Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome; PRES) — это нейротоксический синдром, обусловленный нарушением ауторегуляции мозгового кровотока и дисфункцией эндотелия сосудов. На фоне отека задних отделов головного мозга, подтвержденного нейровизуализацией, возникают неврологические симптомы, такие как головная боль, судороги, нарушение сознания и зрительные расстройства.
Несмотря на наличие в названии слов «обратимая», «задняя» и «лейкоэнцефалопатия», эти характеристики не являются строго обязательными. Поражения могут распространяться на лобные и височные доли, ствол мозга и мозжечок, а в некоторых случаях восстановление не происходит. Также используется термин «RPLS (Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome)».
В 1996 году Hinchey и соавторы впервые предложили концепцию синдрома обратимой задней лейкоэнцефалопатии. 2)8)
Эпидемиология
Офтальмологическая значимость
Часто проявляется зрительными нарушениями, такими как снижение остроты зрения, затуманивание зрения, скотомы, зрительные галлюцинации, корковая слепота. Это заболевание может быть первично выявлено офтальмологом.
В 75–90% случаев неврологические симптомы обратимы, но у 10–20% пациентов сохраняются стойкие неврологические последствия. Смертность составляет 3–6%, основные причины — внутричерепное кровоизлияние и отек мозга. 3) Следует отметить, что термин «обратимый» применим не ко всем случаям.
Симптомы быстро прогрессируют в течение нескольких часов или дней.
Жизненно важные показатели и общие признаки
Офтальмологические признаки
Нейровизуализация (МРТ)
Ниже приведены типичные находки для каждой модальности МРТ.
| Модальность | Типичные находки |
|---|---|
| T2/FLAIR | Гиперинтенсивный сигнал в коре и субкортикальном белом веществе теменной и затылочной долей |
| DWI | гипо- или изоинтенсивный сигнал (отражает вазогенный отек) |
| ADC-карта | гиперинтенсивный сигнал (полезен для дифференциации с цитотоксическим отеком) |
| контрастная МРТ | извилистое усиление сигнала (отражает нарушение ГЭБ) |
В атипичных случаях поражение также может затрагивать лобные и височные доли, мозжечок, ствол мозга, базальные ганглии и спинной мозг. 1)
Примерно у 1/3 пациентов артериальное давление находится в пределах нормы. При нарушении функции эндотелия как непосредственном механизме развития синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии может возникнуть без гипертензии. 3) Особенно при COVID-19-ассоциированном синдроме обратимой задней лейкоэнцефалопатии только 28,6% зарегистрированных случаев имели гипертензию. 2)
Основные триггеры
Лекарственно-ассоциированные
Другие факторы риска
Гипомагниемия, уремия, сепсис, гиперкальциемия, ВВИГ при синдроме Гийена-Барре, синдром лизиса опухоли
Связанные с COVID-19
Инфекция SARS-CoV-2 может быть прямой причиной PRES. Только 28,6% случаев COVID-19-ассоциированного PRES имели артериальную гипертензию, что предполагает прямое повреждение эндотелия вирусом как основную причину.2)
Согласно базе данных ВОЗ по побочным реакциям на лекарства, 152 препарата значимо связаны с PRES. 4) Основные категории включают противоопухолевые, иммуномодулирующие и антибактериальные препараты. Особенно известны как триггеры иммуносупрессанты (циклоспорин, такролимус), химиотерапевтические средства (цисплатин, бевацизумаб) и антибиотики (метронидазол, фторхинолоны).
Диагноз устанавливается при наличии клинического подозрения, основанного на выявлении предрасполагающих факторов, в сочетании с нейровизуализационными признаками отека головного мозга. Активно подозревайте PRES при сочетании симптомов, указывающих на поражение затылочной и теменной долей (нарушения зрения, судороги, нарушение сознания), и провоцирующих факторов. Диагноз подтверждается с помощью МРТ или КТ головного мозга; полезно сопоставлять данные нейровизуализации с полями зрения и сопутствующими неврологическими симптомами.
Основой лечения является быстрое вмешательство мультидисциплинарной команды (офтальмолог, невролог, терапевт, акушер, онколог).
Устранение триггера
Наивысший приоритет: немедленная отмена причинного препарата или лечение провоцирующего заболевания.
При лекарственной этиологии: при PRES, связанной с антибиотиками, после отмены препарата у 90% пациентов наступает полное или почти полное выздоровление. 4)
Контроль артериального давления
Внутривенные препараты: многим пациентам требуется контроль артериального давления с помощью внутривенного введения лекарств.
Цель: рекомендуется снижать артериальное давление на 20–30% в первые часы после начала заболевания. 5)
Контроль судорог
Противосудорожные препараты: частые судороги усугубляют отек мозга, поэтому важны профилактика и лечение.
