可逆性后部白质脑病综合征

一目了然的要点

1. 什么是可逆性后部白质脑病综合征？

可逆性后部白质脑病综合征（PRES）是一种由脑血流自动调节和血管内皮功能障碍引起的神经毒性综合征。它以神经影像学证实的后部脑水肿为背景，表现为头痛、癫痫、意识障碍和视觉障碍等神经症状。

尽管名称中包含“可逆性”、“后部”和“白质”，但这些特征并非总是存在。病变也可能累及额叶、颞叶、脑干和小脑，且部分病例不可逆。也称为RPLS（可逆性后部白质脑病综合征）。

1996年，Hinchey等人首次提出了可逆性后部白质脑病综合征的概念。²⁾⁸⁾

流行病学

多见于年轻成人，女性占优势（即使排除妊娠相关病例也是如此）³⁾
转归：75-90%可逆，10-20%遗留永久性神经后遗症，死亡率为3-6%（由颅内出血和脑水肿引起）³⁾

眼科重要性

常表现为视力下降、视物模糊、暗点、幻视和皮质盲等视觉障碍。眼科医生可能是该病的首诊医生。

Q 可逆性后部白质脑病综合征是否如其名称所示“必定可逆”地恢复？

75-90%的病例神经学表现是可逆的，但10-20%会遗留永久性神经后遗症。死亡率为3-6%，主要原因是颅内出血和脑水肿。³⁾ 需要注意的是，“可逆性”这一名称并不适用于所有病例。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

症状在数小时至数天内迅速进展。

头痛：非特异性但常见
视觉症状：从无光感（NLP）水平的严重视力下降到皮质盲，范围广泛。也可出现同向偏盲、视觉忽略、先兆、幻视和安东综合征（否认失明）。
癫痫发作：常为首发症状⁴⁾
意识障碍：从轻度嗜睡到昏迷
其他：失语、面部麻木、共济失调

临床所见（医生检查确认的发现）

生命体征和全身表现

血压：约75%～80%的患者出现中度至重度高血压³⁾⁴⁾。但约1/3的患者血压正常，高血压的存在并非可逆性后部白质脑病综合征的必要条件³⁾。
高血压危象：可能比其他神经症状早出现24小时以上。

眼科表现

眼底检查：通常正常，但有时可见伴有视网膜出血或渗出的视乳头水肿。
视野检查：强烈推荐使用Goldmann视野计进行正式视野检查。

神经影像学表现（MRI）

以下列出各MRI模态的典型表现。

模态	典型表现
T2/FLAIR	顶叶和枕叶皮质至皮质下白质高信号
DWI	低信号至等信号（反映血管源性水肿）
ADC图	高信号（有助于与细胞毒性水肿鉴别）
增强MRI	脑回状强化（反映血脑屏障破坏）

非典型病例中，病变也可累及额叶、颞叶、小脑、脑干、基底节和脊髓。¹⁾

Q 可逆性后部白质脑病综合征患者的血压是否可能正常？

约三分之一的患者血压在正常范围内。当内皮功能障碍是直接发病机制时，即使没有高血压，也可能发生可逆性后部白质脑病综合征。³⁾ 特别是在COVID-19相关的可逆性后部白质脑病综合征中，仅28.6%的报告病例有高血压。²⁾

3. 病因与危险因素

主要诱因

子痫/子痫前期：最常见的妊娠相关诱因
移植后免疫抑制剂：同种异体骨髓移植或实体器官移植后使用环孢素和他克莫司。环孢素A引起的可逆性后部白质脑病综合征发生率据报道为0.5%–35%。⁸⁾
自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、硬皮病、肉芽肿性多血管炎、结节性多动脉炎。系统性红斑狼疮患者中可逆性后部白质脑病综合征的患病率为0.43%–1.4%。⁶⁾
**全身炎症反应综合征（SIRS）**和多器官功能障碍综合征

