自身免疫性疾病的眼部体征

一目了然的要点

全身性自身免疫性疾病通过血管炎、脱髓鞘、免疫复合物沉积和高凝状态等机制引起多种眼部病变。
主要的神经眼科体征包括视神经炎、缺血性视神经病变、眼眶炎症综合征、视网膜血管炎、血管闭塞性视网膜病变和一过性黑矇。
抗AQP4抗体阳性视神经炎对类固醇治疗抵抗，视力预后不良，可能需要血浆置换治疗。
SLE中约10-30%发生视网膜病变，特征性表现为棉絮状白斑、视网膜出血和Roth斑。
巨细胞动脉炎是动脉炎性前部缺血性视神经病变的最重要原因，可导致永久性视力丧失。
高达42.5%的视网膜血管炎患者存在未诊断的全身性疾病。
眼部症状可能先于全身性自身免疫疾病出现，因此眼科医生对全身疾病的检查至关重要。

1. 自身免疫疾病的眼部体征

全身性自身免疫疾病可通过免疫机制直接威胁视力，或通过高凝状态、动脉炎、高血压等继发病理状态以及治疗副作用（如类固醇诱发的白内障和青光眼）间接威胁视力。

主要的神经眼科体征分为以下六类。

视神经炎：由炎症性脱髓鞘或血管炎引起的视神经损伤。
缺血性视神经病变：分为动脉炎性（AAION）、非动脉炎性（NAION）和后部型（PION）。
眼眶炎症综合征（OIS）：眼眶组织的非特异性炎症。
视网膜血管炎：视网膜血管的炎症性改变。
血管闭塞性视网膜病变：视网膜静脉阻塞（BRVO/CRVO）或动脉阻塞（CRAO/BRAO）。
一过性黑蒙：暂时性视力丧失发作。

相关的主要自身免疫疾病多种多样。包括系统性红斑狼疮（SLE）、多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、MOG抗体相关疾病（MOGAD）、巨细胞动脉炎（GCA）、白塞病、结节病、肉芽肿性多血管炎（GPA）、结节性多动脉炎（PAN）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）、抗磷脂综合征（APLS）、干燥综合征、类风湿关节炎、硬皮病、皮肌炎和炎症性肠病（IBD）等。

Q 自身免疫疾病可能出现哪些眼部症状？

症状多样，从视神经炎引起的急性视力下降和眼痛，到缺血性视神经病变引起的突发无痛性视力丧失，眼眶炎症引起的眼球突出和复视，以及视网膜血管炎或血管闭塞引起的视野缺损。眼部症状可能是全身疾病的首发表现。

2. 主要症状和临床发现

自觉症状

每种神经眼科体征的特征性自觉症状如下。

视神经炎：数天内恶化的急性视力下降（通常单侧）。伴有闪光感、色觉异常（尤其是红色感知下降）和眼球运动时疼痛。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变（非动脉炎性前部ION）：突发单侧无痛性重度视力下降。常在起床时发现。
GCA（AAION）：突然的单侧或双侧视力丧失。伴有头痛、下颌跛行、头皮压痛、关节痛、倦怠感。
眼眶炎症综合征：急性发作的深部穿刺样眼眶痛、复视、头痛、进行性视力下降。眼球转动时疼痛提示眼眶肌炎。
视网膜血管炎：无痛性视力下降、视物模糊、暗点、飞蚊症、闪光感。周边病变可能无症状。
血管闭塞性视网膜病变：CRVO→急性无痛性视物模糊。CRAO→单眼突然无痛性重度视力丧失。BRVO→无症状至伴有暗点的视野缺损。
一过性黑蒙：持续数秒至数分钟的暂时性视力消失（模糊至完全黑暗）。

