La périartérite noueuse (PAN) est une vascularite nécrosante systémique touchant principalement les artères de moyen calibre. Elle provoque une inflammation de toute l’épaisseur de la paroi artérielle et une infiltration de cellules inflammatoires périvasculaires, entraînant une nécrose fibrinoïde.
L’incidence est rare, avec 0,7 cas par an pour 100 000 personnes sur biopsies confirmées, et une prévalence de 6,3 pour 100 000. Une étude française multiethnique rapporte une prévalence de 33 par million et une incidence de 0 à 1,6 par an1). La maladie survient généralement entre 40 et 60 ans, avec une légère prédominance masculine (ratio hommes/femmes 1,5:1)1).
Parmi les symptômes systémiques, les symptômes neurologiques sont fréquents, observés dans 79 % des 348 cas de l’étude de Pagnoux 20101). Les manifestations oculaires surviennent dans 9 à 20 % des cas, se présentant sous forme de vascularite choroïdienne, d’occlusion vasculaire rétinienne, de neuropathie optique ischémique et de paralysie des nerfs crâniens, entre autres signes neuro-ophtalmologiques variés. L’absence d’atteinte pulmonaire est une caractéristique de cette maladie.
Il existe une association avec le virus de l’hépatite B (VHB) ; actuellement, la PAN associée au VHB représente 7 à 10 % des cas. Avant la vaccination contre le VHB, elle représentait 36 % des cas, mais ce taux a diminué après la vaccination.
QÀ quelle fréquence la PAN affecte-t-elle les yeux ?
A
Des lésions oculaires sont observées chez 10 à 20 % des patients. La vascularite choroïdienne est la manifestation oculaire la plus courante, et l’ischémie aiguë multifocale de la choriocapillaire est fortement évocatrice d’une vascularite. La fréquence est encore plus élevée si l’on inclut les signes neuro-ophtalmologiques (paralysie des nerfs crâniens, hémianopsie homonyme, etc.).
Kristian A Vazquez-Romo, Adrian Rodriguez-Hernandez, Jose A Paczka et al. Optic Neuropathy Secondary to Polyarteritis Nodosa, Case Report, and Diagnostic Challenges. Frontiers in Neurology. 2017 Sep 20; 8:490. Figure 1. PMCID: PMC5611380. License: CC BY.
Les symptômes généraux précèdent souvent les premiers symptômes.
Fièvre, perte de poids, fatigue générale : fréquents au début de la PAN, une fièvre supérieure à 38°C peut durer plus de 2 semaines.
Douleurs musculaires et articulaires : observées chez plus de la moitié des patients.
Douleur testiculaire : symptôme fortement évocateur de la PAN, présent chez environ 20 % des patients5).
Neuropathie périphérique : observée chez 50 à 75 % des cas, se manifestant par des engourdissements et une faiblesse des membres.
Les symptômes oculaires subjectifs sont les suivants :
Baisse de l’acuité visuelle : elle peut aller d’une baisse brutale due à une neuropathie optique ischémique ou à une occlusion vasculaire rétinienne, à une baisse chronique.
Trouble visuel transitoire : dû à une ischémie transitoire des vaisseaux rétiniens.
Anomalie du champ visuel : une hémianopsie homonyme, etc., entraînant un déficit du champ visuel correspondant à la localisation de la vascularite du système nerveux central (SNC).
Diplopie : due à une paralysie des muscles oculomoteurs ou des nerfs crâniens.
QEst-il possible de perdre soudainement la vue à cause d'une PAN ?
A
La neuropathie optique ischémique (neuropathie optique ischémique antérieure / postérieure) et l’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) peuvent entraîner une baisse brutale de l’acuité visuelle. La vascularite du SNC peut également provoquer une hémianopsie homonyme. Ces troubles visuels aigus nécessitent une prise en charge urgente.
La physiopathologie de la PAN n’est pas entièrement comprise. On suppose l’implication d’une prédisposition génétique déclenchée par des stimuli environnementaux.