药物相关

化疗药物：大剂量阿糖胞苷、顺铂、吉西他滨、贝伐珠单抗、激酶抑制剂等。顺铂等抗癌药物是导致表现为皮质盲的PRES的已知诱因。
免疫抑制剂：霉酚酸酯 ⁷⁾
抗生素：甲硝唑和氟喹诺酮类各占33.3%，最为常见。⁴⁾
WHO药物不良反应数据库中，152种药物与PRES显著相关，主要包括抗肿瘤药、免疫调节剂和抗菌药⁴⁾

其他危险因素

低镁血症、尿毒症、败血症、高钙血症、吉兰-巴雷综合征的IVIg治疗、肿瘤溶解综合征

COVID-19相关

SARS-CoV-2感染可直接导致PRES。仅28.6%的COVID-19相关PRES病例伴有高血压，提示病毒直接引起的内皮损伤是主要原因。²⁾

Q 哪些药物可能引起PRES？

WHO药物不良反应数据库中，152种药物与PRES显著相关。⁴⁾ 主要类别包括抗肿瘤药、免疫调节剂和抗菌药。特别是免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）、化疗药（顺铂、贝伐珠单抗）和抗菌药（甲硝唑、氟喹诺酮类）是已知的代表性诱因药物。

4. 诊断与检查方法

诊断基本原则

在关注易感因素的临床怀疑基础上，结合脑水肿的神经影像学证据即可确诊。当出现提示枕叶或顶叶受累的症状（视力障碍、癫痫发作、意识障碍）并伴有诱因时，应积极怀疑PRES。通过脑部MRI或CT进行诊断，将视野表现和伴随的神经症状与神经影像学对照是有用的。

影像诊断

MRI（首选）：T2加权/FLAIR、DWI、ADC图及增强检查（参见上文“临床所见”中的MRI表现）
CT：敏感性不如MRI，但有助于紧急评估脑水肿和出血
高级检查：导管血管造影、3D TOF-MRA、Tc99m SPECT、rCBV（仅限于特殊病例）

体格检查和临床检验

生命体征（尤其是血压）和完整的神经系统检查
完整的眼科检查（评估视觉症状的其他原因）
Goldmann视野计进行正式视野检查（强烈推荐）
血液检查：评估中毒性/代谢性脑病及合并症（败血症、低钠血症、肾衰竭）
腰椎穿刺：非必需，但怀疑脑膜炎、脑炎或恶性肿瘤时考虑

鉴别诊断

可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）：部分临床特征相似，有时与PRES并存³⁾
脑梗死和脑静脉窦血栓形成：ADC图有助于与细胞毒性水肿鉴别
脑炎和脑脓肿：通过感染症状和脑脊液检查鉴别
恶性肿瘤脑转移和中枢神经系统原发淋巴瘤

5. 标准治疗方法

治疗的基础是通过多学科协作（眼科医生、神经内科医生、内科医生、产科医生、肿瘤科医生）进行快速干预。

去除诱因

最优先事项：立即停用致病药物或治疗诱因疾病。

药物性病例：在抗菌药物相关的PRES中，停药后90%的患者完全或接近完全恢复。⁴⁾

血压管理

静脉用药：许多患者需要静脉给药来控制血压。

目标：建议在发病后最初几小时内将血压降低20-30%。⁵⁾

惊厥管理

抗癫痫药物：频繁的惊厥会加重脑水肿，因此预防和治疗很重要。

用药示例：丙戊酸钠、左乙拉西坦、拉科酰胺等。¹⁾²⁾³⁾⁸⁾

附加治疗

脑水肿管理：使用甘露醇等降低颅内压。³⁾⁶⁾
免疫抑制剂转换：环孢素A → 贝拉西普等⁸⁾，霉酚酸酯 → 环磷酰胺等⁷⁾
眼科随访：持续随访以确认视觉症状消失。

Q 如果诊断为PRES，我会接受什么样的治疗？

去除诱因是首要任务。停用致病药物、迅速控制血压（最初几小时内降低20-30%）以及使用抗癫痫药物控制抽搐是治疗的三大支柱。⁵⁾ 如果脑水肿严重，可使用甘露醇降低颅内压。视觉症状在适当治疗后通常可以恢复，但需要持续眼科随访以监测视觉症状。

