Нейроофтальмология и церебральная амилоидная ангиопатия

Ключевые моменты с первого взгляда

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — это возрастное заболевание, характеризующееся отложением бета-амилоида в стенках сосудов головного мозга, что приводит к лобарным кровоизлияниям и микрокровоизлияниям.
Наиболее частым офтальмологическим проявлением является гомонимная гемианопсия вследствие поражения затылочной доли, которая при двустороннем поражении может привести к корковой слепоте.
Встречается у 30–50% здоровых пожилых людей и является второй по частоте причиной внутримозгового кровоизлияния после гипертонии.
Частота сочетания с болезнью Альцгеймера высока (80–90%) и часто сопровождается снижением когнитивных функций.
Для окончательного диагноза требуется биопсия, но клинический диагноз возможен по данным МРТ в соответствии с Бостонскими критериями v2.0.
Радикального лечения не существует; контроль артериального давления имеет первостепенное значение. При CAA-ассоциированном воспалении стероиды могут быть эффективны.
В последние годы внимание привлекают новые клинические проблемы, такие как ятрогенная CAA и ARIA, связанная с терапией антиамилоидными антителами.

1. Нейроофтальмология и церебральная амилоидная ангиопатия

Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА) — это заболевание, при котором поражаются мелкие и средние сосуды головного мозга и мягкой мозговой оболочки из-за отложения β-амилоидных (Aβ) бляшек в адвентиции и медии сосудистых стенок. Спорадическая ЦАА зависит от возраста и редко встречается в возрасте до 60–65 лет. Она обнаруживается примерно у 30–50% здоровых пожилых людей³⁾ и является второй по частоте причиной внутримозгового кровоизлияния после артериальной гипертензии³⁾.

Сильная связь с болезнью Альцгеймера (БА): у 80–90% пациентов с БА наблюдается ЦАА ³⁾. Однако ЦАА может возникать и изолированно, без БА.

Наследственная ЦАА и ятрогенная ЦАА

Наследственная ЦАА (h-ЦАА) встречается реже спорадической ЦАА и часто наследуется по аутосомно-доминантному типу. Она делится на Aβ-тип и не-Aβ-тип ²⁾.

Aβ-тип (мутация гена APP, хромосома 21): голландский тип (начало в 50 лет, преобладание деменции), фламандский тип (с 45 лет), итальянский тип (в 50 лет, лобарное кровоизлияние + кортикальная кальцификация), айовский тип (50–60 лет) и др.
Не-Aβ-тип: исландский тип (цистатин C, хромосома 20, молодой возраст 20–30 лет), семейная британская деменция (ABri), семейная датская деменция (ADan)

Ятрогенная ЦАА (iatrogenic CAA; iCAA) — относительно новая концепция, возникающая после трансплантации твердой мозговой оболочки трупа (Lyodura и др.) или инструментальных манипуляций на головном или спинном мозге. Латентный период составляет 30–40 лет, сообщено более чем о 50 случаях ⁴⁾. Ранее считалось, что она в основном поражает молодых пациентов (до 55 лет), но 5 случаев (средний возраст 73,6 года, средний латентный период 33,8 года) показали, что она может возникать и у пожилых людей старше 65 лет ⁴⁾.

ЦАА классифицируется на четыре категории в зависимости от характера отложения бета-амилоида и наличия или отсутствия воспаления: типичная ЦАА, воспалительная ЦАА (I-ЦАА), Aβ-ассоциированный васкулит (ABRA) и первичный васкулит центральной нервной системы (PACNS).

Q Связана ли церебральная амилоидная ангиопатия с болезнью Альцгеймера?

У 80–90% пациентов с БА наблюдается сопутствующая ЦАА, и они тесно связаны. Однако ЦАА может возникать и изолированно без БА. Подробнее см. в разделе «Патофизиология и детальные механизмы».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

ЦАА обычно протекает бессимптомно, но при появлении клинических симптомов они зависят от локализации и размера кровоизлияния.