Le mécanisme de base est le dépôt de complexes immuns dans la paroi des artères de taille moyenne, entraînant une nécrose. Une nécrose fibrinoïde se produit dans les petites et moyennes artères.
Les principaux risques et facteurs associés sont les suivants.
Infection par le VHB : fortement associée à la PAN, elle survient souvent dans les 6 mois suivant l’infection. Le mécanisme implique le dépôt de complexes immuns sériques et la consommation du complément. Après la généralisation du vaccin contre le VHB, la PAN associée au VHB est passée de 36 % dans les années 1970 à 7 %.
Infection par le VHC : bien que moins forte que pour le VHB, une association a été rapportée.
Mutation CECR1 (DADA2) : entraîne un déficit en adénosine désaminase 2 (ADA2), avec un début plus précoce (généralement avant 10 ans) et une fréquence élevée d’accidents vasculaires cérébraux.
Médicaments : La prise de minocycline pendant plus de trois ans a été associée à l’apparition de PAN rénale. Dans certains cas, l’anévrisme a disparu après l’arrêt du médicament seul 3).
Vaccin à ARNm contre la COVID-19 : 4 cas de survenue dans les 7 à 28 jours suivant la vaccination ont été rapportés5).
Autres : des associations avec le parvovirus B19, le CMV, l’EBV, l’infection par le VIH, la leucémie à tricholeucocytes et le syndrome VEXAS ont également été rapportées1).
Il n’existe pas de test unique pour confirmer la PAN. Le diagnostic repose sur une combinaison de signes cliniques, de résultats biologiques, d’imagerie et d’examens anatomopathologiques.
Selon les critères du groupe d’étude sur la vascularite réfractaire du ministère de la Santé (1998), un cas est considéré comme certain si au moins 2 des 10 symptômes principaux suivants sont présents, accompagnés de résultats d’angiographie ou de pathologie vasculaire.
Fièvre (≥38°C pendant ≥2 semaines) et perte de poids (≥6 kg en 6 mois)
Hypertension artérielle
Insuffisance rénale progressive
Infarctus cérébral (hémorragie)
Cardiopathie ischémique, péricardite ou insuffisance cardiaque
ANCA : La PAN classique est généralement négative. 10% peuvent être MPO-ANCA positifs, mais les cas positifs doivent faire évoquer une polyangéite microscopique (MPA). Un titre élevé d’ANCA réduit considérablement la probabilité de PAN.
Tests viraux : vérifier la sérologie HBV, HCV, HIV.
IL-6 : corrélée à l’activité, des valeurs élevées sont souvent associées à des arthralgies et des ulcères cutanés2).
QExiste-t-il un test sanguin spécifique pour le diagnostic définitif de la PAN ?
A
Il n’existe pas de test unique pour confirmer la PAN. Des signes inflammatoires non spécifiques comme une élévation de la VS et de la CRP sont observés, tandis que les ANCA et les cryoglobulines sont généralement négatifs, ce qui est un indice. La sérologie HBV, HCV et HIV est également indispensable. Le diagnostic définitif nécessite une angiographie ou une biopsie tissulaire.
Angiographie à la fluorescéine (FA) : utile pour visualiser l’ischémie aiguë multifocale de la choriocapillaire. On observe un allongement du temps de circulation bras-rétine et du temps de circulation intra-rétinienne.
IRM cérébrale : lésions disséminées multiples corticales et sous-corticales (substance grise et blanche). La séquence FLAIR avec injection de gadolinium permet de confirmer la coexistence de petites lésions hémorragiques et d’infarctus multiples.
ARM/ATDM : visualise de multiples microanévrismes (1 à 5 mm) et des sténoses coexistantes dans les artères mésentériques, rénales et hépatiques. L’alternance de sténoses et de dilatations anévrismales est une caractéristique typique6).
Angiographie viscérale : réalisée en cas de biopsie négative ou de symptômes viscéraux prédominants. Des anévrismes segmentaires focaux des artères mésentériques, hépatiques et rénales sont confirmés dans jusqu’à 90 % des cas1).