临床所见

视神经炎：相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）阳性、多种视力下降、视野缺损（中心暗点、神经纤维层缺损型）、色觉异常。部分可见视乳头水肿，但球后视神经炎时视乳头正常。
AAION：视乳头苍白水肿（粉笔样苍白）伴视乳头周围线状出血。水肿消退后出现视乳头凹陷。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变：充血性水肿视乳头伴视乳头周围线状出血。凹陷罕见。
PION：发病时视乳头正常，仅RAPD阳性。最终导致视神经萎缩。
眼眶炎症综合征：眼球突出、结膜充血、上睑下垂、可触及的眼眶肿块、眼球运动受限、结膜水肿。外直肌止点处肥厚是与甲状腺相关眼病的鉴别点。
视网膜血管炎：血管周围鞘形成、软性渗出（棉絮斑）、霜样血管炎、视网膜出血、视乳头水肿。
SLE视网膜病变：棉絮状白斑、视网膜出血、Roth斑、视网膜静脉/动脉闭塞、浆液性视网膜脱离。SLE视网膜病变发生率约10-30%，双眼发病，多见于疾病活动期。SLE最常见的眼部症状是干性角结膜炎（约30%）。
血管闭塞性视网膜病变：黄斑水肿（视力下降的主要原因）、视网膜内出血、静脉扩张迂曲、樱桃红斑（CRAO）。

抗AQP4抗体阳性视神经炎的特征性临床表现：

表现为急性视力下降，对类固醇治疗抵抗。
易累及对侧眼，常呈双眼发病。
约半数患者出现眼痛。
除中心暗点外，还可出现水平偏盲、双颞侧偏盲和同向偏盲等视野缺损。病变可能累及视交叉和视束。
可能是NMO的首发症状。询问手足麻木、温痛觉异常和打嗝很重要。

抗MOG抗体阳性视神经炎的特征性临床表现：

双侧性、视盘水肿，MRI显示纵向广泛的视神经高信号和视神经周围炎。
诊断为CRION的病例中MOG抗体阳性率高。

Q 抗AQP4抗体阳性视神经炎与普通视神经炎有何不同？

与普通视神经炎不同，抗AQP4抗体阳性视神经炎通常对类固醇治疗抵抗，视力预后较差。易累及双眼，视野缺损模式多样，可出现水平偏盲或同向偏盲。约10%的患者仅靠类固醇冲击疗法恢复不佳，可能导致失明。

3. 原因与风险因素

不同自身免疫性疾病的眼部病变模式各异。以下为四种主要疾病的眼部受累情况。

系统性红斑狼疮

眼部症状频率：干性角结膜炎（约30%）最常见。视网膜病变发生率为10%~30%。

视网膜病变特征：双眼性，与疾病活动性相关。主要表现包括棉絮状白斑、视网膜出血和Roth斑。

好发：20~30岁女性。

多发性硬化

与视神经炎的关联：发病时出现视力障碍的比例约为30%。

转化为MS的风险：视神经炎后15年累积转化为MS的概率，有脑病变者为72%，无脑病变者为25%。

其他：核间性眼肌麻痹（复视）也是特征性表现。

NMOSD（抗AQP4抗体）

流行病学：女性占90%以上，发病高峰在30岁后期至40岁前期。

特征：主要是难治性和复发性视神经炎和脊髓炎。单用类固醇可能不够。

巨细胞动脉炎

对眼睛的影响：供应视盘的终末动脉的血管炎导致AAION。眼动脉受累可导致CRAO，可能造成完全失明。

AAION：AAION的最重要原因，导致永久性视力丧失。

按自身免疫病分类的视网膜血管炎模式：

自身免疫性疾病在动脉和静脉中引起炎症的倾向不同。

模式	主要相关疾病
主要为动脉炎	SLE、PAN、EGPA、巨细胞动脉炎
主要为静脉炎	白塞病、多发性硬化症、结节病
混合型	多血管炎性肉芽肿病、IBD

眼眶炎症综合征（OIS）相关疾病： 多血管炎性肉芽肿病、巨细胞动脉炎、IBD、SLE、EGPA、硬皮病、结节病、皮肌炎、类风湿关节炎。

一过性黑蒙相关疾病： SLE、GCA、克罗恩病、APLS、高安动脉炎。

血管闭塞性视网膜病变相关疾病： SLE、结节病、APLS、克罗恩病、多血管炎性肉芽肿病、EGPA、PAN。

Q 为什么原因不明的视网膜血管炎应怀疑全身性疾病？

据报道，高达42.5%的视网膜血管炎患者存在未诊断的全身性疾病。因此，对于无明显局部因素的视网膜血管炎，必须排查SLE、白塞病、结节病等全身性疾病。

4. 诊断与检查方法

视神经炎的诊断

以临床诊断为基础。钆增强眼眶MRI可确认视神经强化。
MRI也可用于评估转化为MS的风险。
辅助检查包括视觉诱发电位（VEP）、腰椎穿刺和胸部X线。
OCT可以检测和量化视神经萎缩。

