior reversibel hemoragik terkait COVID-19. ³⁾ Gangguan koagulasi, disfungsi endotel, dan terapi antitrombotik diidentifikasi sebagai faktor yang meningkatkan risiko transformasi hemoragik. Penghentian segera dan antagonisasi terapi antikoagulan adalah kunci untuk memperbaiki luaran.

Ko-okurensi NMOSD dan Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel

Yang dkk. (2022) meninjau 14 kasus sindrom ensefalopati posterior reversibel yang menyertai NMOSD. ¹⁾ Keterlibatan AQP-4 IgG disarankan, dan diusulkan bahwa sindrom ensefalopati posterior reversibel mungkin merupakan fenotipe khusus dari NMOSD. Strategi pengobatan belum seragam, dan penguatan atau pengurangan imunoterapi perlu ditentukan per kasus.

Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel Terkait Antibiotik

Dalam tinjauan sistematis 12 kasus oleh Barba dkk. (2024), metronidazol dan fluorokuinolon masing-masing 33,3% adalah yang paling sering. ⁴⁾ Setelah penghentian obat, 90% pulih sempurna hingga hampir sempurna. NfL (rantai ringan neurofilamen) serum dipandang sebagai biomarker kerusakan saraf yang menjanjikan pada sindrom ensefalopati posterior reversibel.

SLE Juvenil dan Sindrom Ensefalopati Posterior Reversibel

Dalam tinjauan 16 kasus SLE anak oleh Luo dkk. (2025), nefritis lupus, aktivitas penyakit tinggi, dan hipertensi diidentifikasi sebagai pemicu utama. ⁶⁾ Telah dilaporkan kasus di mana pengendalian aktivitas SLE dengan obat baru seperti telitacicept menghasilkan perbaikan sindrom ensefalopati posterior reversibel.

---

8. Referensi

1. Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.

2. Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.

3. Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.

4. Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.

5. Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.

6. Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.

7. Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.

8. Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.