La PAN est une maladie potentiellement mortelle ; après le diagnostic, un traitement doit être rapidement instauré en collaboration avec un spécialiste des maladies du collagène.
Le traitement de base est une combinaison de corticothérapie par bolus, de corticostéroïdes oraux et de perfusions de cyclophosphamide.
Corticothérapie par bolus : réalisée pour supprimer fortement l’inflammation en phase aiguë.
Corticostéroïdes oraux : débutés après le bolus, puis réduits progressivement jusqu’à une dose d’entretien de 5 à 10 mg/jour.
Perfusion de cyclophosphamide (Endoxan®) : administrée en même temps que les corticostéroïdes pour induire la rémission. En général, 1 à 3 perfusions intraveineuses permettent d’obtenir la rémission.
Traitement d’entretien : après la rémission, passer au méthotrexate ou à l’azathioprine (Imuran®). En cas de contre-indication, utiliser le mycophénolate mofétil.
Le choix du traitement en fonction du type de maladie est également important.
HBV-PAN : Antiviraux + plasmaphérèse (élimination des complexes immuns) sont la base du traitement.
DADA2-PAN : Les inhibiteurs du TNF sont efficaces.
PAN induite par médicament (minocycline, etc.) : L’arrêt du médicament causal peut suffire à obtenir une rémission3).
Le traitement suivant est effectué en fonction du type de lésion oculaire.
Kératoconjonctivite sèche : Collyre Hyalein (0,1%) 4 à 6 fois par jour.
Épisclérite et uvéite : collyre de Rinderon (0,1 %) 2 à 6 fois par jour.
Lésions du segment antérieur en général : traitement symptomatique comme des collyres de stéroïdes ou de larmes artificielles.
Vascularite rétinienne active : corticothérapie systémique. En cas de résistance aux stéroïdes, ajouter un immunosuppresseur.
Occlusion vasculaire rétinienne progressive : anticoagulation (warfarine 2 à 5 mg/jour, objectif PT-INR 1,5 à 2).
Néovascularisation rétinienne : réaliser rapidement une photocoagulation rétinienne. Également à titre prophylactique en cas d’occlusion vasculaire rétinienne étendue.
QQuels sont les points à surveiller lors du suivi ophtalmologique des patients atteints de PAN ?
A
Il faut être attentif aux infections opportunistes telles que la rétinite à CMV pendant un traitement immunosuppresseur, à la choriorétinopathie séreuse centrale stéroïdienne et à l’apparition de néovaisseaux à partir de zones de non-perfusion rétinienne. Un examen du fond d’œil incluant une angiographie à la fluorescéine régulière est recommandé.
La lésion fondamentale de la PAN est une panartérite de la paroi des artères de moyen calibre.
La cascade inflammatoire est considérée comme se déroulant comme suit.
Initiation de la lésion endothéliale : Des lésions endothéliales directes ou médiées par des cytokines/anticorps surviennent à la suite de stimuli environnementaux (infection, médicaments, etc.).
Libération de cytokines inflammatoires : L’IL-2, l’IL-8 et l’IFN-γ sont élevés, attirant les leucocytes dans la média artérielle.
Destruction de la lame élastique interne : l’infiltration de neutrophiles détruit la lame élastique interne, provoquant un épaississement intimal, un œdème et une thrombose.
Occlusion artérielle et formation d’anévrisme : l’occlusion due à la thrombose et la formation d’anévrisme due à la fragilisation de la paroi artérielle coexistent. Leur coexistence à l’angiographie est une caractéristique typique de la PAN.
Dans la PAN associée au VHB, le dépôt de complexes immuns et la consommation du complément sont les principaux mécanismes de l’artérite.
La fragilisation des artères du SNC entraîne la formation d’anévrismes, pouvant provoquer des infarctus hémorragiques par rupture. L’inflammation chronique conduit à une sténose et à une thrombose, à l’origine de lésions ischémiques. Au niveau oculaire, les troubles de la perfusion de la choroïde, de la rétine et du nerf optique provoquent diverses manifestations oculaires.
