Neuro-ophtalmologie et angiopathie amyloïde cérébrale
Points clés en un coup d’œil
Section intitulée « Points clés en un coup d’œil »1. Neuro-ophtalmologie et angiopathie amyloïde cérébrale
Section intitulée « 1. Neuro-ophtalmologie et angiopathie amyloïde cérébrale »L’angiopathie amyloïde cérébrale (CAA) est une maladie dans laquelle les petites et moyennes artères du cerveau et des méninges molles sont affectées par l’accumulation de plaques de β-amyloïde (Aβ) dans l’adventice et la média des parois vasculaires. La CAA sporadique est liée à l’âge et rare avant 60-65 ans. On la retrouve chez environ 30 à 50 % des personnes âgées en bonne santé3) et elle est la deuxième cause d’hémorragie intracérébrale après l’hypertension artérielle3).
L’association avec la maladie d’Alzheimer (MA) est forte, et 80 à 90 % des patients atteints de MA présentent une CAA 3). Cependant, la CAA peut également survenir de manière isolée sans MA.
CAA héréditaire et CAA iatrogène
Section intitulée « CAA héréditaire et CAA iatrogène »La CAA héréditaire (h-CAA) est plus rare que la CAA sporadique et se transmet souvent sur un mode autosomique dominant. Elle se divise en types Aβ et non-Aβ 2).
- Type Aβ (mutation du gène APP, chromosome 21) : type Dutch (début vers 50 ans, démence prédominante), type Flemish (à partir de 45 ans), type Italian (vers 50 ans, hémorragie lobaire + calcification corticale), type Iowa (50-60 ans), etc.
- Type non-Aβ : type Icelandic (cystatine C, chromosome 20, début jeune entre 20 et 30 ans), démence familiale de type britannique (ABri), démence familiale de type danois (ADan)
La CAA iatrogène (iatrogenic CAA ; iCAA) est un concept relativement nouveau, déclenché par des greffes de dure-mère cadavérique (Lyodura, etc.) ou des manipulations instrumentales du cerveau ou de la moelle épinière. La période de latence est de 30 à 40 ans, et plus de 50 cas ont été rapportés 4). On pensait auparavant qu’elle touchait principalement les jeunes (moins de 55 ans), mais 5 cas (âge moyen d’apparition 73,6 ans, latence moyenne 33,8 ans) ont montré qu’elle peut également survenir chez les personnes âgées de 65 ans et plus 4).
La CAA est classée en quatre catégories selon le schéma de dépôt de la bêta-amyloïde et la présence ou non d’inflammation : CAA typique, CAA inflammatoire (I-CAA), vascularite associée à l’Aβ (ABRA) et vascularite primitive du système nerveux central (PACNS).
80 à 90 % des patients atteints de MA présentent une CAA associée, les deux étant étroitement liées. Cependant, la CAA peut également survenir isolément sans MA. Voir la section « Physiopathologie et mécanismes détaillés » pour plus de détails.
2. Principaux symptômes et signes cliniques
Section intitulée « 2. Principaux symptômes et signes cliniques »Symptômes subjectifs
Section intitulée « Symptômes subjectifs »La CAA est généralement asymptomatique, mais lorsque des symptômes cliniques apparaissent, ils dépendent de la localisation et de la taille de l’hémorragie.
- Troubles visuels et déficit du champ visuel : se manifestent par une hémianopsie homonyme ou des troubles visuels corticaux dus à une lésion du lobe occipital ou des radiations optiques. C’est le symptôme ophtalmologique le plus courant.
- Déclin cognitif : troubles progressifs de la mémoire et des fonctions exécutives. Plus marqué en cas de maladie d’Alzheimer associée.
- Céphalées : apparaissent de manière aiguë lors d’hémorragies lobaires ou sous-arachnoïdiennes.
- Crises d’épilepsie : surviennent en raison de lésions hémorragiques ou corticales.
- Déficits neurologiques focaux : hémiplégie, aphasie, troubles sensoriels, etc., selon la localisation de l’hémorragie.
- Symptômes neurologiques focaux transitoires (TFNE/amyloid spells) : troubles sensoriels (engourdissements, picotements) ou visuels (lumières clignotantes, lettres dansantes) apparaissant de manière transitoire4)8).
Signes cliniques (constatations de l’examen médical)
Section intitulée « Signes cliniques (constatations de l’examen médical) »En CAA, la manifestation ophtalmologique la plus fréquente est une lésion du lobe occipital, provoquant une hémianopsie homonyme ou, en cas d’atteinte bilatérale, une cécité corticale. Les lésions occipitales peuvent survenir sans autres symptômes neurologiques que l’hémianopsie homonyme.
