Le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome ; PRES) est un syndrome de neurotoxicité dû à un dysfonctionnement de l’autorégulation du débit sanguin cérébral et de l’endothélium vasculaire. Il se manifeste par des symptômes neurologiques tels que céphalées, convulsions, troubles de la conscience et troubles visuels, sur fond d’œdème cérébral postérieur confirmé par imagerie neuroradiologique.
Bien que le nom comporte les termes « réversible », « postérieur » et « substance blanche », ces caractéristiques ne sont pas toujours strictement respectées. Les lésions peuvent s’étendre aux lobes frontaux, temporaux, au tronc cérébral et au cervelet, et certains cas ne récupèrent pas. Il est également appelé « RPLS (Reversible Posterior Leukoencephalopathy Syndrome) ».
En 1996, Hinchey et al. ont proposé pour la première fois le concept de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible. 2)8)
Épidémiologie
Importance ophtalmologique
Elle se manifeste souvent par des troubles visuels tels qu’une baisse de l’acuité visuelle, une vision trouble, des scotomes, des hallucinations visuelles ou une cécité corticale. C’est une maladie dont l’ophtalmologiste peut être le point de départ du diagnostic.
Les signes neurologiques sont réversibles dans 75 à 90 % des cas, mais des séquelles neurologiques permanentes persistent dans 10 à 20 % des cas. La mortalité est de 3 à 6 %, principalement due à une hémorragie intracrânienne et à un œdème cérébral. 3) Il convient de noter que le terme « réversible » ne s’applique pas nécessairement à tous les cas.
Les symptômes progressent rapidement en quelques heures à quelques jours.
Signes vitaux et examen général
Signes ophtalmologiques
Imagerie neuroradiologique (IRM)
Les signes typiques de chaque modalité IRM sont présentés ci-dessous.
| Modalité | Signe typique |
|---|---|
| T2/FLAIR | Hypersignal dans le cortex et la substance blanche sous-corticale des lobes pariétal et occipital |
| DWI | Hypersignal à isosignal (reflète l’œdème vasogénique) |
| Carte ADC | Hypersignal (utile pour différencier de l’œdème cytotoxique) |
| IRM avec contraste | Rehaussement gyriforme (reflète la rupture de la BHE) |
Dans les cas atypiques, les lésions peuvent également s’étendre au lobe frontal, au lobe temporal, au cervelet, au tronc cérébral, aux noyaux gris centraux et à la moelle épinière. 1)
Environ un tiers des patients ont une pression artérielle dans la plage normale. Lorsque la dysfonction endothéliale est le mécanisme direct, le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible peut survenir sans hypertension. 3) En particulier dans le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible lié à la COVID-19, seulement 28,6 % des cas rapportés présentaient une hypertension. 2)
Principaux déclencheurs
Médicaments associés
Autres facteurs de risque
Hypomagnésémie, urémie, septicémie, hypercalcémie, IVIg dans le syndrome de Guillain-Barré, syndrome de lyse tumorale
Lié au COVID-19
L’infection par le SARS-CoV-2 peut être une cause directe de PRES. Seulement 28,6 % des cas de PRES liés au COVID-19 présentaient une hypertension, suggérant que la lésion endothéliale directe due au virus est le principal mécanisme. 2)
La base de données des effets indésirables médicamenteux de l’OMS associe 152 médicaments au PRES. 4) Les principales catégories sont les anticancéreux, les immunomodulateurs et les antibiotiques. Les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), les chimiothérapies (cisplatine, bévacizumab) et les antibiotiques (métronidazole, fluoroquinolones) sont des déclencheurs typiques.
Le diagnostic est établi lorsqu’aux soupçons cliniques fondés sur la présence de facteurs prédisposants s’ajoutent des preuves neuroradiologiques d’œdème cérébral. Il faut suspecter activement un PRES en présence de symptômes évocateurs d’une atteinte des lobes occipital et pariétal (troubles visuels, convulsions, troubles de la conscience) associés à un facteur déclenchant. Le diagnostic repose sur l’IRM ou le scanner cérébral, et il est utile de confronter les signes ophtalmologiques et les symptômes neurologiques associés aux images neuroradiologiques.
La base du traitement est une intervention rapide par une équipe pluridisciplinaire (ophtalmologiste, neurologue, interniste, obstétricien, oncologue).
Élimination des facteurs déclenchants
Priorité absolue : arrêt immédiat du médicament en cause ou traitement de la maladie déclenchante.
Cas d’origine médicamenteuse : dans le PRES associé aux antibiotiques, 90 % des patients récupèrent complètement ou presque complètement après l’arrêt du médicament. 4)
Contrôle de la pression artérielle
Médicaments intraveineux : de nombreux patients nécessitent un contrôle de la pression artérielle par voie intraveineuse.
Objectif : Il est recommandé de réduire la pression artérielle de 20 à 30 % dans les premières heures suivant l’apparition des symptômes. 5)
Gestion des convulsions
Antiépileptiques : Les convulsions fréquentes aggravent l’œdème cérébral, d’où l’importance de la prévention et du traitement.
