A Poliarterite Nodosa (PAN) é uma vasculite necrosante sistêmica que afeta principalmente artérias de médio calibre. Ocorre inflamação em toda a espessura da parede arterial e infiltração de células inflamatórias perivasculares, levando à necrose fibrinóide.
A incidência em casos confirmados por biópsia é de 0,7 por 100.000 pessoas por ano, com prevalência de 6,3 por 100.000, sendo uma doença rara. Em um relato da França em uma população multiétnica, a prevalência foi de 33 por milhão e a incidência de 0 a 1,6 por ano 1). Geralmente ocorre entre 40 e 60 anos, ligeiramente mais comum em homens (razão 1,5:1) 1).
Entre os sintomas sistêmicos, os neurológicos são frequentes, encontrados em 79% dos 348 casos no estudo de Pagnoux 2010 1). Lesões oculares ocorrem em 9 a 20% dos casos, apresentando sinais neuro-oftalmológicos variados como vasculite coroidal, oclusão vascular retiniana, neuropatia óptica isquêmica e paralisia de nervos cranianos. A ausência de lesão pulmonar é uma das características desta doença.
Há associação com o vírus da hepatite B (HBV), e atualmente a PAN relacionada ao HBV representa 7 a 10% dos casos. Antes da disseminação da vacina contra HBV, representava 36%, mas diminuiu após a vacinação.
Lesões oculares ocorrem em 10-20% dos pacientes. A vasculite coroidal é o achado ocular mais comum, e a isquemia aguda multifocal da lâmina capilar coroidal é altamente sugestiva de vasculite. Incluindo achados neuro-oftalmológicos (como paralisia de nervos cranianos, hemianopsia homônima), a frequência de envolvimento é ainda maior.
Sintomas sistêmicos frequentemente precedem os sintomas iniciais.
Os sintomas oculares subjetivos são os seguintes:
Neuropatia óptica isquêmica (anterior/posterior) ou oclusão da artéria central da retina (OACR) podem causar diminuição aguda da visão. Na vasculite do SNC, pode ocorrer hemianopsia homônima. Esses distúrbios visuais agudos requerem atendimento de emergência.
As lesões oculares são variadas e classificadas em achados do segmento anterior, posterior e neuroftalmológicos.
Lesões do Segmento Anterior
Hiperemia e edema conjuntival: Devido à propagação da inflamação. Pode ser acompanhado de hemorragia subconjuntival.
Ceratoconjuntivite seca: Sintomas de ressecamento devido à isquemia da glândula lacrimal e conjuntiva.
Úlcera de córnea periférica (UCP): Úlcera necrótica na junção córneo-escleral. Pode levar à perfuração.
Esclerite necrosante: Em casos graves, há risco de perfuração do globo ocular.
Iridociclite: Raramente observada.
Achados do Segmento Posterior e Neuroftalmológicos
Vasculite coroidal: Achado ocular mais comum. Causa isquemia aguda multifocal da lâmina capilar coroidal.
Vasculite retiniana: Apresenta hemorragias retinianas, edema, exsudatos e variação do calibre vascular.
Oclusão arterial retiniana: Causa perda visual súbita devido a BRAO ou CRAO.
Retinopatia hipertensiva: Manchas brancas algodonosas e diferença no calibre dos vasos devido à hipertensão associada à doença renal.
Neuropatia óptica isquêmica: Edema de papila, papilite, atrofia do nervo óptico.
Paralisia de nervos cranianos: A paralisia do nervo oculomotor pode ser o sintoma inicial da PAN. Síndrome de Horner e nistagmo também podem ocorrer.
Hemianopsia homônima: Defeitos de campo visual de acordo com a localização da vasculite do SNC.
As principais prevalências de órgãos sistêmicos são mostradas abaixo.
| Órgão | Sintomas principais | Prevalência (%) |
|---|---|---|
| Nervos periféricos | Mononeurite múltipla | 50-70 |
| Rins | Proteinúria, hipertensão, insuficiência renal | 70 |
| Pele | Púrpura, úlceras, livedo reticular, gangrena | 50 |
| Músculos | Mialgia | 50-60 |
| Trato gastrointestinal | Dor abdominal e sangramento gastrointestinal | 30-35 |
| Articulações | Artrite | 20 |
| Genitália | Infarto testicular | 20 |
A fisiopatologia da PAN não é completamente compreendida. Acredita-se que haja uma predisposição genética interagindo com estímulos ambientais.
A patologia básica é a deposição de complexos imunes na parede das artérias de médio calibre, levando à necrose. Ocorre necrose fibrinóide em artérias pequenas e médias.
Os principais fatores de risco e associados são os seguintes.
Não existe um único exame para confirmar PAN. O diagnóstico é feito combinando achados clínicos, laboratoriais, de imagem e patológicos.
