视网膜及脉络膜所见
视网膜出血：伴随微血管障碍出现。
视网膜动脉或静脉阻塞：由血栓性视网膜血管闭塞导致的视网膜缺血引起。
浆液性视网膜脱离：继发于脉络膜循环障碍。
新生血管：继发于视网膜缺血而形成。
视网膜病变：合并肾病时更易发生，约10%的患者出现。
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的眼部体征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的眼部体征
Section titled “1. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的眼部体征”血栓性血小板减少性紫癜（TTP），又称Moschcowitz病，是一种罕见的血液疾病，其特征为五联征：微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少性紫癜、急性肾损伤、神经系统异常（精神状态改变）和发热。
眼部体征在14%–20%的病例中有报道，由于视网膜和脉络膜血管中的微血栓形成，出现多种表现。
发病率为每年每百万人3.7至11例。在法国成人人群中，报告为每年每百万人1.5例5)。年患病率约为每百万人10例7)，且已知好发于女性。
- 性别差异：女性发病频率是男性的2至3倍6)。
- 好发背景：在非裔加勒比人和肥胖患者中更常见。
- 未治疗死亡率：约90%。通过血浆置换可降至10%至20%3)。
TTP分为先天性和后天性两种类型。
- 先天性TTP（Upshaw-Schulman综合征）：由ADAMTS13基因突变引起。约占所有病例的5%。NCBI ClinVar数据库中已鉴定出260多个突变位点，其中约60%为错义突变，约20%为小片段缺失或插入6)。
- 获得性TTP：由针对ADAMTS13的自身抗体引起，约占所有病例的95%3)。
Q
TTP的眼部体征发生频率如何？
A
眼部体征在14%–20%的病例中有报道。包括视网膜出血、血管闭塞、浆液性视网膜脱离和视乳头水肿。由于眼部症状可能先于全身症状出现，眼科医生可能首先怀疑TTP。
2. 主要症状和临床发现
Section titled “2. 主要症状和临床发现”
Bilateral proliferative retinopathy and ischemic optic neuropathy in a patient with atypical hemolytic-uremic syndrome: A case report. Medicine (Baltimore). 2019 Sep 27; 98(39):e17232. Figure 4. PMCID: PMC6775429. License: CC BY.
术后右眼眼底彩色照片。尽管视盘周围可见出血，但视网膜贴附良好。
已报告以下眼科自觉症状。
TTP的全身性自觉症状包括头痛、意识改变、精神障碍、癫痫、局灶性神经功能缺损、发热、乏力、关节痛、黄疸、恶心呕吐等1)。皮肤黏膜出血（紫癜、瘀点、牙龈出血）也继发于血小板减少3)。
眼科临床所见分为视网膜所见和神经眼科所见。
神经眼科表现
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”TTP的根本原因是ADAMTS13活性降低。ADAMTS13是一种切割血管性血友病因子（vWF）多聚体的蛋白酶，其活性降低时，vWF大分子多聚体无法被切割而在血流中积聚，形成富含血小板的微血栓。
先天性（遗传性）TTP
Section titled “先天性（遗传性）TTP”ADAMTS13基因突变是病因，常在妊娠诱发下显现。先天性TTP妊娠期复发风险达100%，后天性则为0-50%3)。
获得性TTP的触发因素
Section titled “获得性TTP的触发因素”- 感染：败血症、沙门氏菌感染等8)。
- 妊娠：妊娠晚期vWF水平升高1.5～3倍，ADAMTS13降至25%～30%3)。
- 自身免疫性疾病：SLE、抗磷脂抗体综合征（APS）、干燥综合征等1)7)。
- 药物：酪氨酸激酶抑制剂等。
- 疫苗：已有接种COVID-19疫苗后发病的报道，其中以BNT162b2接种后最多（文献中10例中有7例）5)。
- 外科手术：有心脏手术（瓣膜置换术、TAVR）后发病的病例4)。
- HIV感染7)。
Q
TTP会遗传吗？
A
先天性TTP（Upshaw-Schulman综合征）由ADAMTS13基因突变引起，是一种遗传性疾病。NCBI ClinVar数据库已登记超过260个突变位点，常以复合杂合突变的形式出现。但所有TTP中约95%为获得性，由针对ADAMTS13的自身抗体引起。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”TTP的诊断主要依据微血管病性溶血性贫血（MAHA）和血小板减少性紫癜这两项指标。无需等待ADAMTS13活性检测结果，应立即开始治疗。
