La enfermedad de moyamoya (MMD) es un trastorno cerebrovascular oclusivo crónico caracterizado por estenosis y oclusión progresiva de las porciones terminales de ambas arterias carótidas internas, las arterias cerebrales anteriores proximales y las arterias cerebrales medias proximales. El nombre proviene de los vasos colaterales anormales observados en la angiografía cerebral, que se asemejan a una bocanada de humo (moyamoya).
Incluso cuando se presentan hallazgos angiográficos similares, los casos con afecciones subyacentes como síndrome de Down, anemia de células falciformes, lupus eritematoso sistémico (LES), neurofibromatosis tipo 1 (NF1) o talasemia se distinguen como síndrome de moyamoya (MMS)3).
La incidencia es más alta en Japón y Corea del Sur. En Japón, la incidencia es de 0.54 por 100,000 personas, aproximadamente 10 veces mayor que en América del Norte y Europa. En Estados Unidos se ha reportado una incidencia de 0.57 por 100,000. La proporción hombre:mujer es de 1:1.8, con picos de prevalencia en varones adolescentes y mujeres de 20 años. Los casos familiares representan el 12.1% en Japón y alrededor del 4% en América del Norte.
Existe una fuerte asociación con la trisomía 21 (síndrome de Down), y se reporta que la prevalencia de MMD es hasta 26 veces mayor que en la población general.
La enfermedad de moyamoya se refiere a la estenosis progresiva bilateral del sistema de la arteria carótida interna sin una afección subyacente. Los hallazgos angiográficos similares asociados con enfermedades subyacentes específicas como síndrome de Down, anemia de células falciformes o LES se denominan síndrome de moyamoya y se distinguen3). Las estrategias de tratamiento y el pronóstico pueden diferir según la presencia de una afección subyacente.
Los síntomas oculares no siempre están presentes, pero se han reportado los siguientes.
Amaurosis fugaz
Fisiopatología: Causada por oclusión circulatoria en el sistema de la arteria carótida interna. El tromboembolismo y la hipoperfusión son los mecanismos subyacentes.
Características: Pérdida indolora de la visión paroxística y recurrente. Un signo importante de enfermedad vascular intracraneal.
Oclusión de la arteria central de la retina
Mancha rojo cereza: Aparece una lesión roja característica en la fóvea.
Angiografía fluoresceínica del fondo de ojo (FFA): Puede confirmar el retraso en el llenado de la arteria retiniana.
Particularidad en MMD: Las anomalías vasculares retinianas son raras porque se desarrolla circulación colateral a través de la arteria carótida externa. La oclusión ocurre a menudo distal a la bifurcación de la arteria oftálmica.
Síndrome de isquemia ocular
Patogenia: La isquemia retiniana y coroidea crónica conduce a una producción excesiva de VEGF. Se forman neovasos en el iris y el ángulo.
Glaucoma neovascular (NVG): Se produce glaucoma de ángulo cerrado.
Tendencia a hipotonía: Puede ocurrir hipotonía relativa debido a la disminución de la producción de humor acuoso por hipoperfusión del cuerpo ciliar. Puede acompañarse de uveítis anterior.
Síndrome de morning glory
Definición: Una malformación congénita del nervio óptico caracterizada por una excavación de la papila óptica en forma de embudo agrandada, cambios pigmentarios peripapilares y tejido glial central.
Asociación con MMD: Se acompaña de un curso vascular retiniano anormal, y una anomalía del desarrollo vascular embrionario puede subyacer a la asociación con MMD. Es necesario descartar anomalías vasculares intracraneales mediante ARM.
Otros hallazgos incluyen opacidades corneales bilaterales y ceguera completa reportados en pacientes con MMS asociada a displasia inmuno-ósea de Schimke (SIOD) 4). Además, la angiografía por OCT ha mostrado un aumento del complejo vascular superficial (SVC) en ojos con shunts secundarios a MMD, que desaparece después de la cirugía de bypass STA-MCA.
En MMD, incluso si la arteria carótida interna está ocluida, se desarrolla circulación colateral a través de la arteria carótida externa, por lo que el flujo sanguíneo a la arteria oftálmica se mantiene relativamente bien. Además, la oclusión ocurre a menudo distal a la bifurcación de la arteria oftálmica. Por lo tanto, las anomalías vasculares retinianas se consideran raras en comparación con la CRAO de otras causas.
La etiología de MMD es en gran parte desconocida y se considera una enfermedad multifactorial.
Se han detectado VEGF, bFGF y TGF-β1, que promueven la proliferación del músculo liso en la íntima vascular y causan estenosis. Las citoquinas inflamatorias como IFN-β, IFN-γ, TNF-α, IL-6 e IL-1 pueden activar la transcripción de RNF2132).
Se sabe que se asocia con las siguientes enfermedades:
| Enfermedad | Notas |
|---|---|
| Trisomía 21 (síndrome de Down) | Prevalencia de MMD hasta 26 veces mayor que la población general |
| Enfermedad de células falciformes | Tasa de complicación de MMS del 20–30% |
| LES (lupus eritematoso sistémico) | Antecedentes inmunológicos |
| NF1 (neurofibromatosis tipo 1) | — |
| Displasia inmunoósea de Schimke (SIOD) | Mutación del gen SMARCAL1. Se han reportado opacidad corneal bilateral y ceguera4) |
| Esclerosis múltiple (EM) | Se han reportado casos de coexistencia con MMA2) |
Se sugiere que las anomalías del desarrollo vascular asociadas con la trisomía 21 y el trasfondo inmunológico pueden estar involucrados, pero el mecanismo detallado aún no está claro. Se ha informado que la prevalencia es hasta 26 veces mayor que en la población general, por lo que cuando aparecen síntomas neurológicos en pacientes con síndrome de Down, es importante sospechar activamente MMS.