Нарушения зрения и дефекты полей зрения : проявляются как гомонимная гемианопсия или корковые зрительные нарушения вследствие поражения затылочной доли или зрительной лучистости. Это наиболее частый офтальмологический симптом.
Снижение когнитивных функций : прогрессирующие нарушения памяти и исполнительных функций. Более выражено при сопутствующей болезни Альцгеймера.
Головная боль : возникает остро при лобарных или субарахноидальных кровоизлияниях.
Эпилептические припадки : появляются вследствие геморрагических поражений или корковых нарушений.
Очаговые неврологические выпадения : гемиплегия, афазия, сенсорные нарушения и т.д. в зависимости от локализации кровоизлияния.
Транзиторные очаговые неврологические симптомы (TFNE/амилоидные эпизоды) : сенсорные нарушения (онемение, покалывание) или зрительные нарушения (мерцание света, танцующие буквы и т.д.), возникающие транзиторно⁴⁾⁸⁾.

Клинические находки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Наиболее частой офтальмологической клинической картиной при ЦАА является поражение затылочной доли, вызывающее гомонимную гемианопсию или, при двустороннем поражении, корковую слепоту. При поражении затылочной доли могут отсутствовать другие неврологические симптомы, кроме гомонимной гемианопсии.

Гомонимная гемианопсия: геморрагические или ишемические поражения затылочной доли или зрительной лучистости вызывают контралатеральный дефект поля зрения. Наиболее часто поражается затылочная доля.
Корковая слепота: двусторонние поражения затылочных долей приводят к двусторонней потере зрения. Может наблюдаться синдром Антона (отрицание слепоты).
Зрительная агнозия: возникает вследствие поражения зрительной ассоциативной коры. При поражении веретенообразной лицевой области сообщалось о прозопагнозии.
Изменения сетчатки: с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) может быть выявлено истончение слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), что может быть ранним маркером заболевания. Также предполагается связь с воспалительным ретинальным васкулитом.
Редкие находки: отек диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку, перипапиллярные кровоизлияния. В одном случае спорадической ЦАА сообщалось о потере зрения из-за неоваскулярной глаукомы, вызванной ишемией сетчатки.

Q Может ли снижаться зрение при церебральной амилоидной ангиопатии?

Кровоизлияния или ишемия в затылочной доле или зрительной лучистости могут вызывать гомонимную гемианопсию или корковые зрительные нарушения, приводящие к ухудшению остроты зрения и полей зрения. Это наиболее частый офтальмологический признак ЦАА. Подробнее см. в разделе «Диагностика и методы обследования».

3. Причины и факторы риска

Основной причиной ЦАА является аномальная продукция и нарушение деградации Aβ, образующегося из белка-предшественника амилоида (APP), который накапливается в сосудистых стенках и повреждает их нормальную структуру.

Основные факторы риска следующие.

Возраст : основной фактор риска. Заболеваемость значительно возрастает у пожилых людей.
Генетические факторы : ApoE-ε4 повышает риск ЦАА, ApoE-ε2 способствует фибриноидному некрозу и разрыву сосудов, увеличивая риск геморрагических осложнений ³⁾. При ABRA преобладает генотип ApoE-4/4 ³⁾.
Гипертония : плохой контроль артериального давления увеличивает частоту кровоизлияний, связанных с ЦАА.
Болезнь Альцгеймера : высокая степень сосуществования с патологией БА (80–90%) ³⁾.
Ятрогенное воздействие : трансплантация твердой мозговой оболочки трупа (Lyodura и др.), манипуляции с инструментами на головном/спинном мозге могут вызывать прионоподобную передачу Aβ ⁴⁾⁸⁾.

Q Существует ли наследственная церебральная амилоидная ангиопатия?

