Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES) ist ein neurotoxisches Syndrom, das auf einer Dysfunktion der zerebralen Autoregulation und des Gefäßendothels beruht. Es äußert sich mit neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Bewusstseinsstörungen und Sehstörungen, begleitet von einem hinteren Hirnödem, das in der Neurobildgebung nachweisbar ist.
Obwohl der Begriff „reversibel“, „posterior“ und „weiße Substanz“ enthält, ist das Syndrom nicht unbedingt auf diese Merkmale beschränkt. Läsionen können auch den Frontallappen, Temporallappen, Hirnstamm und das Kleinhirn betreffen, und es gibt Fälle, die sich nicht erholen. Es wird auch als RPLS (Reversibles posteriores Leukenzephalopathie-Syndrom) bezeichnet.
1996 beschrieben Hinchey et al. erstmals das Konzept des posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndroms. 2)8)
Epidemiologie
Ophthalmologische Bedeutung
Es tritt häufig mit Sehstörungen wie verminderter Sehkraft, verschwommenem Sehen, Skotomen, Halluzinationen und kortikaler Blindheit auf. Es ist eine Erkrankung, bei der der Augenarzt der Ausgangspunkt der Behandlung sein kann.
Bei 75–90 % der Fälle sind die neurologischen Befunde reversibel, aber bei 10–20 % bleiben dauerhafte neurologische Folgeschäden zurück. Die Sterblichkeit liegt bei 3–6 %, hauptsächlich verursacht durch intrakranielle Blutungen und Hirnödem. 3) Es ist zu beachten, dass die Bezeichnung „reversibel“ nicht unbedingt auf alle Fälle zutrifft.
Die Symptome schreiten innerhalb von Stunden bis Tagen schnell voran.
Vitalparameter und Allgemeinbefund
Augenärztliche Befunde
Neuroradiologische Befunde (MRT)
Nachfolgend sind die typischen Befunde der einzelnen MRT-Modalitäten aufgeführt.
| Modalität | Typischer Befund |
|---|---|
| T2/FLAIR | Hyperintensität im Kortex und subkortikalen Marklager des Parietal- und Okzipitallappens |
| DWI | Hypo- bis isointens (Spiegelung des vasogenen Ödems) |
| ADC-Karte | Hyperintens (nützlich zur Abgrenzung vom zytotoxischen Ödem) |
| Kontrast-MRT | Gyriforme Kontrastmittelanreicherung (Spiegelung der BBB-Störung) |
In atypischen Fällen können auch Frontallappen, Temporallappen, Kleinhirn, Hirnstamm, Basalganglien und Rückenmark betroffen sein. 1)
Etwa ein Drittel der Patienten hat einen normalen Blutdruck. Wenn eine endotheliale Dysfunktion der direkte Auslöser ist, kann ein reversibles posteriores Leukenzephalopathie-Syndrom auch ohne Bluthochdruck auftreten. 3) Insbesondere bei COVID-19-assoziiertem reversiblem posteriorem Leukenzephalopathie-Syndrom hatten nur 28,6 % der berichteten Fälle Bluthochdruck. 2)
Hauptauslöser
Medikamentenassoziiert
Weitere Risikofaktoren
Hypomagnesiämie, Urämie, Sepsis, Hyperkalzämie, IVIg bei Guillain-Barré-Syndrom, Tumorlysesyndrom
COVID-19-assoziiert
Eine SARS-CoV-2-Infektion kann eine direkte Ursache für PRES sein. Nur 28,6 % der COVID-19-assoziierten PRES-Fälle wiesen Bluthochdruck auf, was auf eine virusbedingte direkte Endothelschädigung als Hauptursache hindeutet.2)
In der WHO-Datenbank für unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind 152 Medikamente signifikant mit PRES assoziiert. 4) Die Hauptkategorien sind Antitumormittel, Immunmodulatoren und Antibiotika. Besonders Immunsuppressiva (Cyclosporin, Tacrolimus), Chemotherapeutika (Cisplatin, Bevacizumab) und Antibiotika (Metronidazol, Fluorchinolone) sind als typische Auslöser bekannt.
Die Diagnose wird gestellt, wenn neben dem klinischen Verdacht aufgrund des Vorliegens prädisponierender Faktoren auch bildgebende Nachweise eines Hirnödems vorliegen. Bei Symptomen, die auf eine Schädigung des Okzipital- und Parietallappens hindeuten (Sehstörungen, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen), sollte in Kombination mit den auslösenden Faktoren aktiv an ein PRES gedacht werden. Die Diagnose erfolgt mittels MRT oder CT des Gehirns; der Abgleich von Gesichtsfeldbefunden und begleitenden neurologischen Symptomen mit der Bildgebung ist hilfreich.