Dans le DADA2 (mutation CECR1), on pense que le déficit en ADA2 entraîne une hyperactivation des macrophages de type M1, favorisant l’inflammation et la destruction de la paroi vasculaire.
Dans le rapport de Boistault et al. (2021), un cas pédiatrique de PAN réfractaire présentait un taux d’IL-6 de 106,43 pg/mL (normale 0-4,3 pg/mL)2). Le groupe avec un taux élevé d’IL-6 était majoritairement masculin et présentait significativement plus d’arthralgies et d’ulcères cutanés.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’application du tocilizumab (TCZ), un inhibiteur du récepteur de l’IL-6, dans la PAN réfractaire a été rapportée.
Boistault et al. (2021) ont rapporté 11 cas de PAN réfractaire (âge médian 35 ans, IQR 23,5–57,5 ans, 5 femmes) traités par TCZ2). La dose était de 8 mg/kg de TCZ en perfusion intraveineuse toutes les 2 à 4 semaines, ou 162 mg de TCZ en injection sous-cutanée hebdomadaire, et la rémission a été obtenue dans la plupart des cas.
Dans un cas de PAN pédiatrique, une fillette de 4 ans réfractaire aux corticostéroïdes à haute dose et au cyclophosphamide a reçu du TCZ à 8 mg/kg toutes les 2 semaines, avec une amélioration clinique et biologique en quelques jours, et une rémission complète maintenue après 21 mois2). Le choix du TCZ a été justifié par un taux d’IL-6 relativement élevé par rapport au TNF-α.
Quatre cas de PAN après vaccination par vaccin à ARNm contre la COVID-19 ont été rapportés.
Ohkubo et al. (2022) ont résumé les cas de PAN survenant dans les 7 à 28 jours suivant la vaccination5). La plupart sont survenus après la première dose, et tous se sont améliorés avec des corticostéroïdes et des immunosuppresseurs. Le mécanisme suggéré implique une réaction inflammatoire due à l’injection de nanoparticules lipidiques (LNP), entraînant une infiltration de neutrophiles et une production de cytokines inflammatoires.
La relation causale n’est pas encore établie, et les bénéfices du vaccin sont considérés comme largement supérieurs aux risques.
Prise en charge non immunosuppressive de la PAN induite par les médicaments
Yokota et al. (2022) ont rapporté pour la première fois dans la littérature anglophone un cas de PAN rénale survenu après plus de 3 ans de minocycline, où l’arrêt du médicament seul a permis une rémission fonctionnelle et morphologique 3). Une angiographie de contrôle après 7,5 ans a confirmé la disparition des anévrismes rénaux, sans recours aux stéroïdes ni aux immunosuppresseurs.
Dans la PAN induite par les médicaments, l’arrêt du médicament causal est prioritaire ; cette observation est importante car elle montre la possibilité d’une rémission sans traitement immunosuppresseur.
Ambrogetti R, Taha O, Awan B, et al. Pericarditis of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2023;15(10):e46717.
Boistault M, Lopez Corbeto M, Quartier P, et al. A young girl with severe polyarteritis nodosa successfully treated with tocilizumab: a case report. Pediatr Rheumatol Online J. 2021;19:168.
Yokota K, Kurihara I, Nakamura T, et al. Remission of Angiographically Confirmed Minocycline-induced Renal Polyarteritis Nodosa: A Case Report and Literature Review. Intern Med. 2022;61:103-110.
Waisayarat J, Niyasom C, Vilaiyuk S, et al. Polyarteritis Nodosa with Cytomegalovirus Enteritis and Jejunoileal Perforation: Report of a Case with a Literature Review. Vasc Health Risk Manag. 2022;18:595-601.
Ohkubo Y, Ohmura S, Ishihara R, et al. Possible case of polyarteritis nodosa with epididymitis following COVID-19 vaccination: A case report and review of the literature. Mod Rheumatol Case Rep. 2022;(epub).
Robinson C, Yasin Z, Patel P, et al. A Rare Presentation of Polyarteritis Nodosa. Cureus. 2022;14(2):e21925.
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