Le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT), également appelé maladie de Moschcowitz, est une maladie sanguine rare. Il se caractérise par une pentade : anémie hémolytique microangiopathique (AHMA), purpura thrombocytopénique, insuffisance rénale aiguë, anomalies neurologiques (fluctuations de l’état mental) et fièvre.
Des signes ophtalmiques sont rapportés dans 14 à 20 % des cas, avec des manifestations variées dues à la formation de microthrombus dans les vaisseaux rétiniens et choroïdiens.
L’incidence est estimée à 3,7 à 11 cas par million d’habitants par an. Dans la population adulte française, elle est rapportée à 1,5 cas par million d’habitants par an5). La prévalence annuelle est d’environ 10 cas par million d’habitants7), avec une prédominance féminine.
Différence de sexe : Les femmes sont touchées 2 à 3 fois plus souvent que les hommes6).
Terrain favorisant : Plus fréquent chez les personnes d’origine afro-caribéenne et les patients obèses.
Mortalité sans traitement : Environ 90%. L’introduction des échanges plasmatiques la réduit à 10-20%3).
Le TTP est classé en formes congénitale et acquise.
TTP congénitale (syndrome d’Upshaw-Schulman) : due à une mutation du gène ADAMTS13. Représente environ 5 % de tous les cas. Plus de 260 sites de mutation ont été identifiés dans la base de données NCBI ClinVar, dont environ 60 % sont des mutations faux-sens et environ 20 % sont des petites délétions/insertions6).
TTP acquise : causée par des auto-anticorps dirigés contre ADAMTS13, représentant environ 95 % de tous les cas3).
QÀ quelle fréquence les signes ophtalmologiques du TTP surviennent-ils ?
A
Les signes ophtalmologiques sont rapportés dans 14 à 20 % des cas. Ils comprennent des hémorragies rétiniennes, des occlusions vasculaires, des décollements séreux de la rétine et un œdème papillaire. Les symptômes oculaires peuvent précéder les symptômes systémiques, ce qui fait que l’ophtalmologiste peut être le premier à suspecter un TTP.
Fond d'œil avec hémorragie discale postopératoire dans le TTP
Bilateral proliferative retinopathy and ischemic optic neuropathy in a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Sep 27; 98(39):e17232. Figure 4. PMCID: PMC6775429. License: CC BY.
Photographie couleur du fond d’œil après l’opération. Bien qu’il y ait une hémorragie visible autour du disque optique, la rétine est bien attachée.
Les symptômes subjectifs ophtalmiques suivants ont été rapportés.
Baisse brutale de l’acuité visuelle : due à une lésion rétinienne.
Vision trouble : apparaît secondairement à un œdème papillaire.
Diplopie : associée à un trouble de la motilité oculaire dû à une paralysie des nerfs crâniens.
Vision floue transitoire et xanthopsie : rapportée dans des cas de TTP gravidique3).
Les symptômes généraux du TTP comprennent des céphalées, une altération de la conscience, des troubles psychiatriques, des convulsions, des déficits neurologiques focaux, de la fièvre, une fatigue, des arthralgies, un ictère, des nausées et vomissements1). Des hémorragies cutanéo-muqueuses (purpura, pétéchies, saignements gingivaux) apparaissent également secondairement à la thrombopénie3).
La cause sous-jacente du PTT est une diminution de l’activité de l’ADAMTS13. L’ADAMTS13 est une protéase qui clive les multimères géants du facteur von Willebrand (vWF). Lorsque son activité diminue, les multimères géants du vWF ne sont pas clivés et s’accumulent dans la circulation sanguine, formant des microthrombus riches en plaquettes.
La mutation du gène ADAMTS13 en est la cause, et elle se manifeste souvent suite à un déclencheur lié à la grossesse. Dans le TTP congénital, le risque de récidive pendant la grossesse atteint 100 %, tandis que dans le TTP acquis, il est de 0 à 50 % 3).
Infection : septicémie, infection à Salmonella, etc. 8).
Grossesse : au troisième trimestre, le taux de vWF augmente de 1,5 à 3,0 fois, tandis que l’ADAMTS13 diminue de 25 à 30 % 3).
