فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (TTP) هي مرض دموي نادر يُعرف أيضًا بمرض موشكوفيتز. تتميز بخماسية الأعراض: فقر الدم الانحلالي المجهري (MAHA)، فرفرية نقص الصفيحات، القصور الكلوي الحاد، الاضطرابات العصبية (تغير الحالة العقلية)، والحمى.
تُبلغ العلامات العينية في 14-20% من الحالات، وتظهر نتائج متنوعة ناتجة عن تكوين خثرات دقيقة في أوعية الشبكية والمشيمية.
يُقدر معدل الإصابة بـ 3.7 إلى 11 حالة لكل مليون شخص سنويًا. في البالغين الفرنسيين، تم الإبلاغ عن 1.5 حالة لكل مليون شخص سنويًا 5). يبلغ معدل الانتشار السنوي حوالي 10 حالات لكل مليون شخص 7)، ومن المعروف أنه أكثر شيوعًا لدى النساء.
الفروق بين الجنسين: تصاب النساء بمعدل 2 إلى 3 أضعاف الرجال 6).
الخلفية الشائعة: أكثر شيوعًا لدى الأشخاص من أصل أفريقي كاريبي والمرضى الذين يعانون من السمنة.
معدل الوفيات بدون علاج: حوالي 90%. مع تبادل البلازما، ينخفض إلى 10-20% 3).
TTP الخلقي (متلازمة أبشو-شولمان): ناتج عن طفرات في جين ADAMTS13. يمثل حوالي 5% من جميع الحالات. تم تحديد أكثر من 260 موقع طفرة في قاعدة بيانات NCBI ClinVar، حوالي 60% منها طفرات مغلوطة وحوالي 20% حذف أو إدخال صغير للشظايا6).
TTP المكتسب: ناتج عن أجسام مضادة ذاتية ضد ADAMTS13، ويمثل حوالي 95% من جميع الحالات3).
Qما مدى شيوع العلامات العينية لـ TTP؟
A
تم الإبلاغ عن العلامات العينية في 14-20% من الحالات. تشمل نزيف الشبكية، انسداد الأوعية، انفصال الشبكية المصلي، وذمة حليمة العصب البصري. قد تظهر الأعراض العينية قبل الأعراض الجهازية، لذلك قد يشك طبيب العيون في TTP أولاً.
صورة قاع العين لنزيف قرص العصب البصري بعد الجراحة لـ TTP
Bilateral proliferative retinopathy and ischemic optic neuropathy in a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Sep 27; 98(39):e17232. Figure 4. PMCID: PMC6775429. License: CC BY.
صورة ملونة لقاع العين بعد الجراحة. على الرغم من وجود نزيف مرئي حول القرص البصري، إلا أن الشبكية ملتصقة جيدًا.
السبب الأساسي لـ TTP هو انخفاض نشاط ADAMTS13. ADAMTS13 هو بروتياز يقوم بقطع العوامل الكبيرة متعددة الوحدات من عامل فون ويلبراند (vWF)، وعند انخفاض نشاطه، لا تُقطع هذه العوامل وتتراكم في مجرى الدم، مما يؤدي إلى تكوين خثرات دقيقة غنية بالصفائح الدموية.
سبب TTP الخلقي (الوراثي) هو طفرة في جين ADAMTS13، وغالبًا ما يظهر بسبب الحمل. في TTP الخلقي، يصل خطر الانتكاس أثناء الحمل إلى 100%، بينما في TTP المكتسب يتراوح بين 0-50% 3).
الحمل: في أواخر الحمل، يرتفع مستوى vWF بمقدار 1.5-3.0 أضعاف، وينخفض ADAMTS13 إلى 25-30% 3).
أمراض المناعة الذاتية: الذئبة الحمامية الجهازية (SLE)، متلازمة مضادات الفوسفوليبيد (APS)، متلازمة شوغرن، وغيرها 1)7).
الأدوية: مثبطات التيروزين كيناز، وغيرها.