抗AQP4抗体阳性视神经炎的诊断：

必须检测血清抗AQP4抗体。
ELISA法已纳入医保，但其敏感性和特异性略低于基于细胞的检测（CBA）法。
增强MRI：视神经一致的增强效应。
同时确认临界闪烁频率（CFF）降低。
鉴别诊断：由于发病年龄通常比普通视神经炎更大，因此与缺血性视神经病变的鉴别很重要。有无生活习惯病和视盘部分苍白肿胀是鉴别的关键点。

NMOSD诊断标准（2015年）：

抗AQP4抗体阳性 + 至少1个核心临床综合征 + 排除其他疾病。
抗AQP4抗体阴性时：需要至少2个核心临床综合征（其中至少1个为视神经炎、急性脊髓炎或最后区综合征）并满足指定的MRI表现。

MS的诊断标准：

采用2010年修订的McDonald诊断标准。
中枢神经系统的时间和空间多发性证据。MRI发现起核心作用。

缺血性视神经病变的诊断

眼底检查+荧光素眼底血管造影（FA）有用。
通过MRI鉴别AAION与非动脉炎性前部缺血性视神经病变。
PION中无视神经增强（与球后视神经炎的鉴别点）。

眼眶炎症综合征的诊断

散瞳眼底检查（DFE）、视神经评估（色觉、RAPD）、视野检查。
MRI/CT：泪腺肥大（最常见）、眼外肌肥大、眼眶脂肪浸润。MRI显示T1/T2低信号和钆增强。
超声：眼外肌附着处肥大（有助于与甲状腺眼病鉴别）。
眼眶活检：在治疗无效或诊断不确定的病例中考虑。

视网膜血管炎的诊断

以眼底检查的临床诊断为基础。
FA：用于评估血管渗漏模式（局灶性 vs 弥漫性）。在SLE中，对评估视网膜血管炎和血管闭塞很重要。
OCT：评估视网膜内结构。

MOG抗体的检测：

通过活细胞检测法检测血清MOG-IgG。
只有与天然构象状态的MOG结合的抗体才具有致病性。

5. 标准治疗方法

视神经炎（典型病例）

超过90%的病例通过全身类固醇给药或观察，视力得到改善。
类固醇冲击疗法是基础（甲泼尼龙）。

抗AQP4抗体阳性视神经炎

初次治疗：

类固醇冲击疗法（甲泼尼龙1000 mg，静脉滴注3天）。因不属于医保范围，需向患者说明并获得同意。
间隔3-4天后若视力无改善，再进行一个疗程。

类固醇无效病例（确认抗AQP4抗体阳性后）：

考虑血浆置换疗法。
单纯血浆置换→双重滤过血浆置换→免疫吸附疗法的治疗效果依次增强，但对身体的负担也依次增大。
每个疗程进行5-6次。与神经内科医生和肾内科医生的合作必不可少。
视神经炎的血浆置换疗法不在医保范围内。
由于体内IgG减少，住院时间延长。

维持治疗：

低剂量泼尼松龙（5-10毫克/日）联合硫唑嘌呤（50-100毫克/日）。

预后： 如果没有适当治疗，视功能损害将永久存在。约10%的患者仅靠类固醇冲击疗法不够，若不进行血浆置换，可能导致失明。

NMOSD

急性期：类固醇冲击疗法（一线治疗）。无效病例可进行血浆置换疗法。
慢性期（预防复发）：推荐口服类固醇（小剂量泼尼松龙）（一线治疗尚未确立）。
注意：与MS合并视神经炎的治疗方针有很大不同。

抗MOG抗体阳性视神经炎

类固醇冲击疗法容易奏效。
容易复发，尤其在激素减量时复发倾向较高。

自身免疫性视神经炎（一般）

多数情况下激素有效，但减量时可能复发，呈现激素依赖过程。
预防复发：继续小剂量激素。若仍复发，则使用免疫抑制剂。

MS合并视神经炎

视力改善后考虑预防复发治疗，并与神经内科医生协作。
选择：干扰素β、醋酸格拉替雷、芬戈莫德、那他珠单抗。

SLE视网膜病变

与全身性SLE管理联动的治疗（类固醇、免疫抑制剂）是基础。
巩膜炎对类固醇反应良好。

Q 抗AQP4抗体阳性视神经炎在何种情况下需要血浆置换疗法？

当类固醇脉冲疗法（甲泼尼龙1000 mg×3天）实施1~2个疗程后视力仍未改善时，考虑血浆置换疗法。约10%的患者仅靠类固醇治疗不足，若不进行血浆置换可能导致失明。两者均为保险外治疗，需与神经内科医生、肾内科医生协作。