De acordo com os critérios do Grupo de Estudo de Vasculite Refratária do Ministério da Saúde e Bem-Estar (1998), um caso definitivo é diagnosticado quando dois ou mais dos dez principais sintomas a seguir estão presentes, juntamente com achados angiográficos ou patológicos de vasculite.
Mesmo sem achados angiográficos ou patológicos, se 6 ou mais itens incluindo (1) forem preenchidos, considera-se caso suspeito.
Classifica-se com ≥3 dos 10 itens abaixo1).
Perda de peso >4 kg, livedo reticularis, dor testicular, mialgia difusa, mononeurite múltipla, pressão diastólica >90 mmHg, insuficiência renal, HBV positivo, anormalidade angiográfica (aneurisma/oclusão), infiltrado neutrofílico na parede arterial à biópsia.
Não existe um único exame para confirmar PAN. Achados inflamatórios inespecíficos como aumento de VHS e PCR são observados, enquanto ANCA e crioglobulinas geralmente são negativos, servindo como pista. A confirmação sorológica de HBV, HCV e HIV também é obrigatória. O diagnóstico definitivo requer angiografia ou biópsia tecidual.
PAN é uma doença com risco de vida e, após o diagnóstico, o tratamento deve ser iniciado rapidamente em coordenação com um especialista em doenças do colágeno.
O tratamento básico é a combinação de pulsoterapia com esteroides → corticosteroide oral → infusão de ciclofosfamida.
A escolha do tratamento de acordo com o subtipo da doença também é importante.
O seguinte tratamento é realizado de acordo com o tipo de lesão ocular.
É necessário estar atento a infecções oportunistas como retinite por CMV durante terapia imunossupressora, coriorretinopatia serosa central esteroidal e aparecimento de neovascularização a partir de áreas de não perfusão retiniana. Exames de fundo de olho incluindo angiografia fluoresceínica regular são recomendados.
A lesão básica da PAN é a panarterite das paredes das artérias de médio calibre.
Acredita-se que a cascata inflamatória progrida da seguinte forma.
Na PAN associada ao VHB, a deposição de imunocomplexos e o consumo de complemento são os principais mecanismos da arterite.
O enfraquecimento das artérias do SNC leva à formação de aneurismas, que podem se romper e causar infartos hemorrágicos. A inflamação crônica leva à estenose e trombose, causando lesões isquêmicas. No olho, o comprometimento do fluxo sanguíneo para a coroide, retina e nervo óptico produz vários achados oculares.
Na DADA2 (mutação CECR1), a deficiência de ADA2 acredita-se que hiperative macrófagos do tipo M1, promovendo inflamação e destruição da parede vascular.
No relato de Boistault et al. (2021), um caso pediátrico de PAN refratária apresentou IL-6 marcadamente elevada em 106,43 pg/mL (normal 0–4,3 pg/mL)2). O grupo com IL-6 elevada era predominantemente masculino e apresentava maior tendência a artralgia e úlceras cutâneas.
Foi relatada a aplicação de tocilizumabe (TCZ), um inibidor do receptor de IL-6, em PAN refratária.
Boistault et al. (2021) resumiram um relato de 11 pacientes com PAN refratária (mediana de idade 35 anos, IIQ 23,5–57,5 anos, 5 mulheres) tratados com TCZ 2). A dose foi TCZ 8 mg/kg por infusão intravenosa a cada 2–4 semanas ou TCZ 162 mg por via subcutânea semanalmente, e a remissão foi alcançada na maioria dos casos.
Em um caso de PAN pediátrica, uma menina de 4 anos refratária a altas doses de esteroides e ciclofosfamida iniciou TCZ 8 mg/kg a cada 2 semanas, com melhora clínica e biológica em poucos dias, e remissão completa mantida após 21 meses 2). A base para a escolha do TCZ foi o nível elevado de IL-6 em relação ao TNF-α.
Foram relatados 4 casos de PAN após vacinação com mRNA da COVID-19.
Ohkubo et al. (2022) resumiram casos de PAN que surgiram 7–28 dias após a vacinação 5). A maioria ocorreu após a primeira dose, e todos os casos melhoraram com esteroides e imunossupressores. O mecanismo sugerido é uma reação inflamatória à injeção de nanopartículas lipídicas, levando à infiltração de neutrófilos e produção de citocinas inflamatórias.
A relação causal ainda não foi estabelecida, e acredita-se que os benefícios da vacina superam amplamente os riscos.
Yokota et al. (2022) relataram pela primeira vez na literatura em inglês um caso de PAN renal após uso de minociclina por ≥3 anos, no qual a remissão funcional e morfológica foi alcançada apenas com a suspensão do medicamento 3). A angiografia de repetição após 7,5 anos confirmou o desaparecimento dos aneurismas das artérias renais, e o manejo foi possível sem esteroides ou imunossupressores.
Na PAN induzida por medicamentos, a suspensão do medicamento causador é a prioridade máxima, e esta é uma descoberta importante que indica a possibilidade de alcançar remissão sem terapia imunossupressora.