Известно несколько наследственных форм ЦАА (н-ЦАА), включая голландский, фламандский и исландский типы. Они вызваны мутациями в генах APP или цистатина C и обычно проявляются в более молодом возрасте, чем спорадическая ЦАА. Подробнее см. в разделе «Что такое нейроофтальмология и церебральная амилоидная ангиопатия?».

4. Диагностика и методы обследования

Окончательный диагноз

Для окончательного диагноза ЦАА требуется биопсия головного мозга. Патологически она положительна при окрашивании конго красным и демонстрирует характерное для амилоида «яблочно-зеленое» двулучепреломление в поляризованном свете³⁾. Однако большинство случаев диагностируются клинически без патологического подтверждения при жизни.

Бостонские критерии v2.0 (клиническая диагностика с помощью МРТ)

Бостонские критерии v2.0, пересмотренные в 2022 году, включают новые МРТ-маркеры для повышения точности клинической диагностики ЦАА¹⁾.

Классификация	Критерий
Достоверный случай	Подтверждение тяжелых сосудистых поражений ЦАА при аутопсии
Почти достоверный случай (патологическое подтверждение)	Кровоизлияние + некоторые признаки ЦАА
Почти достоверный случай (МРТ/КТ)	Возраст ≥50 лет, строго долевые геморрагические поражения ≥2, или ≥1 + ≥1 поражение белого вещества
Подозрительный случай (МРТ/КТ)	Возраст ≥55 лет, одиночное долевое кровоизлияние

В отчете Schroeder и соавт. (2023) чувствительность Бостонских критериев v2.0 для почти достоверных случаев составила 74,5% (95% ДИ 65,4–82,4), специфичность — 95,0% (95% ДИ 83,1–99,4), а AUC — 0,798, что было значительно лучше старых критериев (p=0,0005) ¹⁾.

Эдинбургские КТ-критерии

В условиях, где МРТ затруднена, дополнительно используются Эдинбургские критерии на основе КТ ¹⁾. Они стратифицируют вероятность ЦАА по наличию пальцевидных выростов при лобарных кровоизлияниях и субарахноидального кровоизлияния. Специфичность высокого риска (оба признака) составляет 87,1%, но чувствительность — лишь 58,5%.

Методы визуализации

МРТ (GRE/SWI) : визуализирует экстравазацию вследствие микроангиопатии в виде гипоинтенсивных участков. Это наиболее полезный метод визуализации для оценки ЦАА.
Кортикальный поверхностный гемосидероз : известен как специфический признак ЦАА.
Расширенные периваскулярные пространства полушарий (CSO-EPVS) : находка, выявленная во всех случаях iCAA⁴⁾
ОКТ : истончение слоя нервных волокон сетчатки может быть ранним показателем

Биомаркеры

Комплемент C3 : группа CAA 0,43 ед/мл против группы без CAA 0,35 ед/мл (p=0,040), AUCROC 0,68¹⁾
Биомаркеры спинномозговой жидкости : снижение Aβ42, повышение tau, pTau-181 и NfL зарегистрированы при iCAA⁵⁾⁸⁾

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать другие причины внутримозгового кровоизлияния.

Геморрагическая опухоль, артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга, травма
Геморрагический инсульт, гипертензивная геморрагическая микроангиопатия
Нейроцистицеркоз

5. Стандартное лечение

Радикальное лечение ЦАА в настоящее время не установлено ³⁾. Лечение в основном направлено на управление осложнениями и профилактику рецидивов.

Контроль артериального давления

Контроль артериального давления наиболее важен для профилактики кровоизлияний, связанных с ЦАА. Целевое артериальное давление составляет менее 130/80 мм рт. ст.⁷⁾.

Дилемма антитромботической терапии

У пациентов с ЦАА как антиагреганты, так и антикоагулянты могут повышать риск повторного кровоизлияния. При фибрилляции предсердий (ФП) баланс между профилактикой инсульта и риском кровотечения представляет собой серьезную терапевтическую дилемму⁷⁾.

