神经眼科学与脑淀粉样血管病
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 神经眼科学与脑淀粉样血管病概述
Section titled “1. 神经眼科学与脑淀粉样血管病概述”脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy; CAA）是由于血管壁外膜和中膜中β淀粉样蛋白（Aβ）斑块沉积，导致脑和软脑膜中小血管受累的疾病。散发性CAA具有年龄依赖性，在60～65岁以下罕见。约30～50%的健康老年人中存在3)，是继高血压之后脑内出血的第二大原因3)。
与阿尔茨海默病（AD）密切相关，80～90%的AD患者合并CAA3)。但CAA也可在无AD的情况下单独发病。
遗传性CAA与医源性CAA
Section titled “遗传性CAA与医源性CAA”遗传性CAA（h-CAA）较散发性CAA罕见，多呈常染色体显性遗传。大致分为Aβ型和非Aβ型2)。
- Aβ型（APP基因突变、21号染色体）：已知有Dutch型（50岁发病，痴呆为主）、Flemish型（45岁起）、Italian型（50岁，脑叶出血+皮质钙化）、Iowa型（50～60岁）等
- 非Aβ型：Icelandic型（胱抑素C、20号染色体，20～30岁年轻发病）、家族性英国型痴呆（ABri）、家族性丹麦型痴呆（ADan）
医源性CAA（iatrogenic CAA; iCAA）是一种相对较新的概念，由尸体硬脑膜移植（如Lyodura等）或脑/脊髓器械操作引发。潜伏期为30-40年，已有50多例报告4)。传统上认为主要发生在年轻患者（55岁以下），但5例报告（平均发病年龄73.6岁，平均潜伏期33.8年）显示65岁以上老年人也可能发病4)。
根据β淀粉样蛋白沉积模式和炎症情况，CAA分为四类：典型CAA、炎症性CAA（I-CAA）、Aβ相关血管炎（ABRA）和中枢神经系统原发性血管炎（PACNS）。
80-90%的AD患者合并CAA，两者密切相关。但CAA也可单独发生而不伴AD。详情请参见“病理生理学·详细发病机制”一节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”CAA通常无症状，但出现临床症状时取决于出血的部位和大小。
- 视力障碍·视野缺损：表现为枕叶或视辐射损伤所致的同向偏盲或皮质视觉障碍。是最常见的眼科症状。
- 认知功能下降：进行性记忆障碍和执行功能障碍。合并阿尔茨海默病时更为显著
- 头痛：脑叶出血或蛛网膜下腔出血时急性发作
- 癫痫发作：伴随出血性病变或皮质障碍出现
- 局灶性神经功能缺损症状：根据出血部位出现偏瘫、失语、感觉障碍等
- 短暂性局灶性神经症状（TFNE/淀粉样发作）：感觉障碍（麻木、刺痛感）或视觉障碍（“闪光”、“文字跳动”等）短暂出现4)8)
临床所见（医生通过检查确认的发现）
Section titled “临床所见（医生通过检查确认的发现）”CAA最常见的眼科临床表现为枕叶病变，可引起同向偏盲，若为双侧则导致皮质视觉障碍。枕叶障碍可能仅有同向偏盲而无其他神经症状。
- 同向偏盲：枕叶或视放射的出血性或缺血性病变导致对侧视野缺损。责任部位多为枕叶
- 皮质视觉障碍：双侧枕叶病变导致双侧视力丧失。可能出现否认失明的Anton综合征
- 视觉失认：由视觉联合区损伤引起。梭状回面部区域病变可导致面容失认
- 视网膜表现：光学相干断层扫描（OCT）可检测到视网膜神经纤维层（RNFL）变薄，可能成为疾病的早期指标。也有研究指出与炎症性视网膜血管炎相关
- 罕见表现：视乳头水肿、视网膜出血、视乳头周围出血。一例散发性CAA病例报告因视网膜缺血导致新生血管性青光眼进而视力丧失
枕叶或视辐射的出血/缺血可引起同向偏盲或皮质视觉障碍，导致视力及视野损害。这是CAA最常见的眼科表现。详见“诊断与检查方法”章节。
3. 病因与风险因素
Section titled “3. 病因与风险因素”CAA的根本原因是淀粉样前体蛋白（APP）产生的Aβ异常生成和降解障碍，Aβ在血管壁沉积并破坏正常结构。
主要风险因素如下。
- 年龄：最大的风险因素。发病率在老年人群中显著增加
- 遗传因素：ApoE-ε4增加CAA发病风险，ApoE-ε2促进纤维素样坏死和血管破裂，增加出血性并发症风险3)。ABRA病例中ApoE-4/4基因型占优势3)
- 高血压：血压控制不佳会增加CAA相关出血的频率
- 阿尔茨海默病：与AD病理共存率高（80-90%）3)
- 医源性暴露：尸体硬脑膜移植（如Lyodura）、脑和脊髓器械操作可能导致Aβ的朊病毒样传播4)8)