اللقاحات: تم الإبلاغ عن حالات بعد التطعيم بلقاح كوفيد-19، وأكثرها شيوعًا بعد BNT162b2 (7 من 10 حالات في الأدبيات) 5).
الجراحة: هناك حالات بعد جراحة القلب (استبدال الصمام، TAVR) 4).
عدوى فيروس نقص المناعة البشرية7).
Qهل TTP وراثي؟
A
TTP الخلقي (متلازمة أبشو-شولمان) يحدث بسبب طفرات في جين ADAMTS13 وهو مرض وراثي. يحتوي قاعدة بيانات NCBI ClinVar على أكثر من 260 موقع طفرة، وغالبًا ما يكون على شكل طفرات مركبة متغايرة. ومع ذلك، حوالي 95% من جميع حالات TTP مكتسبة وتسببها الأجسام المضادة الذاتية ضد ADAMTS13.
يعتمد تشخيص TTP على تأكيد وجود فقر الدم الانحلالي المصحوب بتجزئة كريات الدم الحمراء (MAHA) ونقص الصفيحات الدموية المصحوب بفرفرية. يجب بدء العلاج دون انتظار نتائج اختبار نشاط ADAMTS13.
تبادل البلازما هو العلاج الأولي. من المتوقع تحقيق التأثيرات الأربعة التالية.
تعويض ADAMTS13
إزالة المثبطات (الأجسام الذاتية)
إزالة متعددات عامل فون ويلبراند فائقة الضخامة الجزيئية (UL-vWFM)
تعويض عامل فون ويلبراند الطبيعي
في حالة TTP الحملي، يتم إجراء 2000 مل/جلسة (40-60 مل/كجم) مرة أو مرتين يوميًا 3). يمكن خفض معدل الوفيات غير المعالجة من 90% إلى 10-20% باستخدام تبادل البلازما3).
في حالة عدم وجود نقص شديد مكتسب في ADAMTS13، يمكن أيضًا نقل البلازما الطازجة المجمدة.
الحالات المقاومة والمتكررة: يمكن النظر في الأدوية المثبطة للمناعة مثل فينكريستين سلفات وسيكلوفوسفاميد، وكذلك استئصال الطحال.
العلاج العيني لنقص تروية الشبكية: يتم إجراء التخثير الضوئي. يتم ذلك لمعالجة الأوعية الدموية الجديدة.
Qلماذا يُمنع نقل الصفائح الدموية في حالة الفرفرية الناقصة الصفيحات الخثارية (TTP)؟
A
في TTP، تتشكل خثرات دقيقة غنية بالصفائح الدموية في الأوعية الدقيقة في جميع أنحاء الجسم. نقل الصفائح الدموية في هذه الحالة قد يعزز تكوين خثرات دقيقة إضافية ويخاطر بتفاقم الحالة. العلاج الأولي هو تبادل البلازما، ويجب عدم إجراء نقل الصفائح الدموية إلا في حالات النزيف المهدد للحياة.
Qكيف يتم علاج المضاعفات العينية؟
A
في حالة نقص تروية الشبكية، يتم إجراء التخثير الضوئي. يتم ذلك لمعالجة الأوعية الدموية الجديدة التي تتبع نقص تروية الشبكية. قد يكون وذمة القرص البصري ناتجة عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أو ارتفاع ضغط الدم الخبيث، ويجب إدارتها بالتوازي مع علاج المرض الأساسي (TTP).
تنشأ آلية العلامات العينية في TTP من سلسلة تكوين الخثرات الدقيقة الناشئة عن نقص ADAMTS13.
vWF هو بروتين يُفرز من البطانة الوعائية والخلايا العملاقة، ويتم قطعه وتحليله عادة بواسطة ADAMTS13. في TTP المكتسب، تتشكل أجسام مضادة ذاتية ضد ADAMTS13، وفي TTP الخلقي، يكون السبب طفرات في موضع جين ADAMTS13.