血液检查所见
Section titled “血液检查所见”- 血小板计数：通常 <20×10⁹/L1)。
- 血红蛋白：通常 <8 g/dL（80 g/L）1)。
- LDH和胆红素：升高，反映血管内溶血1)。
- 外周血涂片：确认裂红细胞（schistocytes）2)。
- 网织红细胞：增加2)。
- 结合珠蛋白：降低5)。
- ADAMTS13活性：<10%具有确诊意义，也有<5%的病例报道5)。
- ADAMTS13抗体：用于确认获得性TTP2)。
- 肌钙蛋白：心脏损伤指标。≥0.25 μg/L被认为是独立的死亡预测因子（OR 2.87）3)。
PLASMIC评分
Section titled “PLASMIC评分”PLASMIC评分是用于TTP风险分层的评分系统。
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| PLT <30×10⁹/L | 1分 |
| 溶血表现 | 1分 |
| 无活动性癌症 | 1分 |
| 无器官移植史 | 1分 |
| MCV <90 fL | 1分 |
| INR <1.5 | 1分 |
| Cr <2 mg/dL | 1分 |
- 0～4分：低风险，5分：中风险，6～7分：高风险4)。
- 即使ADAMTS13活性为10%～30%，也可能无法排除TTP（中/高风险患者）4)。
妊娠相关情况下，与以下疾病的鉴别很重要。
- HELLP综合征、溶血性尿毒症综合征（HUS）、急性脂肪肝、产科APS3)。
其他表现为ADAMTS13低活性的疾病，如败血症、DIC、肝病和恶性疟疾，也需要鉴别。
如果发现眼部表现，应详细询问其他全身症状，并确认是否存在TTP的经典五联征。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”血浆置换（PEx）
Section titled “血浆置换（PEx）”血浆置换是一线治疗。预期有以下四种效果。
- 补充ADAMTS13
- 清除抑制剂（自身抗体）
- 去除超大分子量vWF多聚体（UL-vWFM）
- 补充正常vWF
妊娠期TTP每次进行2,000 mL（40–60 mL/kg）的血浆置换，每日1–2次3)。血浆置换可将未经治疗的死亡率从90%降低至10–20%3)。
若无重度获得性ADAMTS13缺乏症，输注新鲜冰冻血浆也是一种选择。
- 糖皮质激素：若存在中度或以上临床怀疑，应立即开始使用4)。
- 类固醇脉冲疗法：高剂量甲泼尼龙静脉注射。
用于难治性或复发性病例的辅助治疗。
- 标准剂量：375 mg/m²，每周一次，共4周5)。
- 低剂量（100 mg/周×4次）也有报道实现完全缓解2)。完全缓解率为83–100%2)。
- 难治/反复病例：可考虑使用免疫抑制剂如硫酸长春新碱、环磷酰胺，以及脾切除术。
- 针对视网膜缺血的眼科治疗：进行光凝术。用于处理新生血管。
Q
为什么TTP中血小板输注是禁忌？
A
在TTP中，富含血小板的微血栓形成于全身的微血管中。在这种状态下输注血小板可能会促进微血栓形成并加重病情。一线治疗是血浆置换，除非有危及生命的出血，否则不应进行血小板输注。
Q
如何治疗眼部并发症？
A
如果发生视网膜缺血，则进行光凝治疗。这是针对视网膜缺血继发的新生血管进行的。视乳头水肿可能由颅内压增高或恶性高血压引起，需要与原发病（TTP）的治疗并行管理。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”TTP眼部体征的发病机制源于ADAMTS13缺乏引发的微血栓形成连锁反应。
vWF是由血管内皮细胞和巨核细胞分泌的蛋白质，正常情况下被ADAMTS13切割和降解。获得性TTP中形成针对ADAMTS13的自身抗体，而先天性TTP则由ADAMTS13基因位点的突变引起。
ADAMTS13缺乏或活性降低导致血浆中抵抗分解酶的高分子量vWF（超大分子量vWF多聚体）在血流中蓄积。这些多聚体与血小板结合，形成富含血小板的微血栓，阻塞全身微血管。同时发生机械性溶血性贫血（微血管病性溶血性贫血）。
眼部体征的发生机制
Section titled “眼部体征的发生机制”- 视网膜和脉络膜血管中的微血栓 → 视网膜血液供应障碍 → 出现视网膜出血、血管闭塞和浆液性视网膜脱离。
- 视网膜缺血的继发性改变 → 形成新生血管。
- 血栓性缺血继发的脑神经障碍 → 出现瞳孔不等大和眼位异常。
- 并发肾功能衰竭 → 高血压急症（恶性高血压） → 出现视乳头水肿、高血压性视网膜病变和视神经病变。
与神经并发症的关联
Section titled “与神经并发症的关联”TTP中卒中的患病率据报道为13.9%，高于一般老年人群的6.3–7.8% 1)。可逆性后部白质脑病综合征（PRES）是TTP可能并发的疾病，弥散加权MRI（DWI）有助于鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿 1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”卡普拉珠单抗（caplacizumab）
