Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP), auch Moschcowitz-Krankheit genannt, ist eine seltene Bluterkrankung. Sie ist durch eine Pentade gekennzeichnet: mikroangiopathische hämolytische Anämie (MAHA), thrombozytopenische Purpura, akute Nierenschädigung, neurologische Auffälligkeiten (Schwankungen des mentalen Zustands) und Fieber.
Ophthalmologische Zeichen werden bei 14–20 % der Fälle berichtet und zeigen vielfältige Befunde, die auf Mikrothromben in den Netzhaut- und Aderhautgefäßen zurückzuführen sind.
Die Inzidenz wird auf 3,7 bis 11 Fälle pro Million Einwohner pro Jahr geschätzt. In der erwachsenen Bevölkerung Frankreichs wird sie mit 1,5 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr angegeben5). Die jährliche Prävalenz beträgt etwa 10 Fälle pro Million Einwohner7), wobei Frauen häufiger betroffen sind.
Die TTP wird in angeborene und erworbene Formen unterteilt.
Ophthalmologische Zeichen werden bei 14–20 % der Fälle berichtet. Dazu gehören Netzhautblutungen, Gefäßverschlüsse, seröse Netzhautablösungen und Papillenödem. Augensymptome können den systemischen Symptomen vorausgehen, sodass der Augenarzt möglicherweise als erster eine TTP vermutet.
Folgende ophthalmologische subjektive Symptome wurden berichtet.
Zu den systemischen Symptomen der TTP gehören Kopfschmerzen, Bewusstseinsveränderungen, psychische Störungen, Epilepsie, fokale neurologische Ausfälle, Fieber, Müdigkeit, Gelenkschmerzen, Gelbsucht, Übelkeit und Erbrechen1). Haut- und Schleimhautblutungen (Purpura, Petechien, Zahnfleischbluten) treten sekundär zur Thrombozytopenie auf3).
Die ophthalmologischen klinischen Befunde werden in Netzhautbefunde und neuroophthalmologische Befunde unterteilt.
Netzhaut- und Aderhautbefunde
Netzhautblutungen: Treten im Zusammenhang mit einer Mikroangiopathie auf.
Netzhautarterien- oder Venenverschluss: Netzhautischämie durch thrombotischen Netzhautgefäßverschluss.
Seröse Netzhautablösung: Tritt sekundär zu einer Aderhautdurchblutungsstörung auf.
Neovaskularisation: Bildet sich sekundär zu einer Netzhautischämie.
Retinopathie: Tritt häufiger bei gleichzeitiger Nephropathie auf, in etwa 10 % der Fälle.
Neuroophthalmologische Befunde
Papillenödem (Papillenödem): Aufgrund erhöhten intrakraniellen Drucks.
Anisokorie: tritt bei Hirnnervenstörungen auf.
Augenfehlstellung: tritt bei Hirnnervenstörungen auf.
Hypertensive Retinopathie und Optikusneuropathie: sekundär zu maligner Hypertonie aufgrund begleitender Niereninsuffizienz.
Die zugrunde liegende Ursache der TTP ist eine verminderte ADAMTS13-Aktivität. ADAMTS13 ist eine Protease, die von-Willebrand-Faktor (vWF)-Riesenmultimere spaltet. Wenn seine Aktivität abnimmt, werden die vWF-Riesenmultimere nicht gespalten und sammeln sich im Blutkreislauf an, wodurch thrombozytenreiche Mikrothromben entstehen.
Die Ursache ist eine ADAMTS13-Genmutation, die häufig durch eine Schwangerschaft ausgelöst wird. Bei der angeborenen TTP beträgt das Rückfallrisiko während der Schwangerschaft 100 %, bei der erworbenen TTP 0–50 % 3).
Die angeborene TTP (Upshaw-Schulman-Syndrom) wird durch Mutationen im ADAMTS13-Gen verursacht und ist eine Erbkrankheit. Die NCBI ClinVar-Datenbank enthält über 260 Mutationsstellen, die häufig in Form von zusammengesetzten heterozygoten Mutationen auftreten. Allerdings sind etwa 95 % aller TTP-Fälle erworben und werden durch Autoantikörper gegen ADAMTS13 verursacht.
Die Diagnose des TTP basiert hauptsächlich auf dem Nachweis einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie (MAHA) und einer thrombozytopenischen Purpura. Die Behandlung muss ohne Verzögerung begonnen werden, ohne die Ergebnisse des ADAMTS13-Aktivitätstests abzuwarten.
Der PLASMIC-Score ist ein Bewertungssystem zur Risikostratifizierung der TTP.
| Parameter | Inhalt |
|---|---|
| PLT <30×10⁹/L | 1 Punkt |
| Hämolysezeichen | 1 Punkt |
| Kein aktiver Krebs | 1 Punkt |
| Keine Organtransplantation in der Vorgeschichte | 1 Punkt |
| MCV <90 fL | 1 Punkt |
| INR <1,5 | 1 Punkt |
| Kreatinin <2 mg/dL | 1 Punkt |
Im Zusammenhang mit Schwangerschaft ist die Abgrenzung zu folgenden Erkrankungen wichtig.