يؤدي نقص أو انخفاض نشاط ADAMTS13 إلى تراكم عامل فون ويلبراند عالي الوزن الجزيئي ( multimers vWF فائقة الضخامة) المقاوم للإنزيمات المحللة في البلازما. يرتبط هذا بالصفائح الدموية مكونًا خثرات دقيقة غنية بالصفائح الدموية تسد الأوعية الدموية الدقيقة في جميع أنحاء الجسم. يحدث أيضًا فقر الدم الناتج عن انحلال الدم الميكانيكي (فقر الدم الانحلالي الميكرووعائي).
يُبلغ عن معدل انتشار السكتة الدماغية في فرفرية نقص الصفيحات التخثرية (TTP) بنسبة 13.9%، وهو أعلى مقارنة بـ 6.3-7.8% لدى كبار السن بشكل عام 1). متلازمة اعتلال الدماغ الخلفي القابل للعكس (PRES) هي حالة يمكن أن ترتبط بـ TTP، ويكون التصوير بالرنين المغناطيسي المنتشر (DWI) مفيدًا في التمييز بين الوذمة الوعائية والوذمة السامة للخلايا 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
الكابراسيزوماب (caplacizumab) هو جسم نانوي مؤتلف بشري (جسم مضاد أحادي المجال) يستهدف المجال A1 من عامل فون ويلبراند. في تجربة HERCULES، أظهر تسريع عودة تعداد الصفيحات إلى طبيعته، وتقليل عدد جلسات تبادل البلازما، وانخفاض معدل الانتكاس 2)3). كما تم الإبلاغ عن فعاليته في حالات TTP المقاومة للعلاج 5).
في مراجعة حالات TTP الحامل التي أجراها Xu et al (2024)، تمت الإشارة إلى أن ADAMTS13 المؤتلف قد يتغلب على الأجسام المضادة المثبطة ويعيد نشاط تحليل vWF إلى طبيعته، مما يجعله خيارًا علاجيًا واعدًا في المستقبل3).
أبلغ Galindo-Calvillo وآخرون (2021) عن حالة انتكاس TTP حققت شفاءً دمويًا كاملًا باستخدام جرعة منخفضة من ريتوكسيماب (100 ملغ/أسبوع × 4 مرات) وبريدنيزون (1 ملغ/كغ) فقط دون تبادل البلازما أثناء جائحة كوفيد-192). يُقترح إمكانية وجود استراتيجية علاجية لا تتطلب تبادل البلازما في مجموعة فرعية من مرضى TTP المستقرين دون تلف عضوي.
تعد تقارير حدوث TTP بعد تلقي BNT162b2 هي الأكثر في الأدبيات (7 من 10 حالات)، ومعظمها حدث بعد الجرعة الثانية5). يُفترض وجود آلية التقليد الجزيئي، ولكن هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد العلاقة السببية.
Zhu H, Liu J-Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura with neurological impairment: A Review. Medicine. 2022;101(49):e31851.
Galindo-Calvillo CD, Torres-Villalobos G, Higuera-Calleja J, et al. Treating thrombotic thrombocytopenic purpura without plasma exchange during the COVID-19 pandemic. Transfus Apher Sci. 2021;60:103107.
Xu J, Cai H, Xu J, et al. Case report of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy with a review of the relevant research. Medicine. 2024;103(20):e38112.
Shao X, Hao P, Dong X, et al. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) following emergent aortic valve replacement after a complicated TAVR procedure. J Cardiothorac Surg. 2024;19:545.
Hammami E, Mdhaffar M, Jamoussi K, et al. Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura After BNT162b2 COVID-19 Vaccine: Case Report and Literature Review. Lab Med. 2022.
Li P, Lv T, Chen S, et al. An ADAMTS13 mutation that causes hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:252.
Lin HC, Chen PC, Chen YF, et al. Concurrence of immune thrombocytopenic purpura and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17:38.
Wang Z, Xu H, Peng B, et al. Flavorubredoxin, a Candidate Trigger Related to Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:864087.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