Maladies auto-immunes : LED, syndrome des antiphospholipides (SAPL), syndrome de Sjögren, etc. 1)7).
Médicaments : inhibiteurs de la tyrosine kinase, etc.
Vaccin : Des cas ont été rapportés après la vaccination contre la COVID-19, le plus souvent après le vaccin BNT162b2 (7 cas sur 10 dans la littérature) 5).
Chirurgie : des cas ont été rapportés après une chirurgie cardiaque (remplacement valvulaire, TAVR)4).
Infection par le VIH7).
QLe TTP est-il héréditaire ?
A
Le TTP congénital (syndrome d’Upshaw-Schulman) est une maladie héréditaire causée par des mutations du gène ADAMTS13. La base de données NCBI ClinVar répertorie plus de 260 sites de mutation, souvent sous forme de mutations hétérozygotes composites. Cependant, environ 95 % des TTP sont acquis, dus à des auto-anticorps dirigés contre ADAMTS13.
Le diagnostic du TTP repose principalement sur la confirmation de deux critères : l’anémie hémolytique microangiopathique (MAHA) et le purpura thrombopénique. Le traitement doit être initié sans attendre les résultats du test d’activité ADAMTS13.
D’autres maladies présentant un faible taux d’ADAMTS13 nécessitent également une différenciation : sepsis, CIVD, hépatopathie, paludisme à Plasmodium falciparum.
Lorsque des signes ophtalmologiques sont observés, interrogez en détail sur les autres symptômes systémiques et vérifiez la présence des 5 signes classiques du TTP.
L’échange plasmatique est le traitement de première intention. Quatre effets sont attendus.
Apport d’ADAMTS13
Élimination des inhibiteurs (auto-anticorps)
Élimination des multimères de vWF de très haut poids moléculaire (UL-vWFM)
Apport de vWF normal
Dans le TTP gravidique, 2 000 mL/séance (40-60 mL/kg) sont administrés 1 à 2 fois par jour 3). Le taux de mortalité sans traitement de 90 % peut être réduit à 10-20 % grâce à l’introduction des échanges plasmatiques 3).
En l’absence de déficit sévère en ADAMTS13 acquis, la transfusion de plasma frais congelé est également une option.
Utilisé comme traitement adjuvant dans les cas réfractaires ou récidivants.
Dose standard : 375 mg/m² une fois par semaine pendant 4 semaines5).
Une faible dose (100 mg/semaine × 4) a également permis d’obtenir une rémission complète dans certains cas rapportés2). Le taux de rémission complète est estimé entre 83 et 100 %2).
Cas réfractaires/récidivants : des immunosuppresseurs comme la vincristine sulfate et le cyclophosphamide, ainsi que la splénectomie, peuvent être envisagés.
Traitement ophtalmologique de l’ischémie rétinienne : photocoagulation réalisée pour traiter les néovaisseaux.
QPourquoi la transfusion de plaquettes est-elle contre-indiquée dans le TTP ?
A
Dans le TTP, des microthrombus riches en plaquettes se forment dans les microvaisseaux de tout le corps. Transfuser des plaquettes dans cet état risque de favoriser la formation de microthrombus supplémentaires et d’aggraver la pathologie. Le traitement de première intention est l’échange plasmatique, et la transfusion de plaquettes ne doit pas être effectuée sauf en cas d’hémorragie mettant en jeu le pronostic vital.
QComment traite-t-on les complications ophtalmiques ?
A
En cas d’ischémie rétinienne, une photocoagulation est réalisée. Elle est effectuée pour traiter les néovaisseaux secondaires à l’ischémie rétinienne. L’œdème papillaire peut être dû à une hypertension intracrânienne ou à une hypertension artérielle maligne, et doit être géré en parallèle du traitement de la maladie sous-jacente (TTP).
Le mécanisme des signes ophtalmiques dans le TTP résulte d’une cascade de formation de microthrombus initiée par un déficit en ADAMTS13.