Grundlage der Behandlung ist ein schnelles Eingreifen durch ein multidisziplinäres Team (Augenärzte, Neurologen, Internisten, Geburtshelfer, Onkologen).
Beseitigung der Auslöser
Höchste Priorität: Sofortiges Absetzen des verursachenden Medikaments oder Behandlung der auslösenden Erkrankung.
Bei medikamentöser Ursache: Bei Antibiotika-assoziierter PRES erholen sich 90 % der Patienten nach Absetzen des Medikaments vollständig oder nahezu vollständig. 4)
Blutdruckkontrolle
Intravenöse Medikamente: Viele Patienten benötigen eine intravenöse Blutdruckkontrolle.
Ziel: Es wird empfohlen, den Blutdruck in den ersten Stunden nach Beginn um 20–30 % zu senken. 5)
Anfallsmanagement
Antiepileptika: Häufige Anfälle verschlimmern das Hirnödem, daher sind Prävention und Behandlung wichtig.
Beispielhafte Medikamente: Natriumvalproat, Levetiracetam, Lacosamid usw. 1)2)3)8)
Zusätzliche Behandlung
Die Beseitigung der auslösenden Ursache hat höchste Priorität. Das Absetzen des verursachenden Medikaments, die schnelle Blutdruckkontrolle (Senkung um 20–30 % in den ersten Stunden) und die Kontrolle von Krampfanfällen mit Antiepileptika sind die drei Säulen der Behandlung. 5) Bei starkem Hirnödem wird auch eine Senkung des Hirndrucks mit Mannitol durchgeführt. Sehstörungen erholen sich bei angemessener Behandlung in den meisten Fällen, aber eine augenärztliche Nachsorge ist erforderlich, um den Verlauf der Sehstörungen zu überwachen.
Der zentrale Mechanismus ist die Störung der zerebralen Autoregulation und der endothelialen Dysfunktion, die zur Störung der Blut-Hirn-Schranke (BHS) führt. Dies verursacht ein vasogenes Hirnödem.
Hyperperfusionstheorie
Mechanismus: Bluthochdruck → Versagen der zerebralen Autoregulation → Kapillarschädigung → Hyperperfusion → vasogenes Hirnödem
Merkmale: Der hintere Kreislauf hat relativ wenig sympathische Innervation und ist anfälliger für Hyperperfusion. 3)4)
Endothelfunktionsstörungstheorie
Mechanismus: Präeklampsie/Chemotherapie etc. wirken direkt toxisch auf das Endothel → Kapillarleckage/BBB-Störung → Vasokonstriktion → Minderperfusion → vasogenes Ödem
Merkmale: Nützlich zur Erklärung von Fällen ohne Bluthochdruck (z. B. SLE, Chemotherapie).
Ischämietheorie
Mechanismus: Hirnischämie → Störung der Autoregulation → reaktive lokale Vasokonstriktion → lokale Minderperfusion → zytotoxisches Ödem/Hirninfarkt
Merkmale: Nützlich zur Beschreibung von Fällen mit zytotoxischem Ödem, das in der DWI eine verminderte Diffusion zeigt.
Vulnerabilität des hinteren Kreislaufs
Die okzipitalen und parietalen Lappen sind bevorzugte Lokalisationen, da der hintere Kreislauf relativ wenig sympathische Innervation aufweist und leichter an die Grenzen der Autoregulation gerät. 3)4)
Mechanismus bei COVID-19
SARS-CoV-2 bindet an den ACE2-Rezeptor, reduziert die ACE2-Expression und führt zu einer Überaktivierung der ACE/AngII/AT1-Achse. Dies verursacht erhöhte Gefäßpermeabilität, Entzündung und oxidativen Stress, was zu endothelialer Dysfunktion führt. 2) Darüber hinaus setzt der Zytokinsturm (IL-1, IL-6, TNF, IFN-γ, VEGF) große Mengen vasokonstriktorischer Substanzen wie Thromboxan A2 frei, was zur Entwicklung eines PRES führt. 3)
Immunvermittelter Mechanismus
Die Freisetzung aktivierter T-Zellen und Zytokine (Histamin, freie Radikale, Stickstoffmonoxid) sowie vasokonstriktorischer Substanzen wie Endothelin-1 und Thromboxan A2 trägt ebenfalls zur Hirnödem-Bildung bei. 6)
Mechanismus bei NMOSD-assoziierten Fällen
Es wird vermutet, dass AQP-4-IgG die perivaskulären Astrozytenfortsätze im Gehirn angreift und die Bestandteile der Blut-Hirn-Schranke schädigt, was zu einem vasogenen Ödem führen kann, das als PRES in Erscheinung tritt. 1)
Wang et al. (2024) berichteten über eine 18-jährige Frau ohne klassische Risikofaktoren (Bluthochdruck, Niereninsuffizienz, Immunsuppressiva), die allein durch eine SARS-CoV-2-Infektion ein reversibles posteriores Leukenzephalopathie-Syndrom entwickelte. 2) Elf Tage nach Beginn waren die MRI-Anomalien vollständig verschwunden, und die Nachbeobachtung über 6 Monate zeigte anhaltende Normalität. Nur 28,6 % der Fälle von COVID-19-assoziiertem reversiblem posteriorem Leukenzephalopathie-Syndrom wiesen Bluthochdruck auf, was auf eine virusbedingte direkte Endothelschädigung als Hauptursache hindeutet.