已知有几种遗传性CAA（h-CAA），如Dutch型、Flemish型、Icelandic型等。由APP基因或胱抑素C基因突变引起，倾向于比散发性CAA更早发病。详情请参见“神经眼科学与脑淀粉样血管病”一节。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”CAA的确诊需要脑活检。病理学上，刚果红染色呈阳性，在偏振光下显示淀粉样蛋白特有的“苹果绿”双折射3)。但大多数病例在生前未经病理学确认而进行临床诊断。
波士顿标准v2.0（基于MRI的临床诊断）
Section titled “波士顿标准v2.0（基于MRI的临床诊断）”2022年修订的波士顿标准v2.0纳入了新兴MRI标志物，提高了CAA的临床诊断准确性1)。
| 分类 | 标准 |
|---|---|
| 确诊例 | 尸检确认重度CAA血管病变 |
| 几乎确诊例（病理证实） | 出血+一定程度的CAA表现 |
| 几乎确诊例（MRI/CT） | 50岁以上，严格脑叶出血性病变≥2个，或≥1个+白质病变≥1个 |
| 疑似例（MRI/CT） | 55岁以上，单次脑叶出血 |
Schroeder等人（2023）的报告显示，波士顿标准v2.0对几乎确诊病例的敏感性为74.5%（95% CI 65.4～82.4），特异性为95.0%（95% CI 83.1～99.4），AUC为0.798，显著优于旧标准（p=0.0005）1)。
Edinburgh CT标准
Section titled “Edinburgh CT标准”在难以进行MRI检查的环境中，CT的Edinburgh标准可作为辅助手段1)。根据脑叶出血中的指状突起和蛛网膜下腔出血的存在与否，对CAA概率进行分层。高风险（两者均存在）的特异性为87.1%，但敏感性仅为58.5%。
- MRI（GRE/SWI）：将微血管病引起的血管外渗漏显示为低信号区域。这是评估CAA最有用的影像学检查。
- 皮质表面含铁血黄素沉积症：被认为是CAA的特异性表现。
- 半卵圆中心扩大的血管周围间隙（CSO-EPVS）：在所有iCAA病例中均观察到的表现4)。
- OCT：视网膜神经纤维层变薄可能成为早期指标。
- 补体C3：CAA组0.43 u/mL vs 非CAA组0.35 u/mL（p=0.040），AUCROC 0.681)
- 脑脊液生物标志物：iCAA中报道Aβ42降低，tau、pTau-181、NfL升高5)8)
需要与引起脑出血的其他原因进行鉴别。
- 出血性肿瘤、脑动静脉畸形（AVM）、外伤
- 出血性脑卒中、高血压性出血性微血管病
- 脑囊虫病（neurocysticercosis）
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”目前尚未确立针对CAA的根治性治疗方法3)。治疗主要侧重于并发症的管理和预防复发。
血压控制对于预防CAA相关出血最为重要。目标血压应低于130/80 mmHg7)。
抗血栓治疗的困境
Section titled “抗血栓治疗的困境”在CAA患者中，抗血小板药和抗凝药均可能增加再出血风险，合并心房颤动（AF）时，预防脑卒中与出血风险的平衡成为治疗上的重大困境7)。
Stollberger等人（2023）报告了一例83岁男性AF+CAA+ICH患者，未使用抗血小板药、抗凝药或左心耳封堵术，仅通过血压管理，27个月内未发生出血或缺血事件。Rochester研究也显示，在35例AF+CAA+ICH患者中，未使用抗血栓药物的25例在2.7年随访期间仅发生1例缺血性脑卒中7)。
左心耳封堵术（LAAC）可作为AF合并患者的替代方案，但需注意术后需要抗血小板药物、存在左房功能障碍导致心力衰竭的风险，以及证据有限7)。
关于他汀类药物的作用也存在争议。理论上指出其可能增加CAA再出血的风险。
如果没有显著的占位效应，脑内出血的外科清除并未显示能改善生存率。
CAA相关炎症的治疗
Section titled “CAA相关炎症的治疗”在CAA-ri/ABRA中，类固醇有时有效2)3)5)。
- 急性期：甲泼尼龙静脉注射1 g/日×5天2)5)
- 维持治疗：泼尼松口服60 mg/日开始，每周减量5 mg5)
- 部分病例报告对类固醇反应不佳或复发3)
认知功能的随访和康复在长期管理中很重要3)。对于癫痫发作，使用抗癫痫药物。
没有根治药物。血压管理最为重要，有助于降低出血风险。对于CAA相关炎症（CAA-ri/ABRA），类固醇有时有效。目前正在研究抗Aβ抗体药物，但需要监测ARIA等副作用。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”CAA的病理源于APP来源的Aβ异常产生和清除障碍。Aβ积聚在脑中小血管壁后，正常的血管结构受损，导致以下病理状态。
出血性并发症
Section titled “出血性并发症”Aβ沉积于血管壁可诱发类纤维蛋白坏死，导致动脉壁脆弱和破裂3)。这是脑叶出血的主要机制。梭形动脉扩张和淀粉样蛋白引起的动脉壁破坏导致脑叶出血。
缺血性并发症