- Hémianopsie homonyme : des lésions hémorragiques ou ischémiques du lobe occipital ou des radiations optiques entraînent un déficit du champ visuel controlatéral. Le site lésionnel le plus fréquent est le lobe occipital.
- Cécité corticale : des lésions occipitales bilatérales provoquent une perte visuelle bilatérale. Un syndrome d’Anton (déni de la cécité) peut être présent.
- Agnosie visuelle : due à une atteinte du cortex visuel associatif. Des lésions de l’aire fusiforme faciale ont été rapportées comme causant une prosopagnosie.
- Signes rétiniens : un amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) peut être détecté par tomographie par cohérence optique (OCT), constituant un possible marqueur précoce de la maladie. Une association avec une vascularite rétinienne inflammatoire a également été suggérée.
- Signes rares : œdème papillaire, hémorragies rétiniennes, hémorragies péripapillaires. Dans un cas de CAA sporadique, une perte de vision due à un glaucome néovasculaire secondaire à une ischémie rétinienne a été rapportée.
Les hémorragies ou ischémies du lobe occipital ou des radiations optiques peuvent provoquer une hémianopsie homonyme ou des troubles visuels corticaux, entraînant une altération de l’acuité visuelle et du champ visuel. C’est la manifestation ophtalmologique la plus fréquente de la CAA. Voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen » pour plus de détails.
3. Causes et facteurs de risque
Section intitulée « 3. Causes et facteurs de risque »La cause sous-jacente de la CAA est une production anormale et une dégradation altérée de l’Aβ, généré à partir de la protéine précurseur de l’amyloïde (APP), qui s’accumule dans les parois vasculaires et perturbe leur structure normale.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants.
- Âge : principal facteur de risque. L’incidence augmente nettement chez les personnes âgées.
- Facteurs génétiques : ApoE-ε4 augmente le risque de CAA, ApoE-ε2 favorise la nécrose fibrinoïde et la rupture vasculaire, augmentant le risque de complications hémorragiques 3). Le génotype ApoE-4/4 est prédominant dans les cas d’ABRA 3).
- Hypertension : un mauvais contrôle de la pression artérielle augmente la fréquence des hémorragies liées à la CAA.
- Maladie d’Alzheimer : forte coexistence avec la pathologie de la MA (80–90 %) 3).
- Exposition iatrogène : greffe de dure-mère cadavérique (Lyodura, etc.), manipulation d’instruments cérébraux ou médullaires pouvant entraîner une transmission de type prion de l’Aβ 4)8).
Plusieurs formes héréditaires d’ACC (h-ACC) sont connues, comme les types Dutch, Flemish et Icelandic. Elles sont causées par des mutations des gènes APP ou cystatine C et surviennent généralement à un âge plus jeune que l’ACC sporadique. Pour plus de détails, voir la section « Qu’est-ce que la neuro-ophtalmologie et l’angiopathie amyloïde cérébrale ? ».
4. Diagnostic et méthodes d’examen
Section intitulée « 4. Diagnostic et méthodes d’examen »Diagnostic de certitude
Section intitulée « Diagnostic de certitude »Le diagnostic de certitude de l’ACC nécessite une biopsie cérébrale. Sur le plan pathologique, elle est positive à la coloration au rouge Congo et présente une biréfringence « vert pomme » caractéristique de l’amyloïde sous lumière polarisée3). Cependant, la plupart des cas sont diagnostiqués cliniquement sans confirmation pathologique de leur vivant.
Critères de Boston v2.0 (diagnostic clinique par IRM)
Section intitulée « Critères de Boston v2.0 (diagnostic clinique par IRM) »Les critères de Boston v2.0, révisés en 2022, intègrent de nouveaux marqueurs IRM pour améliorer la précision du diagnostic clinique de l’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC)1).
| Catégorie | Critère |
|---|---|
| Certain | Confirmation à l’autopsie de lésions vasculaires sévères de l’AAC |
| Cas presque certain (preuve pathologique) | Hémorragie + signes modérés d’angiopathie amyloïde cérébrale |
| Cas presque certain (IRM/TDM) | Âge ≥50 ans, ≥2 lésions hémorragiques lobaires strictes, ou ≥1 + ≥1 lésion de la substance blanche |
| Cas suspect (IRM/TDM) | Âge ≥55 ans, hémorragie lobaire unique |
Dans le rapport de Schroeder et al. (2023), la sensibilité du Boston Criteria v2.0 pour les cas quasi certains était de 74,5 % (IC à 95 % 65,4–82,4), la spécificité de 95,0 % (IC à 95 % 83,1–99,4), et l’AUC de 0,798, significativement meilleure que l’ancien critère (p = 0,0005) 1).