Darüber hinaus ist eine Abgrenzung zu Erkrankungen mit niedriger ADAMTS13-Aktivität wie Sepsis, DIC, Lebererkrankungen und Malaria tropica erforderlich.
Wenn ophthalmologische Befunde vorliegen, führen Sie eine detaillierte Befragung zu anderen systemischen Symptomen durch und prüfen Sie das Vorliegen der klassischen 5 Zeichen des TTP.
Der Plasmaaustausch ist die Erstlinientherapie. Es werden vier Wirkungen erwartet.
Bei Schwangerschafts-TTP werden 2.000 ml/Sitzung (40-60 ml/kg) 1-2 mal täglich durchgeführt 3). Die unbehandelte Sterblichkeitsrate von 90 % kann durch Einführung des Plasmaaustauschs auf 10-20 % gesenkt werden 3).
Bei fehlendem schwerem erworbenem ADAMTS13-Mangel ist auch die Transfusion von gefrorenem Frischplasma eine Option.
Wird als adjuvante Therapie bei therapierefraktären oder rezidivierenden Fällen eingesetzt.
Bei TTP bilden sich thrombozytenreiche Mikrothromben in den Mikrogefäßen des gesamten Körpers. Eine Thrombozytentransfusion in diesem Zustand kann die Bildung weiterer Mikrothromben fördern und den Krankheitsverlauf verschlechtern. Die Erstlinientherapie ist der Plasmaaustausch, und Thrombozytentransfusionen sollten nur bei lebensbedrohlichen Blutungen durchgeführt werden.
Bei Netzhautischämie wird eine Photokoagulation durchgeführt. Sie dient der Behandlung von Neovaskularisationen, die als Folge der Netzhautischämie auftreten. Ein Papillenödem kann durch erhöhten intrakraniellen Druck oder maligne Hypertonie verursacht werden und muss parallel zur Behandlung der Grunderkrankung (TTP) gemanagt werden.
Der Pathomechanismus der ophthalmologischen Zeichen bei TTP beruht auf einer Kaskade der Mikrothrombenbildung, die durch einen ADAMTS13-Mangel ausgelöst wird.
vWF ist ein Protein, das von Gefäßendothel und Megakaryozyten sezerniert wird und normalerweise durch ADAMTS13 gespalten und abgebaut wird. Bei erworbenem TTP bilden sich Autoantikörper gegen ADAMTS13, während bei angeborenem TTP Mutationen im ADAMTS13-Genlocus die Ursache sind.
Aufgrund eines Mangels oder einer verminderten Aktivität von ADAMTS13 akkumulieren im Blut hochmolekulare vWF-Multimere (übermolekulare vWF-Multimere), die resistent gegen abbauende Enzyme sind. Diese binden an Thrombozyten und bilden thrombozytenreiche Mikrothromben, die die kleinen Blutgefäße im ganzen Körper verstopfen. Eine Anämie durch mechanische Hämolyse (mikroangiopathische hämolytische Anämie) tritt gleichzeitig auf.
Die Prävalenz von Schlaganfällen bei TTP wird mit 13,9 % angegeben, was höher ist als die 6,3–7,8 % bei älteren Menschen im Allgemeinen 1). Das reversible posteriore Leukenzephalopathie-Syndrom (PRES) ist eine Erkrankung, die mit TTP einhergehen kann, und die diffusionsgewichtete MRT (DWI) ist nützlich, um zwischen vasogenem und zytotoxischem Ödem zu unterscheiden 1).
Caplacizumab ist ein humanisierter Nanokörper (Einzeldomänen-Antikörper), der gegen die A1-Domäne des vWF gerichtet ist. In der HERCULES-Studie wurde eine schnellere Normalisierung der Thrombozytenzahl, eine Verringerung der Anzahl der Plasmaaustauschsitzungen und eine niedrigere Rückfallrate nachgewiesen 2)3). Auch die Wirksamkeit bei refraktärer TTP wurde berichtet 5).
In der Übersichtsarbeit von Xu et al (2024) zu TTP-Fällen in der Schwangerschaft wird gezeigt, dass rekombinantes ADAMTS13 möglicherweise inhibitorische Antikörper überwinden und die vWF-Spaltungsaktivität normalisieren kann, was es zu einer vielversprechenden zukünftigen Behandlungsoption macht3).
Galindo-Calvillo et al (2021) berichteten über einen Fall von rezidivierender TTP, der während der COVID-19-Pandemie ohne Plasmaaustausch allein mit niedrig dosiertem Rituximab (100 mg/Woche × 4) und Prednison (1 mg/kg) eine vollständige hämatologische Remission erreichte2). Dies deutet auf die Möglichkeit einer Behandlungsstrategie ohne Plasmaaustausch bei einer Untergruppe von Patienten mit stabiler rezidivierender TTP ohne Organbeteiligung hin.
Berichte über TTP nach BNT162b2-Impfung sind in der Literatur am häufigsten (7 von 10 Fällen), die meisten treten nach der zweiten Dosis auf5). Ein Epitop-Mimikry-Mechanismus wird vermutet, aber zur Bestätigung eines kausalen Zusammenhangs sind weitere Studien erforderlich.