Exemples de médicaments : Valproate de sodium, lévétiracétam, lacosamide, etc. 1)2)3)8)
Traitement complémentaire
L’élimination du facteur déclenchant est la priorité absolue. L’arrêt du médicament causal, la gestion rapide de la pression artérielle (réduction de 20 à 30 % dans les premières heures) et le contrôle des convulsions par des antiépileptiques sont les trois piliers du traitement. 5) En cas d’œdème cérébral sévère, une réduction de la pression intracrânienne par mannitol peut être réalisée. Les symptômes visuels récupèrent souvent avec un traitement approprié, mais un suivi ophtalmologique est nécessaire pour surveiller l’évolution des symptômes visuels.
Le mécanisme central est la rupture de la barrière hémato-encéphalique (BHE) due à un dysfonctionnement de l’autorégulation du débit sanguin cérébral et de l’endothélium vasculaire. Cela entraîne un œdème cérébral vasogénique.
Théorie de la hyperperfusion
Mécanisme : Hypertension → rupture de l’autorégulation du flux sanguin cérébral → lésion capillaire → hyperperfusion → œdème cérébral vasogénique
Caractéristique : La circulation postérieure a une innervation sympathique relativement faible et est plus sensible à l’hyperperfusion. 3)4)
Théorie du dysfonctionnement endothélial
Mécanisme : Prééclampsie, chimiothérapie, etc. → toxicité directe sur l’endothélium → fuite capillaire et rupture de la BHE → vasoconstriction → hypoperfusion → œdème vasogénique
Caractéristique : Utile pour expliquer les cas sans hypertension (p. ex., LED, chimiothérapie).
Théorie ischémique
Mécanisme : Ischémie cérébrale → anomalie de l’autorégulation → vasoconstriction locale réactive → hypoperfusion locale → œdème cytotoxique et infarctus cérébral
Caractéristiques : Utile pour décrire les cas présentant un œdème cytotoxique avec restriction de la diffusion en DWI.
Vulnérabilité de la circulation postérieure
La raison pour laquelle les lobes occipital et pariétal sont des sites de prédilection est que la circulation postérieure a une innervation sympathique relativement pauvre et atteint facilement les limites de l’autorégulation. 3)4)
Mécanisme dans la COVID-19
Le SARS-CoV-2 se lie au récepteur ACE2, réduit l’expression de l’ACE2 et provoque une hyperactivation de l’axe ACE/AngII/AT1. Cela entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire, une inflammation et un stress oxydatif, conduisant à un dysfonctionnement endothélial. 2) De plus, la tempête cytokinique (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) libère massivement des substances vasoconstrictrices comme le thromboxane A2, contribuant au développement du PRES. 3)
Mécanisme immuno-médié
La libération de cellules T activées et de cytokines (histamine, radicaux libres, monoxyde d’azote), ainsi que de substances vasoconstrictrices comme l’endothéline-1 et le thromboxane A2, contribue également à la formation de l’œdème cérébral. 6)
Mécanisme dans les cas associés à la NMOSD
Il a été suggéré que l’IgG anti-AQP-4 attaque les pieds des astrocytes périvasculaires, entraînant une altération des composants de la BHE, ce qui pourrait provoquer un œdème vasogénique se manifestant sous forme de PRES. 1)
Wang et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 18 ans, sans aucun facteur de risque classique (hypertension, insuffisance rénale, immunosuppresseurs), qui a développé un syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible uniquement déclenché par une infection au SARS-CoV-2. 2) Onze jours après le début, les anomalies IRM ont complètement disparu, et un suivi de six mois a montré une normalité maintenue. Seulement 28,6 % des cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible lié au COVID-19 présentaient une hypertension, ce qui suggère que la lésion endothéliale directe causée par le virus est le principal facteur.
Motolesè et al. (2021) ont passé en revue 5 cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible hémorragique associé à la COVID-19.3) Les troubles de la coagulation, le dysfonctionnement endothélial et le traitement antithrombotique ont été identifiés comme facteurs augmentant le risque de transformation hémorragique. L’arrêt rapide et l’antagonisation du traitement anticoagulant sont essentiels pour améliorer le pronostic.
Yang et al. (2022) ont passé en revue 14 cas de syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible associé à la NMOSD.1) L’implication de l’AQP-4 IgG a été suggérée, et il a été proposé que le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible pourrait être un phénotype particulier de la NMOSD. La stratégie thérapeutique n’est pas unifiée ; il est nécessaire de décider au cas par cas d’intensifier ou de réduire l’immunothérapie.
Dans une revue systématique de 12 cas par Barba et al. (2024), le métronidazole et les fluoroquinolones étaient les plus fréquents, chacun représentant 33,3 % des cas.4) Après l’arrêt du médicament, 90 % des patients ont récupéré complètement ou presque complètement. Le NfL sérique (chaîne légère de neurofilament) est considéré comme un biomarqueur prometteur des lésions neurologiques dans le syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible.
Dans une revue de 16 cas de LED pédiatrique par Luo et al. (2025), la néphrite lupique, une forte activité de la maladie et l’hypertension ont été identifiées comme les principaux déclencheurs.6) Des cas d’amélioration du syndrome d’encéphalopathie postérieure réversible après contrôle de l’activité du LED avec de nouveaux traitements comme le telitacicept ont été rapportés.
Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.