Motolesè et al. (2021) überprüften 5 Fälle von hämorrhagischem posterior reversiblem Enzephalopathie-Syndrom im Zusammenhang mit COVID-19.3) Gerinnungsstörungen, endotheliale Dysfunktion und Antithrombotika wurden als Risikofaktoren für eine hämorrhagische Transformation identifiziert. Ein rascher Abbruch und die Antagonisierung der Antikoagulation sind entscheidend für eine verbesserte Prognose.
Yang et al. (2022) überprüften 14 Fälle von NMOSD mit posterior reversiblem Enzephalopathie-Syndrom.1) Eine Beteiligung von AQP-4 IgG wurde vermutet, und es wird vorgeschlagen, dass das posterior reversible Enzephalopathie-Syndrom ein spezieller Phänotyp der NMOSD sein könnte. Die Behandlungsstrategie ist nicht einheitlich; eine Verstärkung oder Reduktion der Immuntherapie muss fallweise entschieden werden.
Barba et al. (2024) berichteten in einer systematischen Übersicht von 12 Fällen, dass Metronidazol und Fluorchinolone mit jeweils 33,3 % am häufigsten waren.4) Nach Absetzen des Medikaments erholten sich 90 % vollständig oder nahezu vollständig. Serum-NfL (Neurofilament-Leichtkette) wird als vielversprechender Biomarker für Nervenschäden beim posterior reversiblem Enzephalopathie-Syndrom angesehen.
Luo et al. (2025) identifizierten in einer Übersicht von 16 pädiatrischen SLE-Fällen Lupusnephritis, hohe Krankheitsaktivität und Bluthochdruck als Hauptauslöser.6) Es wurden Fälle berichtet, bei denen die Kontrolle der SLE-Aktivität mit neuen Therapeutika wie Telitacicept zu einer Besserung des posterior reversiblem Enzephalopathie-Syndroms führte.
Yang B, Guo L, Yang X, Yu N. The pathogenesis and treatment of posterior reversible encephalopathy syndrome after neuromyelitis optica spectrum disorder: a case report and literature review. BMC Neurology. 2022.
Wang L, Wang Z, Huang R, et al. SARS-CoV-2 may play a direct role in the pathogenesis of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) associated with COVID-19. Medicine. 2024.
Motolese F, Ferrante M, Rossi M, et al. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome and brain haemorrhage as COVID-19 complication: a review of the available literature. J Neurol. 2021.
Barba L, Carrubba C, Spindler K, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome associated with antibiotic therapy: a case report and systematic review. Neurol Sci. 2024.
Patel SP, Jarbath M, Saravis L, et al. Pheochromocytoma manifesting as cortical blindness secondary to PRES with associated TMA: a case report and literature review. BMC Endocr Disord. 2022.
Luo M, He H, Zhou Q, et al. Juvenile systemic lupus erythematosus complicated with posterior reversible encephalopathy syndrome: a case report and literature review. Orphanet J Rare Dis. 2025.
Dai Y, Liu W, Hong F. Post reversible encephalopathy syndrome attributed to mycophenolate mofetil used in the treatment of SLE: A case report and review of literature. J Int Med Res. 2024.
Grandmougin D, Ehrlich T, Liu Y, et al. A presentation of posterior reversible encephalopathy syndrome after heart transplantation: a case report and review of literature. J Med Case Rep. 2025.