6. 病理生理学与详细发病机制

核心机制是脑血流自动调节和血管内皮功能障碍导致血脑屏障（BBB）破坏，从而引起血管源性脑水肿。

过度灌注理论

机制：高血压 → 脑血流自动调节失效 → 毛细血管损伤 → 过度灌注 → 血管源性水肿

特点：后循环交感神经支配相对较少，更容易受到过度灌注的影响。³⁾⁴⁾

内皮功能障碍理论

机制：子痫前期、化疗等对内皮直接毒性 → 毛细血管渗漏和BBB破坏 → 血管收缩 → 低灌注 → 血管源性水肿

特点：有助于解释无高血压的病例（如SLE、化疗等）。

缺血理论

机制：脑缺血 → 自动调节功能异常 → 反应性局部血管收缩 → 局部低灌注 → 细胞毒性水肿和脑梗死

特征：有助于解释DWI上显示扩散受限的细胞毒性水肿病例。

后循环的脆弱性

枕叶和顶叶是好发部位，原因是后循环交感神经支配相对较少，更容易达到自动调节的极限。³⁾⁴⁾

COVID-19中的机制

SARS-CoV-2与ACE2受体结合，降低ACE2表达，导致ACE/AngII/AT1轴过度激活。这导致血管通透性增加、炎症和氧化应激，引起内皮功能障碍。²⁾ 此外，细胞因子风暴（IL-1、IL-6、TNF、IFN-γ、VEGF）导致血栓素A2等血管收缩物质大量释放，从而引发PRES。³⁾

免疫介导机制

活化T细胞和细胞因子（组胺、自由基、一氧化氮）的释放，以及内皮素-1和血栓素A2等血管收缩物质的释放，也促进脑水肿形成。⁶⁾

合并NMOSD病例的机制

有研究表明，AQP-4 IgG攻击脑血管周围的星形胶质细胞足突，导致血脑屏障成分受损，从而可能使血管源性水肿表现为PRES。¹⁾

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

COVID-19相关可逆性后部白质脑病综合征

Wang等人（2024）报告了一例18岁女性，无任何经典危险因素（高血压、肾功能不全、免疫抑制剂），仅因SARS-CoV-2感染而诱发可逆性后部白质脑病综合征（PRES）。²⁾ 发病11天后MRI异常完全消失，随访6个月仍保持正常。仅28.6%的COVID-19相关PRES病例有高血压，提示病毒直接引起的内皮损伤是主要原因。

出血性可逆性后部白质脑病综合征

Motolesè等人（2021）回顾了5例与COVID-19相关的出血性PRES病例。³⁾ 凝血功能障碍、内皮功能障碍和抗血栓治疗被确定为增加出血转化风险的因素。迅速停用并拮抗抗凝治疗是改善预后的关键。

NMOSD与PRES共存

Yang等人（2022）回顾了14例视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）合并PRES的病例。¹⁾ 提示AQP-4 IgG的参与，并提出PRES可能是NMOSD的一种特殊表型。治疗方案尚未统一，需要根据具体病例决定免疫治疗的加强或减弱。

抗菌药物相关的可逆性后部白质脑病综合征

Barba等人（2024）对12例病例的系统回顾显示，甲硝唑和氟喹诺酮类药物最常见，各占33.3%。⁴⁾ 停药后90%的患者完全或接近完全恢复。血清神经丝轻链（NfL）被认为是PRES神经损伤的有前景的生物标志物。

幼年型SLE与PRES

Luo等人（2025）对16例儿童SLE病例的回顾中，狼疮肾炎、高疾病活动度和高血压被确定为主要诱因。⁶⁾ 有报道称，使用泰它西普等新型治疗药物控制SLE活动性后，PRES得到改善。

8. 参考文献

Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.