Critères CT d’Edinburgh
Section intitulée « Critères CT d’Edinburgh »Dans les environnements où l’IRM est difficile, les critères CT d’Edinburgh sont utilisés en complément 1). Ils stratifient la probabilité de CAA en fonction des projections digitiformes dans les hémorragies lobaires et de la présence d’hémorragie sous-arachnoïdienne. La spécificité du risque élevé (les deux présents) est de 87,1 %, mais la sensibilité n’est que de 58,5 %.
Examens d’imagerie
Section intitulée « Examens d’imagerie »- IRM (GRE/SWI) : visualise les extravasations dues à la microangiopathie sous forme d’hypersignaux. C’est l’examen d’imagerie le plus utile pour l’évaluation de la CAA.
- Sidérose superficielle corticale : connue comme un signe spécifique de la CAA.
- Espaces périvasculaires élargis du centre semi-ovale (CSO-EPVS) : observation retrouvée dans tous les cas d’iCAA4)
- OCT : l’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes pourrait être un indicateur précoce
Biomarqueurs
Section intitulée « Biomarqueurs »- Complément C3 : groupe CAA 0,43 u/mL vs groupe non-CAA 0,35 u/mL (p=0,040), AUCROC 0,681)
- Biomarqueurs du LCR : diminution d’Aβ42, augmentation de tau, pTau-181 et NfL rapportées dans l’iCAA5)8)
Diagnostic différentiel
Section intitulée « Diagnostic différentiel »Il est nécessaire de différencier les autres causes d’hémorragie intracérébrale.
- Tumeur hémorragique, malformation artérioveineuse cérébrale (MAV), traumatisme
- Accident vasculaire cérébral hémorragique, microangiopathie hypertensive hémorragique
- Neurocysticercose
5. Traitement standard
Section intitulée « 5. Traitement standard »Aucun traitement curatif de l’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC) n’est actuellement établi 3). Le traitement repose principalement sur la gestion des complications et la prévention des récidives.
Gestion de la pression artérielle
Section intitulée « Gestion de la pression artérielle »Le contrôle de la pression artérielle est le plus important pour prévenir les hémorragies liées à l’ACA. L’objectif de pression artérielle est inférieur à 130/80 mmHg7).
Dilemme du traitement antithrombotique
Section intitulée « Dilemme du traitement antithrombotique »Chez les patients atteints d’ACA, les antiplaquettaires et les anticoagulants peuvent tous deux augmenter le risque de saignement récurrent. En cas de fibrillation auriculaire (FA) associée, l’équilibre entre la prévention des AVC et le risque hémorragique constitue un dilemme thérapeutique majeur7).
Stollberger et al. (2023) ont rapporté le cas d’un homme de 83 ans avec FA+ACA+HIC, chez qui aucun traitement antiplaquettaire, anticoagulant ni fermeture de l’appendice auriculaire gauche n’a été réalisé, et qui est resté sans événement hémorragique ni ischémique pendant 27 mois avec une simple gestion de la pression artérielle. Dans l’étude de Rochester, parmi 35 cas de FA+ACA+HIC, 25 patients n’ayant pas reçu d’antithrombotiques n’ont présenté qu’un seul AVC ischémique au cours d’un suivi de 2,7 ans7).
La fermeture de l’appendice auriculaire gauche (LAAC) est envisagée comme alternative en cas de FA associée, mais il faut noter la nécessité d’un traitement antiplaquettaire postopératoire, le risque d’insuffisance cardiaque dû à un dysfonctionnement auriculaire gauche, et les preuves limitées7).
Le rôle du traitement par statines est également débattu. Théoriquement, il pourrait augmenter le risque de récidive hémorragique de l’angiopathie amyloïde cérébrale (AAC).
Traitement chirurgical
Section intitulée « Traitement chirurgical »En l’absence d’effet de masse significatif, l’évacuation chirurgicale de l’hémorragie intracérébrale n’améliore pas la survie.
Traitement de l’inflammation liée à l’AAC
Section intitulée « Traitement de l’inflammation liée à l’AAC »Dans l’AAC-ri/ABRA, les corticostéroïdes peuvent être efficaces2)3)5).