Le vWF est une protéine sécrétée par l’endothélium vasculaire et les mégacaryocytes, normalement clivée et dégradée par ADAMTS13. Dans le TTP acquis, des auto-anticorps contre ADAMTS13 se forment, tandis que dans le TTP congénital, des mutations du gène ADAMTS13 en sont la cause.
En raison d’un déficit ou d’une diminution de l’activité d’ADAMTS13, les multimères de haut poids moléculaire du vWF (multimères de vWF de très haut poids moléculaire) résistants aux enzymes de dégradation s’accumulent dans le sang. Ceux-ci se lient aux plaquettes et forment des microthrombus riches en plaquettes, obstruant les petits vaisseaux sanguins dans tout le corps. Une anémie due à une hémolyse mécanique (anémie hémolytique microangiopathique) se produit également.
Mécanisme de développement des signes ophtalmologiques
Microthrombus dans les vaisseaux rétiniens et choroïdiens → Altération de l’apport sanguin à la rétine → Hémorragies rétiniennes, occlusion vasculaire et décollement séreux de la rétine.
Modifications secondaires à l’ischémie rétinienne → Formation de néovaisseaux.
Neuropathies crâniennes secondaires à l’ischémie thrombotique → Anisocorie et anomalies de la position oculaire.
La prévalence des accidents vasculaires cérébraux dans le TTP est rapportée à 13,9 %, ce qui est plus élevé que les 6,3 à 7,8 % chez les personnes âgées générales 1). L’encéphalopathie postérieure réversible (PRES) est une pathologie pouvant compliquer le TTP, et l’IRM de diffusion (DWI) est utile pour différencier l’œdème vasogénique de l’œdème cytotoxique 1).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports de stade de recherche)
Le caplacizumab est un nanocorps humanisé (anticorps à domaine unique) ciblant le domaine A1 du vWF. Dans l’essai HERCULES, il a montré une normalisation plus rapide du nombre de plaquettes, une réduction du nombre de séances d’échange plasmatique et une diminution du taux de rechute 2)3). Son efficacité dans le TTP réfractaire a également été rapportée 5).
Dans la revue des cas de TTP pendant la grossesse par Xu et al (2024), il est suggéré que l’ADAMTS13 recombinant pourrait surpasser les anticorps inhibiteurs et normaliser l’activité de clivage du vWF, ce qui en fait une option thérapeutique prometteuse pour l’avenir3).
Galindo-Calvillo et al (2021) ont rapporté un cas de TTP récidivant ayant atteint une rémission hématologique complète avec du rituximab à faible dose (100 mg/semaine × 4) et de la prednisone (1 mg/kg) sans échange plasmatique pendant la pandémie de COVID-192). Cela suggère la possibilité d’une stratégie thérapeutique sans échange plasmatique chez un sous-ensemble de patients atteints de TTP récidivant stable sans atteinte organique.
Les rapports de TTP après vaccination par BNT162b2 sont les plus nombreux dans la littérature (7 cas sur 10), survenant principalement après la deuxième dose5). Un mécanisme de mimétisme épitopique est suspecté, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir une relation causale.
Zhu H, Liu J-Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura with neurological impairment: A Review. Medicine. 2022;101(49):e31851.
Galindo-Calvillo CD, Torres-Villalobos G, Higuera-Calleja J, et al. Treating thrombotic thrombocytopenic purpura without plasma exchange during the COVID-19 pandemic. Transfus Apher Sci. 2021;60:103107.
Xu J, Cai H, Xu J, et al. Case report of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy with a review of the relevant research. Medicine. 2024;103(20):e38112.
Shao X, Hao P, Dong X, et al. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) following emergent aortic valve replacement after a complicated TAVR procedure. J Cardiothorac Surg. 2024;19:545.
Hammami E, Mdhaffar M, Jamoussi K, et al. Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura After BNT162b2 COVID-19 Vaccine: Case Report and Literature Review. Lab Med. 2022.
Li P, Lv T, Chen S, et al. An ADAMTS13 mutation that causes hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:252.
Lin HC, Chen PC, Chen YF, et al. Concurrence of immune thrombocytopenic purpura and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17:38.
Wang Z, Xu H, Peng B, et al. Flavorubredoxin, a Candidate Trigger Related to Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:864087.
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