Se requieren los siguientes tres elementos para el diagnóstico clínico de MMD.
Los casos unilaterales se consideran “casos sospechosos”, pero a menudo progresan al lado contralateral en unos pocos años. En la revisión de las guías japonesas, los casos unilaterales también pueden diagnosticarse como MMD.
| Prueba | Características |
|---|---|
| DSA (Angiografía por sustracción digital) | Estándar de oro. También se utiliza para la planificación quirúrgica. |
| ARM | No invasiva. Sensibilidad reportada del 69.2%, especificidad del 93.3%3) |
| ATC | Alta sensibilidad y especificidad. Útil en la evaluación de emergencia3) |
| Doppler transcraneal (DTC) | Baja sensibilidad diagnóstica pero alta especificidad; se utiliza para la evaluación preoperatoria3) |
| RM de pared vascular (VW-RM) | Evalúa el engrosamiento y realce de la pared vascular. Útil para diferenciar de vasculitis2) |
En el diagnóstico diferencial del OIS, es importante distinguirlo de la retinopatía diabética y la oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
No existe un tratamiento curativo y no hay forma de revertir la estenosis intracraneal.
Es el único tratamiento eficaz para la MMD isquémica. Sin cirugía, el riesgo de accidente cerebrovascular a un año alcanza el 32%, mientras que la cirugía lo reduce a menos del 5% tanto a uno como a cinco años 3). Un retraso quirúrgico de más de dos meses después del diagnóstico aumenta el riesgo de infarto preoperatorio, especialmente en niños menores de 6 años 3).
Cirugía de bypass directo
Anastomosis STA-MCA: Anastomosis directa de la arteria temporal superficial (STA) con la arteria cerebral media (MCA).
Ventaja en adultos: En adultos, se ha reportado que es superior al bypass indirecto 3). Tiene un efecto rápido, con un aumento del flujo sanguíneo esperado inmediatamente después de la cirugía.
Cirugía de bypass indirecto
EDAS (Encefaloduroarteriosinangiosis): La STA se coloca en contacto con la superficie cerebral para promover la angiogénesis 3).
EMAS (Encefalomioarteriosinangiosis): El músculo temporal se coloca sobre la superficie cortical 3).
Pial sinangiosis: La arteria temporal superficial (STA) se sutura a la piamadre 3).
Trepanación con múltiples orificios (MBHT): Puede realizarse bilateralmente en un solo tiempo 5). Se usa con frecuencia en niños.
El tratamiento del síndrome de isquemia ocular se basa en tratar la enfermedad subyacente (estenosis carotídea), y la colaboración con neurólogos y neurocirujanos es esencial. Si se produce glaucoma neovascular, es necesario controlar la presión intraocular.
Se prioriza el tratamiento de la enfermedad de base. En SIOD, el manejo de la hipertensión y la dislipidemia junto con antiagregantes plaquetarios es fundamental 4).
Existen el bypass directo (anastomosis STA-MCA) y el bypass indirecto (EDAS, EMAS, sinangiosis pial, múltiples trépanos, etc.). El bypass directo tiene un efecto rápido y se prefiere en adultos, mientras que el bypass indirecto se usa con frecuencia en niños 3). Ambos reducen significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en comparación con la ausencia de cirugía.
El engrosamiento de la íntima debido a la migración y proliferación de células musculares lisas en la porción distal de la arteria carótida interna estrecha la luz arterial 3). Los mecanismos inmunológicos incluyen depósito de IgG, IgM y C3 en la pared vascular, así como infiltración de macrófagos y linfocitos T 2).
La hipótesis del doble impacto propone que la vasculopatía se desarrolla cuando una predisposición genética (como la mutación RNF213) se combina con factores ambientales como infección, respuesta inmune y daño endotelial inducido por el flujo (estrés de cizallamiento) 2).
En respuesta a la isquemia progresiva, se desarrollan vasos moyamoya en la base del cerebro, pero estos son frágiles y conllevan riesgo de sangrado. En adultos, el tipo hemorrágico es más común que en niños.
Canavero et al. (2025) reportaron dos casos de MMA combinada con MS, sugiriendo la participación de RNF213 en la diferenciación de oligodendrocitos y la pérdida de mielina, y propusieron un mecanismo patogénico común de activación sinérgica de la transcripción de RNF213 por citocinas inflamatorias 2).
Se está desarrollando un algoritmo de aprendizaje profundo que compara fotografías de retina de pacientes con MMD y grupos de control, utilizando las fotografías de retina como biomarcadores de MMD. Se espera su aplicación en el cribado temprano no invasivo mediante fotografía de retina.
En ojos con derivaciones secundarias a MMD, se ha detectado un aumento del complejo vascular superficial (SVC) y se ha informado que desaparece después de la cirugía de bypass STA-MCA. Se está investigando su utilidad como indicador de la evaluación del flujo sanguíneo cerebral postoperatorio.
Santoto et al. (2022) informaron nuevas mutaciones sin sentido (p.Phe4120Leu, p.Ser4118Cys, p.Glu4867Lys) en tres familias europeas 5). Estas se asocian con MMA sindrómica que incluye disfunción hepática, lesiones vasculares extracraneales y síntomas cutáneos, y la diversidad fenotípica en europeos se está haciendo evidente.
Basándose en informes de alta expresión y mutaciones patogénicas de RNF213 en pacientes con EM familiar, se ha propuesto como hipótesis un mecanismo común de vías inflamatorias y disfunción de la unidad neurovascular 2). Este hallazgo puede proporcionar nuevas perspectivas para el diagnóstico y tratamiento de casos comórbidos de MMA y EM.
