A síndrome da encefalopatia posterior reversível (PRES) é uma síndrome neurotóxica decorrente da disfunção da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e do endotélio vascular. Apresenta sintomas neurológicos como cefaleia, convulsões, alteração da consciência e distúrbios visuais, com edema cerebral posterior confirmado por neuroimagem.
Embora o nome contenha “reversível”, “posterior” e “substância branca”, essas características não são obrigatórias. As lesões podem se estender aos lobos frontal, temporal, tronco encefálico e cerebelo, e alguns casos não se recuperam. Também é conhecida como “Síndrome da Leucoencefalopatia Posterior Reversível” (RPLS).
Em 1996, Hinchey et al. propuseram pela primeira vez o conceito de síndrome da encefalopatia posterior reversível. 2)8)
Epidemiologia
Importância oftalmológica
Frequentemente se manifesta como distúrbios visuais como baixa acuidade visual, visão turva, escotomas, alucinações visuais ou cegueira cortical. O oftalmologista pode ser o ponto de partida do diagnóstico.
75-90% dos casos apresentam reversibilidade dos achados neurológicos, mas 10-20% têm sequelas neurológicas permanentes. O óbito ocorre em 3-6%, principalmente por hemorragia intracraniana e edema cerebral. 3) É importante notar que o termo “reversível” não se aplica necessariamente a todos os casos.
Os sintomas progridem rapidamente em horas a dias.
Sinais Vitais e Achados Sistêmicos
Achados Oftalmológicos
Achados de Neuroimagem (RM)
Abaixo estão os achados típicos em cada modalidade de RM.
| Modalidade | Achado Típico |
|---|---|
| T2/FLAIR | Hiperintensidade no córtex e substância branca subcortical dos lobos parietal e occipital |
| DWI | Hipointensidade a isointensidade (refletindo edema vasogênico) |
| Mapa de ADC | Hiperintensidade (útil para diferenciar de edema citotóxico) |
| Ressonância magnética com contraste | Realce de contraste giroforme (reflete ruptura da barreira hematoencefálica) |
Em casos atípicos, as lesões podem se estender ao lobo frontal, lobo temporal, cerebelo, tronco encefálico, gânglios da base e medula espinhal.1)
Cerca de um terço dos pacientes tem pressão arterial dentro da faixa normal. Quando a disfunção endotelial é o mecanismo direto, a síndrome da encefalopatia posterior reversível pode ocorrer sem hipertensão.3) Especialmente na síndrome da encefalopatia posterior reversível associada à COVID-19, apenas 28,6% dos casos relatados apresentavam hipertensão.2)
Principais desencadeadores
Medicamentos relacionados
Outros fatores de risco
Hipomagnesemia, uremia, sepse, hipercalcemia, IVIg para síndrome de Guillain-Barré, síndrome de lise tumoral
Relacionado à COVID-19
A infecção por SARS-CoV-2 pode ser uma causa direta de PRES. Apenas 28,6% dos casos de PRES relacionados à COVID-19 apresentam hipertensão, sugerindo que a lesão endotelial direta pelo vírus é a causa principal. 2)
No banco de dados de reações adversas a medicamentos da OMS, 152 medicamentos estão significativamente associados à PRES. 4) As principais categorias são antitumorais, imunomoduladores e antibacterianos. Em particular, imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo), quimioterápicos (cisplatina, bevacizumabe) e antibacterianos (metronidazol, fluoroquinolonas) são conhecidos como medicamentos desencadeadores representativos.
Além da suspeita clínica focada na presença de fatores predisponentes, o diagnóstico é estabelecido quando há evidências de neuroimagem de edema cerebral. A PRES é suspeitada ativamente com a combinação de sintomas sugestivos de envolvimento dos lobos occipital e parietal (distúrbios visuais, convulsões, alteração da consciência) e fatores desencadeantes. O diagnóstico é feito por RM ou TC do cérebro, e é útil comparar os achados de campo visual e sintomas neurológicos associados com a neuroimagem.
A base do tratamento é a intervenção rápida por uma equipe multidisciplinar (oftalmologista, neurologista, clínico geral, obstetra, oncologista).
Remoção do Fator Desencadeante
Prioridade máxima: Suspensão imediata do medicamento causador ou tratamento da doença desencadeante.
Se medicamentoso: Na PRES associada a antibióticos, 90% se recuperam completa ou quase completamente após a suspensão do medicamento. 4)
Controle da Pressão Arterial
Medicação intravenosa: Muitos pacientes necessitam de controle da pressão arterial com medicamentos intravenosos.
Meta: Recomenda-se reduzir a pressão arterial em 20-30% nas primeiras horas após o início. 5)
Controle de Convulsões
Antiepilépticos: Convulsões frequentes pioram o edema cerebral, portanto prevenção e tratamento são importantes.