Section titled “缺血性并发症”Aβ沉积导致的动脉管腔进行性闭塞和微血管闭塞可引起皮质微梗死、白质缺血和白质脑病2)3)。
CAA相关炎症的机制
Section titled “CAA相关炎症的机制”CAA-ri/ABRA的机制尚未完全阐明，但认为与血管壁沉积的Aβ引起的自身免疫反应有关3)5)。有报道在脑脊液中检测到抗Aβ自身抗体3)。ABRA的特征是伴有吞噬血管壁淀粉样蛋白的多核巨细胞的肉芽肿性炎症3)。
医源性CAA的朊病毒样传播
Section titled “医源性CAA的朊病毒样传播”在iCAA中，假设通过医疗操作传播的Aβ作为“种子”，引起朊病毒样的连锁蓄积4)8)。潜伏期约30～40年，通过Lyodura传播的报道最多。27.4%的iCAA患者出现影像学炎症表现，表明炎症也可能发生在iCAA中5)。
抗Aβ抗体引起ARIA的机制
Section titled “抗Aβ抗体引起ARIA的机制”抗Aβ单克隆抗体（如仑卡奈单抗）在清除Aβ时，会进一步损害血管壁完整性，导致血管性水肿（ARIA-E）和微出血（ARIA-H）6)。免疫介导的炎症反应也被认为参与其中。
对视网膜的影响
Section titled “对视网膜的影响”视网膜在胚胎学上是大脑的一部分，血-视网膜屏障与血-脑屏障具有相似结构。Aβ在血管壁的沉积会影响视网膜的血流供应，OCT检测到RNFL变薄已有报道。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”诊断标准的演变
Section titled “诊断标准的演变”Schroeder等人（2023）报告称，波士顿标准v2.0通过纳入CSO扩大血管周围间隙和多点白质高信号等新兴MRI标志物，比旧标准实现了更高灵敏度的诊断1)。
补体C3作为CAA的生物标志物候选已浮现（AUCROC 0.68），但未来需要在包括痴呆患者在内的大规模队列中进行验证1)。
医源性CAA认识的扩大
Section titled “医源性CAA认识的扩大”Panteleinenko等人（2024）报告了5例65岁以上老年人的医源性CAA，表明iCAA可能发生在比以往认为更广泛的年龄范围。所有患者均有神经外科手术史，潜伏期为30至39年4)。
强调了对所有CAA患者，无论年龄大小，确认既往医疗处置史（尤其是使用尸体硬膜的可能性）的重要性4)。
iCAA中CAA-ri的治疗可能性
Section titled “iCAA中CAA-ri的治疗可能性”Panteleinenko等人（2025）首次详细报告了iCAA合并CAA-ri（CAA相关炎症）的临床病例。一名49岁女性接受类固醇治疗（甲泼尼龙1 g/天×5天→泼尼松龙60 mg逐渐减量），2个月后血管性水肿和软脑膜强化消失5)。
该报告提示，不仅限于散发性CAA，在包括医源性和遗传性在内的广泛CAA亚型中，均可考虑类固醇治疗。
抗Aβ抗体治疗与ARIA
Section titled “抗Aβ抗体治疗与ARIA”Wang等人（2025）报告了2例在仑卡奈单抗治疗期间出现ARIA-E（水肿）和ARIA-H（微出血）的病例。已有的CAA或ApoE ε4携带者是主要风险因素，若治疗前微出血超过4个，则仑卡奈单抗属于禁忌症6)。
CSF生物标志物的临床应用
Section titled “CSF生物标志物的临床应用”Cepin等人（2025）报告了一例42岁iCAA患者的脑脊液Aβ42降低（353 ng/L）、tau升高（1,534 ng/L）、NfL显著升高（21,360 ng/L），显示了在血管造影未检测到异常时CSF生物标志物的诊断价值8)。
OCT早期筛查
Section titled “OCT早期筛查”视网膜易受Aβ沉积影响，OCT检测到的RNFL变薄正在作为CAA的早期指标进行研究。其优点是无创且可重复进行，但要确立对CAA的诊断特异性，还需要进一步的研究。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
- Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
- Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
- Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
- Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
- Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
- Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
- Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.