A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma doença sanguínea rara também chamada de doença de Moschcowitz. Caracteriza-se pela pêntade: anemia hemolítica microangiopática (AHMA), púrpura trombocitopênica, insuficiência renal aguda, anormalidades neurológicas (alteração do estado mental) e febre.
Sinais oftálmicos são relatados em 14-20% dos casos, com diversos achados decorrentes da formação de microtrombos nos vasos da retina e coroide.
A incidência é estimada em 3,7 a 11 casos por milhão de pessoas por ano. Na população adulta francesa, foi relatado 1,5 caso por milhão de pessoas por ano 5). A prevalência anual é de cerca de 10 casos por milhão de pessoas 7), e sabe-se que é mais comum em mulheres.
A TTP é classificada em congênita e adquirida.
Sinais oftálmicos são relatados em 14-20% dos casos. Incluem hemorragia retiniana, oclusão vascular, descolamento seroso da retina e edema de papila. Os sintomas oculares podem preceder os sintomas sistêmicos, portanto, o oftalmologista pode ser o primeiro a suspeitar de TTP.
Os seguintes sintomas subjetivos oftalmológicos foram relatados.
Os sintomas sistêmicos da TTP incluem cefaleia, alteração da consciência, distúrbios psiquiátricos, epilepsia, déficits neurológicos focais, febre, fadiga, artralgia, icterícia, náuseas e vômitos 1). Hemorragia cutâneo-mucosa (púrpura, petéquias, sangramento gengival) também ocorre secundariamente à trombocitopenia 3).
Os achados clínicos oftalmológicos são divididos em achados retinianos e neuroftalmológicos.
Achados Retinianos e Coroidianos
Hemorragia retiniana: Ocorre associada à microangiopatia.
Oclusão da artéria ou veia retiniana: Isquemia retiniana devido à oclusão trombótica dos vasos retinianos.
Descolamento seroso da retina: Ocorre secundariamente a um distúrbio da circulação coroidal.
Neovascularização: Forma-se secundariamente à isquemia retiniana.
Retinopatia: Ocorre mais frequentemente quando há nefropatia concomitante, sendo observada em cerca de 10% dos casos.
Achados Neuroftalmológicos
Edema de papila (papiledema): Causado pelo aumento da pressão intracraniana.
Anisocoria (anisocoria): Aparece quando há disfunção de nervos cranianos.
Desalinhamento ocular (ocular misalignment): Aparece quando há disfunção de nervos cranianos.
Retinopatia e neuropatia óptica hipertensiva: Secundária à hipertensão maligna decorrente de insuficiência renal concomitante.
A causa fundamental da PTT é a redução da atividade de ADAMTS13. ADAMTS13 é uma protease que cliva os multímeros gigantes do fator de von Willebrand (vWF). Quando sua atividade diminui, os multímeros gigantes de vWF não são clivados e se acumulam na corrente sanguínea, formando microtrombos ricos em plaquetas.
A PTT congênita (hereditária) é causada por mutação no gene ADAMTS13 e frequentemente se manifesta devido ao gatilho da gravidez. Na PTT congênita, o risco de recorrência durante a gravidez chega a 100%, enquanto na PTT adquirida é de 0-50% 3).
A PTT congênita (síndrome de Upshaw-Schulman) é causada por mutações no gene ADAMTS13 e é uma doença hereditária. O banco de dados NCBI ClinVar registra mais de 260 locais de mutação, frequentemente na forma de mutações heterozigóticas compostas. No entanto, cerca de 95% de todos os casos de PTT são adquiridos e causados por autoanticorpos contra ADAMTS13.
O diagnóstico de PTT baseia-se na confirmação de dois critérios principais: anemia hemolítica microangiopática (MAHA) e púrpura trombocitopênica. O tratamento deve ser iniciado sem aguardar os resultados do teste de atividade da ADAMTS13.
O escore PLASMIC é um sistema de pontuação usado para estratificação de risco de TTP.
| Item | Conteúdo |
|---|---|
| Plaquetas <30×10⁹/L | 1 ponto |
| Sinais de hemólise | 1 ponto |
| Sem câncer ativo | 1 ponto |
| Sem histórico de transplante de órgão | 1 ponto |
| VCM <90 fL | 1 ponto |
| INR <1,5 | 1 ponto |
| Cr <2 mg/dL | 1 ponto |
Na gestação, é importante diferenciar das seguintes condições:
Além disso, doenças com baixa atividade de ADAMTS13, como sepse, CIVD, hepatopatias e malária falciparum, também devem ser diferenciadas.