6. 病理生理学·详细发病机制

全身性自身免疫性疾病引起眼部病变的主要机制如下。

血管炎：炎症细胞浸润血管壁导致管腔狭窄或闭塞。
血管痉挛：炎症介质引起的血管收缩。
免疫介导性脱髓鞘：自身抗体或细胞免疫导致的髓鞘破坏。
免疫复合物沉积：免疫复合物和补体在血管壁沉积引起组织损伤。
高凝状态：炎症上调促凝因子并下调抗凝因子。抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物等致病性抗体也参与高凝状态。

SLE的病理：

特征为小血管和毛细血管的纤维素样坏死性血管炎。纤维素样物质由纤维蛋白、免疫复合物和补体组成。

抗AQP4抗体阳性视神经炎的病理：

抗AQP4抗体与补体结合攻击星形胶质细胞。视神经和视交叉处的星形胶质细胞高表达AQP4（水通道蛋白4），因此容易成为靶点。

视神经炎（脱髓鞘性）的病理：

炎症性脱髓鞘导致传导阻滞，引起视力下降。可能发生再髓鞘化，但持续脱髓鞘或轴突丢失可能导致恢复不完全。

MOGAD（MOG抗体相关疾病）的病理生理：

它是一种独立于MS和NMOSD的脱髓鞘疾病。MOG-IgG与天然构象状态的MOG结合被认为是致病性的本质。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

MOGAD国际诊断标准（2023年）的验证

2023年制定的国际诊断标准正在验证中。

针对所有患者的验证显示，敏感性为96.5%，特异性为98.9%，准确性为98.5%。在儿童中，敏感性和特异性均接近100%，在成人中，敏感性为91.9%，特异性为98.9%。与单独MOG抗体检测的准确性相比，诊断标准的实用性也得到了确认。

MOG-ON（MOG抗体相关视神经炎）的研究课题

目前尚未解决的问题包括以下内容。

确立最佳急性期治疗。
类固醇节约免疫疗法在长期复发预防中的作用。
复发性疾病的预测因子的识别（持续性MOG-IgG阳性作为复发预测因子受到关注）。
OCT作为生物标志物的实用性：应用于急性期视神经肿胀和慢性期萎缩的检测。

COVID-19相关报告

已有报告指出在COVID-19疫苗接种后出现ION（缺血性视神经病变）和MOG抗体阳性视神经炎的病例。需要进一步积累研究来评估因果关系。

自身免疫性疾病整体眼部并发症的流行病学由Glover等人（2021）的综述（参考文献2）全面总结，SLE的眼部并发症频率（约30%）得到该综述及同一领域的系统评价（Turk等人2021，参考文献4）的支持。
SLE视网膜病变的发生率（10–30%）和表现（棉絮斑、Roth斑、血管闭塞）基于Palejwala等人（2012）的文献综述（参考文献3）。
抗AQP4抗体阳性视神经炎的类固醇抵抗、双眼倾向和不良预后由Yamagami等人（2018）的日本队列研究（参考文献5）证实。
MOGAD国际诊断标准（2023年）的敏感性96.5%、特异性98.9%、准确性98.5%的描述基于Varley等人（2024）的验证研究（参考文献6）。
巨细胞动脉炎引起的AAION及相关神经眼科体征由Khoury & Albreiki（2025）的综述（参考文献7）系统总结。
从神经眼科体征联想到自身免疫性疾病的诊断方法在Poonja & Costello（2023）的综述（参考文献1）中有详细阐述。

8. 参考文献

Poonja S, Costello F. Neuro-ophthalmic manifestations of autoimmune disorders: diagnostic pearls & pitfalls. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):500-513. doi:10.1097/ICU.0000000000001001. PMID: 37729661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37729661/
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
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Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
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