Exemplos de medicamentos usados: Valproato de sódio, levetiracetam, lacosamida, etc. 1)2)3)8)
Tratamentos adicionais
A remoção do fator desencadeante é a prioridade máxima. A suspensão do medicamento causador, o controle rápido da pressão arterial (redução de 20-30% nas primeiras horas) e o controle das convulsões com anticonvulsivantes são os três pilares do tratamento. 5) Se o edema cerebral for grave, o manitol também é usado para reduzir a pressão intracraniana. Os sintomas visuais geralmente melhoram com o tratamento adequado, mas é necessário acompanhamento oftalmológico para monitorar os sintomas visuais.
O mecanismo central é a disfunção da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral e disfunção endotelial vascular levando à ruptura da barreira hematoencefálica (BHE). Isso resulta em edema cerebral vasogênico.
Teoria da hiperperfusão
Mecanismo: Hipertensão → ruptura da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral → dano capilar → hiperperfusão → edema cerebral vasogênico
Características: A circulação posterior tem relativamente menos inervação simpática, sendo mais suscetível aos efeitos da hiperperfusão. 3)4)
Teoria da disfunção endotelial
Mecanismo: Pré-eclâmpsia/quimioterapia etc. causam toxicidade direta ao endotélio → vazamento capilar e ruptura da BHE → vasoconstrição → hipoperfusão → edema vasogênico
Características: Útil para explicar casos sem hipertensão (ex.: LES/quimioterapia).
Teoria da isquemia
Mecanismo: Isquemia cerebral → Anormalidade da autorregulação → Vasoconstrição reativa local → Hipoperfusão local → Edema citotóxico e infarto cerebral
Característica: Útil para explicar casos com edema citotóxico que mostram restrição à difusão na DWI.
Vulnerabilidade da circulação posterior
A razão pela qual os lobos occipital e parietal são locais de predileção é que a circulação posterior tem relativamente pouca inervação simpática, atingindo facilmente o limite da autorregulação. 3)4)
Mecanismo na COVID-19
O SARS-CoV-2 se liga aos receptores ACE2 e reduz a expressão de ACE2, causando hiperativação do eixo ACE/AngII/AT1. Isso leva ao aumento da permeabilidade vascular, inflamação e estresse oxidativo, resultando em disfunção endotelial. 2) Além disso, a tempestade de citocinas (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) libera grandes quantidades de vasoconstritores como o tromboxano A2, contribuindo para o desenvolvimento de PRES. 3)
Mecanismo imunomediado
A liberação de células T ativadas e citocinas (histamina, radicais livres, óxido nítrico) e a liberação de vasoconstritores como endotelina-1 e tromboxano A2 também contribuem para a formação do edema cerebral. 6)
Mecanismo em casos com NMOSD
Sugere-se que o IgG anti-AQP-4 ataque os pés dos astrócitos perivasculares cerebrais, causando danos aos componentes da barreira hematoencefálica, de modo que o edema vasogênico pode se manifestar como PRES. 1)
Wang et al. (2024) relataram o caso de uma mulher de 18 anos sem fatores de risco clássicos (hipertensão, insuficiência renal, medicamentos imunossupressores) que desenvolveu síndrome de encefalopatia posterior reversível apenas devido à infecção por SARS-CoV-2. 2) As anormalidades na RM desapareceram completamente 11 dias após o início e permaneceram normais durante 6 meses de acompanhamento. Apenas 28,6% dos casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível relacionada à COVID-19 apresentavam hipertensão, sugerindo que a lesão endotelial direta pelo vírus é a causa principal.
Motolesè et al. (2021) revisaram 5 casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível hemorrágica associada à COVID-19. 3) Distúrbios de coagulação, disfunção endotelial e terapia antitrombótica foram identificados como fatores que aumentam o risco de transformação hemorrágica. A interrupção rápida e a reversão da terapia anticoagulante são fundamentais para melhorar o prognóstico.
Yang et al. (2022) revisaram 14 casos de síndrome de encefalopatia posterior reversível concomitante com NMOSD. 1) O envolvimento de AQP-4 IgG é sugerido, e propõe-se que a síndrome de encefalopatia posterior reversível pode ser um fenótipo especial de NMOSD. A estratégia de tratamento não é uniforme, sendo necessário decidir entre intensificar ou reduzir a imunoterapia caso a caso.
Em uma revisão sistemática de 12 casos por Barba et al. (2024), metronidazol e fluoroquinolonas foram os mais frequentes, cada um com 33,3%. 4) Após a suspensão do medicamento, 90% se recuperaram completa ou quase completamente. O NfL sérico (cadeia leve de neurofilamento) é considerado um biomarcador promissor de dano neural na síndrome de encefalopatia posterior reversível.
Em uma revisão de 16 casos de LES pediátrico por Luo et al. (2025), nefrite lúpica, alta atividade da doença e hipertensão foram identificados como principais desencadeadores. 6) Foram relatados casos em que o controle da atividade do LES com novos medicamentos como telitacicept resultou em melhora da síndrome de encefalopatia posterior reversível.
Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
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