Se forem observados achados oftalmológicos, realize uma anamnese detalhada sobre outros sintomas sistêmicos e verifique a presença dos cinco sinais clássicos de TTP.
A troca plasmática é o tratamento de primeira linha. Esperam-se os seguintes quatro efeitos.
Na PTT gestacional, realiza-se 2000 mL/sessão (40-60 mL/kg) 1-2 vezes ao dia 3). A taxa de mortalidade sem tratamento de 90% pode ser reduzida para 10-20% com a introdução da plasmaférese 3).
Na ausência de deficiência grave adquirida de ADAMTS13, a transfusão de plasma fresco congelado também é uma opção.
Usado como terapia adjuvante para casos refratários ou recidivantes.
Na PTT, microtrombos ricos em plaquetas se formam nos microvasos de todo o corpo. A transfusão de plaquetas nessa condição pode promover a formação de mais microtrombos e piorar o quadro. O tratamento de primeira linha é a plasmaférese, e a transfusão de plaquetas não deve ser realizada, exceto em caso de sangramento com risco de vida.
Se ocorrer isquemia retiniana, realiza-se fotocoagulação. Isso é feito para tratar a neovascularização secundária à isquemia retiniana. O edema de papila pode ser devido à hipertensão intracraniana ou hipertensão maligna, e deve ser manejado em paralelo ao tratamento da doença primária (PTT).
O mecanismo dos sinais oftalmológicos na PTT decorre da cascata de formação de microtrombos iniciada pela deficiência de ADAMTS13.
O fator de von Willebrand (vWF) é uma proteína secretada pelo endotélio vascular e megacariócitos, normalmente clivada e degradada pela ADAMTS13. Na PTT adquirida, formam-se autoanticorpos contra ADAMTS13; na PTT congênita, a causa são mutações no locus do gene ADAMTS13.
A deficiência ou redução da atividade de ADAMTS13 leva ao acúmulo de vWF de alto peso molecular (multímeros de vWF ultra-grandes) resistentes às enzimas de clivagem no plasma. Isso se liga às plaquetas formando microtrombos ricos em plaquetas, obstruindo os microvasos em todo o corpo. Anemia por hemólise mecânica (anemia hemolítica microangiopática) também ocorre.
A prevalência de acidente vascular cerebral na PTT é relatada em 13,9%, maior em comparação com 6,3–7,8% em idosos em geral 1). A síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) é uma condição que pode estar associada à PTT, e a ressonância magnética com difusão (DWI) é útil para diferenciar edema vasogênico e edema citotóxico 1).
O caplacizumabe é um nanocorpo humanizado (anticorpo de domínio único) direcionado ao domínio A1 do fator de von Willebrand. No estudo HERCULES, foi confirmado que ele acelera a normalização da contagem de plaquetas, reduz o número de sessões de plasmaférese e diminui a taxa de recidiva 2)3). Também foi relatado seu efeito na PTT refratária 5).
Na revisão de casos de TTP gestacional por Xu et al (2024), o ADAMTS13 recombinante mostrou potencial para superar os anticorpos inibidores e normalizar a atividade de clivagem do vWF, sendo esperado como uma opção terapêutica futura3).
Galindo-Calvillo et al (2021) relataram um caso de PTT recidivante que alcançou remissão hematológica completa apenas com rituximabe em baixa dose (100 mg/semana × 4 vezes) e prednisona (1 mg/kg), sem plasmaférese, durante a pandemia de COVID-192). Isso sugere a possibilidade de uma estratégia terapêutica sem plasmaférese em um subgrupo de pacientes com PTT recidivante estável sem dano orgânico.
Os relatos de PTT após vacinação com BNT162b2 são os mais numerosos na literatura (7 de 10 casos), a maioria ocorrendo após a segunda dose5). Um mecanismo de mimetismo epitópico é presumido, mas mais pesquisas são necessárias para estabelecer a relação causal.