Section titled “卡普拉珠单抗（caplacizumab）”卡普拉西珠单抗是一种靶向vWF A1结构域的人源化纳米抗体（单域抗体）。在HERCULES试验中，证实其能加速血小板计数正常化、减少血浆置换次数并降低复发率2)3)。在难治性TTP中的疗效也有报道5)。
重组ADAMTS13
Section titled “重组ADAMTS13”Xu等人（2024年）的妊娠相关TTP病例综述指出，重组ADAMTS13可能超越抑制性抗体，使vWF切割活性正常化，有望成为未来的治疗选择3)。
其他新型治疗药物
Section titled “其他新型治疗药物”- N-乙酰半胱氨酸：降低vWF的大小和活性3)。
- 硼替佐米：旨在耗竭ADAMTS13抗体而进行研究3)。
- 基因表达蛋白的酶替代疗法：作为近未来的治疗选择正在研究中。
无需血浆置换的治疗可能性
Section titled “无需血浆置换的治疗可能性”Galindo-Calvillo等人（2021）报告了一例在COVID-19大流行期间，仅使用低剂量利妥昔单抗（100 mg/周×4次）和泼尼松（1 mg/kg）而未进行血浆置换即达到完全血液学缓解的复发性TTP病例2)。这表明在无器官损伤的稳定复发性TTP患者亚组中，可能存在无需血浆置换的治疗策略。
COVID-19疫苗相关TTP
Section titled “COVID-19疫苗相关TTP”BNT162b2接种后TTP发病报告在文献中最多（10例中7例），多数在第二次接种后发病5)。推测其机制为表位模拟，但因果关系的确立需要进一步研究。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Zhu H, Liu J-Y. Thrombotic thrombocytopenic purpura with neurological impairment: A Review. Medicine. 2022;101(49):e31851.
- Galindo-Calvillo CD, Torres-Villalobos G, Higuera-Calleja J, et al. Treating thrombotic thrombocytopenic purpura without plasma exchange during the COVID-19 pandemic. Transfus Apher Sci. 2021;60:103107.
- Xu J, Cai H, Xu J, et al. Case report of thrombotic thrombocytopenic purpura during pregnancy with a review of the relevant research. Medicine. 2024;103(20):e38112.
- Shao X, Hao P, Dong X, et al. Thrombotic Thrombocytopenia Purpura (TTP) following emergent aortic valve replacement after a complicated TAVR procedure. J Cardiothorac Surg. 2024;19:545.
- Hammami E, Mdhaffar M, Jamoussi K, et al. Acquired Thrombotic Thrombocytopenic Purpura After BNT162b2 COVID-19 Vaccine: Case Report and Literature Review. Lab Med. 2022.
- Li P, Lv T, Chen S, et al. An ADAMTS13 mutation that causes hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and literature review. BMC Med Genomics. 2021;14:252.
- Lin HC, Chen PC, Chen YF, et al. Concurrence of immune thrombocytopenic purpura and thrombotic thrombocytopenic purpura: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2023;17:38.
- Wang Z, Xu H, Peng B, et al. Flavorubredoxin, a Candidate Trigger Related to Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:864087.