Stollberger и соавт. (2023) сообщили о 83-летнем мужчине с ФП+ЦАА+ВЧК, которому не проводились ни антиагрегантная, ни антикоагулянтная терапия, ни закрытие ушка левого предсердия, и который в течение 27 месяцев только на фоне контроля артериального давления не имел геморрагических или ишемических событий. В исследовании Rochester среди 35 случаев ФП+ЦАА+ВЧК у 25 пациентов, не получавших антитромботические препараты, за 2,7 года наблюдения произошел только один ишемический инсульт⁷⁾.

Закрытие ушка левого предсердия (LAAC) рассматривается как альтернатива при ФП, однако следует учитывать необходимость послеоперационной антиагрегантной терапии, риск сердечной недостаточности из-за дисфункции левого предсердия и ограниченность доказательств⁷⁾.

Роль терапии статинами также обсуждается. Теоретически она может повышать риск повторного кровоизлияния при ЦАА.

Хирургическое лечение

При отсутствии значительного масс-эффекта хирургическое удаление внутримозгового кровоизлияния не улучшает выживаемость.

Лечение воспаления, связанного с ЦАА

При ЦАА-ри/АБРА стероиды могут быть эффективны²⁾³⁾⁵⁾.

Острая фаза: метилпреднизолон внутривенно 1 г/сут × 5 дней²⁾⁵⁾
Поддерживающая терапия: преднизолон внутрь 60 мг/сут с постепенным снижением на 5 мг/нед⁵⁾
В некоторых случаях сообщается о недостаточном ответе на стероиды или рецидиве³⁾

Другое

Наблюдение за когнитивными функциями и реабилитация важны для долгосрочного ведения³⁾. Для эпилептических припадков используются противоэпилептические препараты.

Q Существует ли эффективное медикаментозное лечение церебральной амилоидной ангиопатии?

Радикального лечения не существует. Контроль артериального давления является наиболее важным и способствует снижению риска кровотечения. При CAA-ассоциированном воспалении (CAA-ri/ABRA) стероиды могут быть эффективны в некоторых случаях. В настоящее время проводятся исследования анти-Aβ-антител, но необходим мониторинг побочных эффектов, таких как ARIA.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Патология ЦАА возникает из-за аномальной продукции и нарушения выведения Aβ, происходящего из APP. Когда Aβ накапливается в стенках мелких и средних сосудов головного мозга, нормальная структура сосудов повреждается, что приводит к следующим патологическим состояниям.

Геморрагические осложнения

Отложение Aβ в сосудистой стенке вызывает фибриноидный некроз, что приводит к ослаблению и разрыву артериальной стенки ³⁾. Это основной механизм лобарных кровоизлияний. Веретенообразное расширение артерии и разрушение артериальной стенки амилоидом приводят к лобарному кровоизлиянию.

Ишемические осложнения

Прогрессирующая обструкция просвета артерий и микрососудистая окклюзия вследствие отложения Aβ вызывают корковые микроинфаркты, ишемию белого вещества и лейкоэнцефалопатию²⁾³⁾.

Механизм воспаления, связанного с ЦАА

Механизм CAA-ri/ABRA до конца не выяснен, но считается, что в нем участвует аутоиммунная реакция против Aβ, отложившегося в стенке сосудов³⁾⁵⁾. Имеются сообщения об обнаружении анти-Aβ аутоантител в спинномозговой жидкости³⁾. Для ABRA характерно гранулематозное воспаление с многоядерными гигантскими клетками, фагоцитирующими амилоид в стенке сосудов³⁾.

Прионоподобное распространение ятрогенной ЦАА

При iCAA предполагается, что Aβ, переданный при медицинских процедурах, действует как «затравка» (seed) и вызывает прионоподобное цепное накопление ⁴⁾⁸⁾. Латентный период составляет около 30–40 лет, и передача через Lyodura сообщается наиболее часто. Воспалительные изменения на изображениях были обнаружены у 27,4% пациентов с iCAA, что указывает на возможность воспаления и при iCAA ⁵⁾.