- Phase aiguë : méthylprednisolone intraveineuse 1 g/jour pendant 5 jours2)5)
- Traitement d’entretien : prednisolone orale 60 mg/jour, puis diminution progressive de 5 mg/semaine5)
- Dans certains cas, la réponse aux stéroïdes est insuffisante ou des récidives ont été rapportées3)
Le suivi des fonctions cognitives et la réadaptation sont importants dans la prise en charge à long terme3). Pour les crises d’épilepsie, des médicaments antiépileptiques sont utilisés.
Il n’existe pas de traitement curatif. La gestion de la pression artérielle est primordiale et contribue à réduire le risque de saignement. Les stéroïdes peuvent être efficaces dans certains cas d’inflammation liée à l’angiopathie amyloïde cérébrale (CAA-ri/ABRA). Actuellement, des recherches sur les anticorps anti-Aβ sont en cours, mais une surveillance des effets secondaires tels que les ARIA est nécessaire.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie
Section intitulée « 6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la maladie »La pathologie de l’ACA résulte d’une production anormale et d’une élimination défectueuse de l’Aβ dérivé de l’APP. Lorsque l’Aβ s’accumule dans les parois des petits et moyens vaisseaux cérébraux, la structure vasculaire normale est endommagée, entraînant les pathologies suivantes.
Complications hémorragiques
Section intitulée « Complications hémorragiques »Le dépôt d’Aβ sur la paroi vasculaire induit une nécrose fibrinoïde, entraînant un affaiblissement et une rupture de la paroi artérielle 3). C’est le principal mécanisme des hémorragies lobaires. La dilatation artérielle fusiforme et la rupture de la paroi artérielle due à l’amyloïde provoquent l’hémorragie lobaire.
Complications ischémiques
Section intitulée « Complications ischémiques »L’obstruction progressive de la lumière artérielle et l’occlusion microvasculaire dues au dépôt d’Aβ provoquent des micro-infarctus corticaux, une ischémie de la substance blanche et une leucoencéphalopathie2)3).
Mécanisme de l’inflammation associée à la CAA
Section intitulée « Mécanisme de l’inflammation associée à la CAA »Le mécanisme de la CAA-ri/ABRA n’est pas entièrement élucidé, mais on pense qu’une réaction auto-immune contre l’Aβ déposé dans la paroi vasculaire est impliquée3)5). Des anticorps auto-immuns anti-Aβ ont été détectés dans le liquide céphalorachidien3). Dans l’ABRA, une inflammation granulomateuse avec des cellules géantes multinucléées phagocytant l’amyloïde de la paroi vasculaire est caractéristique3).
Propagation de type prion de la CAA iatrogène
Section intitulée « Propagation de type prion de la CAA iatrogène »Dans l’iCAA, on émet l’hypothèse que l’Aβ propagé par des procédures médicales agit comme un « germe » (seed) et déclenche une accumulation en chaîne de type prion 4)8). La période de latence est d’environ 30 à 40 ans, et la transmission via Lyodura est la plus fréquemment rapportée. Des signes inflammatoires à l’imagerie ont été observés chez 27,4 % des patients atteints d’iCAA, indiquant que l’inflammation peut également survenir dans l’iCAA 5).
Mécanisme des ARIA induits par les anticorps anti-Aβ
Section intitulée « Mécanisme des ARIA induits par les anticorps anti-Aβ »Lors de l’élimination de l’Aβ par les anticorps monoclonaux anti-Aβ (comme le lécanemab), l’intégrité de la paroi vasculaire est davantage compromise, entraînant un œdème vasogénique (ARIA-E) ou des microhémorragies (ARIA-H)6). Une réaction inflammatoire à médiation immunitaire est également considérée comme impliquée.
Effets sur la rétine
Section intitulée « Effets sur la rétine »La rétine est embryologiquement une partie du cerveau, et la barrière hémato-rétinienne a une structure similaire à la barrière hémato-encéphalique. Le dépôt d’Aβ dans la paroi vasculaire affecte l’apport sanguin à la rétine, et un amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) détecté par OCT a été rapporté.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Section intitulée « 7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche) »Évolution des critères diagnostiques
Section intitulée « Évolution des critères diagnostiques »Schroeder et al. (2023) ont rapporté que les critères de Boston v2.0, en intégrant des marqueurs IRM émergents tels que les espaces périvasculaires dilatés du CSO et les hypersignaux de la substance blanche en multispot, permettent un diagnostic plus sensible que les critères précédents 1).
Le complément C3 émerge comme un biomarqueur potentiel de l’angiopathie amyloïde cérébrale (AUC ROC 0,68), mais une validation dans de grandes cohortes incluant des patients atteints de démence est nécessaire à l’avenir 1).