Примеры препаратов: вальпроат натрия, леветирацетам, лакосамид и др. 1)2)3)8)
Дополнительное лечение
Приоритетом является устранение провоцирующего фактора. Тремя основными столпами лечения являются отмена причинного препарата, быстрое управление артериальным давлением (снижение на 20–30% в первые несколько часов) и контроль судорог с помощью противоэпилептических препаратов. 5) При выраженном отеке мозга также проводится снижение внутричерепного давления с помощью маннитола. Зрительные симптомы в большинстве случаев восстанавливаются при правильном лечении, однако необходимо продолжать офтальмологическое наблюдение для контроля динамики зрительных симптомов.
Центральным механизмом является нарушение гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) вследствие дисфункции ауторегуляции мозгового кровотока и эндотелия сосудов. Это приводит к вазогенному отеку мозга.
Теория гиперперфузии
Механизм: Гипертензия → нарушение ауторегуляции мозгового кровотока → повреждение капилляров → гиперперфузия → вазогенный отек мозга
Особенности: Задние отделы кровообращения имеют относительно меньшую симпатическую иннервацию и более подвержены влиянию гиперперфузии. 3)4)
Теория эндотелиальной дисфункции
Механизм: Преэклампсия, химиотерапия и др. оказывают прямое токсическое действие на эндотелий → капиллярная утечка, нарушение ГЭБ → вазоконстрикция → гипоперфузия → вазогенный отек
Особенности: Полезна для объяснения случаев без гипертензии (например, при СКВ, химиотерапии).
Ишемическая теория
Механизм: Ишемия мозга → нарушение ауторегуляции → реактивная локальная вазоконстрикция → локальная гипоперфузия → цитотоксический отек, инфаркт мозга
Особенности: Полезно для описания случаев с цитотоксическим отеком, проявляющимся снижением диффузии на DWI.
Уязвимость заднего кровообращения
Причина, по которой затылочная и теменная доли являются частыми местами поражения, заключается в том, что заднее кровообращение имеет относительно слабую симпатическую иннервацию и легче достигает предела ауторегуляции. 3)4)
Механизм при COVID-19
SARS-CoV-2 связывается с рецептором ACE2, снижая экспрессию ACE2 и вызывая гиперактивацию оси ACE/AngII/AT1. Это приводит к повышению сосудистой проницаемости, воспалению и окислительному стрессу, что ведет к эндотелиальной дисфункции. 2) Кроме того, цитокиновый шторм (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) вызывает массивный выброс вазоконстрикторов, таких как тромбоксан A2, что способствует развитию PRES. 3)
Иммуноопосредованный механизм
Высвобождение активированных Т-клеток и цитокинов (гистамин, свободные радикалы, оксид азота), а также вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 и тромбоксан A2, также способствует формированию отека мозга. 6)
Механизм при сочетании с NMOSD
Высказывается предположение, что AQP-4 IgG атакует астроцитарные ножки вокруг сосудов головного мозга, вызывая повреждение компонентов ГЭБ, что может приводить к вазогенному отеку в виде PRES. 1)
Wang и соавт. (2024) сообщили о случае синдрома обратимой задней лейкоэнцефалопатии у 18-летней женщины без классических факторов риска (гипертензия, почечная недостаточность, иммуносупрессивные препараты), вызванного исключительно инфекцией SARS-CoV-2. 2) Через 11 дней после начала заболевания МРТ-аномалии полностью исчезли, и при 6-месячном наблюдении сохранялась норма. Только 28,6% случаев COVID-19-ассоциированного синдрома обратимой задней лейкоэнцефалопатии имели гипертензию, что предполагает прямое вирусное повреждение эндотелия как основную причину.
Motolesè и соавт. (2021) провели обзор 5 случаев геморрагического обратимого синдрома задней лейкоэнцефалопатии, связанного с COVID-19.3) Коагулопатия, эндотелиальная дисфункция и антитромботическая терапия были определены как факторы, повышающие риск геморрагической трансформации. Быстрая отмена или антагонизация антикоагулянтной терапии является ключом к улучшению исходов.
Yang и соавт. (2022) провели обзор 14 случаев обратимого синдрома задней лейкоэнцефалопатии, сочетающегося с NMOSD.1) Предполагается участие AQP-4 IgG, и выдвинута гипотеза, что обратимый синдром задней лейкоэнцефалопатии может быть особым фенотипом NMOSD. Единой тактики лечения нет, необходимо индивидуально решать вопрос об усилении или ослаблении иммунотерапии.
В систематическом обзоре Barba и соавт. (2024) из 12 случаев наиболее часто встречались метронидазол и фторхинолоны (по 33,3% каждый).4) После отмены препарата у 90% пациентов наступило полное или почти полное восстановление. Сывороточный NfL (легкая цепь нейрофиламентов) рассматривается как перспективный биомаркер неврологического повреждения при обратимом синдроме задней лейкоэнцефалопатии.
В обзоре Luo и соавт. (2025) 16 случаев детской СКВ основными триггерами были определены волчаночный нефрит, высокая активность заболевания и артериальная гипертензия.6) Сообщается о случаях улучшения обратимого синдрома задней лейкоэнцефалопатии при контроле активности СКВ с помощью новых препаратов, таких как телитацицепт.
Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.