Механизм ARIA, вызванного анти-Aβ антителами

При клиренсе Aβ моноклональными анти-Aβ антителами (например, леканемабом) целостность сосудистой стенки дополнительно нарушается, что приводит к вазогенному отеку (ARIA-E) или микрокровоизлияниям (ARIA-H)⁶⁾. Также считается, что в этом участвует иммуноопосредованная воспалительная реакция.

Влияние на сетчатку

Сетчатка эмбриологически является частью мозга, и гематоретинальный барьер имеет структуру, сходную с гематоэнцефалическим барьером. Отложение Aβ в сосудистой стенке влияет на кровоснабжение сетчатки, и сообщалось об истончении слоя нервных волокон сетчатки (RNFL), выявляемом с помощью ОКТ.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Эволюция диагностических критериев

Schroeder и соавт. (2023) сообщили, что Бостонские критерии v2.0, включая новые МРТ-маркеры, такие как расширенные периваскулярные пространства CSO и мультиспот-гиперинтенсивность белого вещества, обеспечивают более чувствительную диагностику по сравнению со старыми критериями ¹⁾.

Комплемент C3 рассматривается как потенциальный биомаркер ЦАА (AUC ROC 0,68), однако в будущем необходима валидация в крупных когортах, включая пациентов с деменцией ¹⁾.

Расширенное признание ятрогенной ЦАА

Panteleinenko et al. (2024) сообщили о ятрогенной ЦАА у 5 пожилых пациентов старше 65 лет, показав, что iЦАА может возникать в более широкой возрастной группе, чем считалось ранее. У всех пациентов был анамнез нейрохирургических операций, латентный период составил 30–39 лет⁴⁾.

Подчеркивается важность проверки анамнеза предыдущих медицинских процедур (особенно возможного использования трупной твердой мозговой оболочки) у всех пациентов с ЦАА, независимо от возраста⁴⁾.

Потенциальная терапия CAA-ri при iЦАА

Panteleinenko et al. (2025) представили первый подробный клинический отчет о CAA-ri (воспаление, связанное с ЦАА) как осложнении iЦАА. Женщине 49 лет была проведена стероидная терапия (метилпреднизолон 1 г/сут × 5 дней → преднизолон 60 мг с постепенным снижением), и через 2 месяца вазогенный отек и лептоменингеальное усиление исчезли⁵⁾.

Этот отчет предполагает, что стероидная терапия может рассматриваться при широком спектре подтипов ЦАА, включая ятрогенный и наследственный, а не только спорадический.

Терапия анти-Аβ антителами и ARIA

Wang и соавт. (2025) сообщили о двух случаях развития ARIA-E (отек) и ARIA-H (микрокровоизлияния) на фоне лечения леканемабом. Предсуществующая ЦАА или носительство ApoE ε4 являются основными факторами риска, а при наличии более 4 микрокровоизлияний до лечения леканемаб противопоказан ⁶⁾.

Клиническое применение биомаркеров ЦСЖ

Cepin и соавт. (2025) сообщили о случае iCAA у 42-летней пациентки со снижением Aβ42 в ЦСЖ (353 нг/л), повышением тау (1534 нг/л) и значительным повышением NfL (21 360 нг/л), продемонстрировав диагностическую ценность биомаркеров ЦСЖ при отсутствии изменений на ангиографии ⁸⁾.

Ранний скрининг с помощью ОКТ

Сетчатка чувствительна к отложению Aβ, и истончение RNFL, измеренное с помощью ОКТ, изучается как ранний маркер ЦАА. Преимуществом является неинвазивность и возможность повторения, однако для установления диагностической специфичности в отношении ЦАА необходимы дальнейшие исследования.

8. Список литературы

Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.