Reconnaissance élargie de l’angiopathie amyloïde cérébrale iatrogène
Section intitulée « Reconnaissance élargie de l’angiopathie amyloïde cérébrale iatrogène »Panteleinenko et al. (2024) ont rapporté une CAA iatrogène chez 5 patients âgés de plus de 65 ans, montrant que l’iCAA peut survenir dans une tranche d’âge plus large que précédemment pensé. Tous les patients avaient des antécédents de neurochirurgie, avec une période de latence de 30 à 39 ans4).
L’importance de vérifier les antécédents de procédures médicales (notamment l’utilisation possible de dure-mère cadavérique) chez tous les patients atteints de CAA, quel que soit leur âge, est soulignée4).
Potentiel thérapeutique de la CAA-ri dans l’iCAA
Section intitulée « Potentiel thérapeutique de la CAA-ri dans l’iCAA »Panteleinenko et al. (2025) ont publié le premier rapport clinique détaillé d’une CAA-ri (inflammation liée à la CAA) compliquant une iCAA. Une femme de 49 ans a reçu un traitement par stéroïdes (méthylprednisolone 1 g/jour × 5 jours, puis prednisolone 60 mg en diminution progressive), avec disparition de l’œdème vasogénique et du rehaussement leptoméningé en 2 mois5).
Ce rapport suggère qu’un traitement par stéroïdes peut être envisagé dans un large éventail de sous-types de CAA, y compris iatrogène et héréditaire, et pas seulement sporadique.
Traitement par anticorps anti-Aβ et ARIA
Section intitulée « Traitement par anticorps anti-Aβ et ARIA »Wang et al. (2025) ont rapporté deux cas ayant développé une ARIA-E (œdème) et une ARIA-H (microhémorragie) pendant un traitement par lecanemab. L’angiopathie amyloïde cérébrale (CAA) préexistante et le statut de porteur d’ApoE ε4 sont des facteurs de risque majeurs, et un nombre de microhémorragies préexistantes supérieur à 4 contre-indique le lecanemab 6).
Application clinique des biomarqueurs du LCR
Section intitulée « Application clinique des biomarqueurs du LCR »Cepin et al. (2025) ont rapporté un cas de CAA inflammatoire (iCAA) chez une femme de 42 ans avec une diminution de l’Aβ42 dans le LCR (353 ng/L), une augmentation de la tau (1 534 ng/L) et une augmentation marquée du NfL (21 360 ng/L), démontrant la valeur diagnostique des biomarqueurs du LCR lorsque l’angiographie ne détecte pas d’anomalie 8).
Dépistage précoce par OCT
Section intitulée « Dépistage précoce par OCT »La rétine est sensible aux dépôts d’Aβ, et l’amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) mesuré par OCT est étudié comme indicateur précoce de la CAA. L’avantage est qu’il s’agit d’une méthode non invasive et répétable, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir sa spécificité diagnostique pour la CAA.
8. Références
Section intitulée « 8. Références »- Schroeder BE, Robertson NP, Hughes TAT. Cerebral amyloid angiopathy: an update. J Neurol. 2023;270:2809-2811.
- Maramattom BV. Cerebral Amyloid Angiopathy with Lobar Haemorrhages and CAA-Related Inflammation in an Indian Family. Cerebrovasc Dis Extra. 2022;12:23-27.
- Reisz Z, Troakes C, Sztriha LK, Bodi I. Fatal thrombolysis-related intracerebral haemorrhage associated with amyloid-beta-related angiitis in a middle-aged patient. BMC Neurol. 2022;22:500.
- Panteleienko L, Mallon D, Oliver R, et al. Iatrogenic cerebral amyloid angiopathy in older adults. Eur J Neurol. 2024;31:e16278.
- Panteleienko L, Mallon D, Htet CMM, et al. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation in Iatrogenic Cerebral Amyloid Angiopathy. Eur J Neurol. 2025;32:e70198.
- Wang Y, Yu Q, Chen B, et al. Two cases of Amyloid-Related Imaging Abnormalities (ARIA) following lecanemab treatment for Alzheimer’s disease and a literature review. BMC Neurol. 2025;25:281.
- Stollberger C, Finsterer J, Schneider B. Stroke prevention in an octogenarian with atrial fibrillation, cerebral amyloid angiopathy and intracerebral hemorrhage. Clin Case Rep. 2023;11:e7630.
- Cepin U, Straus L, Zupan M, et al. Atypical presentation of cerebral amyloid angiopathy in a 42-year-old man with recurrent lobar hemorrhages and neuropsychiatric symptoms. Surg Neurol Int. 2025;16:554.