자가면역질환의 안과적 징후

한눈에 보는 포인트

전신성 자가면역 질환은 혈관염, 탈수초, 면역복합체 침착, 응고항진 등을 통해 눈에 다양한 병변을 일으킵니다.
주요 신경안과적 징후로는 시신경염, 허혈성 시신경병증, 안와 염증 증후군, 망막 혈관염, 혈관 폐쇄성 망막병증, 일과성 흑암시가 있습니다.
항AQP4 항체 양성 시신경염은 스테로이드 저항성이며 시력 예후가 불량하여 혈장교환술이 필요할 수 있습니다.
SLE에서는 약 10-30%에서 망막병증이 발생하며, 면화반, 망막 출혈, Roth 반점이 특징적인 소견입니다.
거대세포 동맥염은 동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 가장 중요한 원인이며, 영구적 시력 상실로 이어질 수 있습니다.
망막 혈관염 환자의 최대 42.5%에서 진단되지 않은 전신 질환이 존재합니다.
안구 증상이 선행되어 전신성 자가면역 질환이 발견되는 경우가 있어, 안과 의사의 전신 질환 정밀 검사가 중요합니다.

1. 자가면역 질환의 안과적 징후

전신성 자가면역 질환은 면역학적 기전을 통해 직접적으로, 또는 응고 항진·동맥염·고혈압 등의 이차적 병태나 치료 부작용(스테로이드 유발 백내장·녹내장)을 통해 간접적으로 시력을 위협합니다.

주요 신경안과적 징후는 다음과 같은 6가지로 분류됩니다.

시신경염: 염증성 탈수초 또는 혈관염에 의한 시신경 손상.
허혈성 시신경병증: 동맥염성(AAION), 비동맥염성(NAION), 후부형(PION)으로 분류.
안와 염증 증후군(OIS): 안와 조직의 비특이적 염증.
망막 혈관염: 망막 혈관의 염증성 변화.
혈관 폐쇄성 망막병증: 망막 정맥 폐쇄(BRVO/CRVO) 또는 동맥 폐쇄(CRAO/BRAO).
일과성 흑암시(Amaurosis fugax): 일시적인 시력 소실 발작.

관련된 주요 자가면역 질환은 다양합니다. SLE, 다발성 경화증(MS), 시신경척수염 스펙트럼 장애(NMOSD), MOG 항체 관련 질환(MOGAD), 거대 세포 동맥염(GCA), 베체트병, 유육종증, 다발혈관염 육아종증(GPA), 결절성 다발동맥염(PAN), 호산구성 다발혈관염 육아종증(EGPA), 항인지질 항체 증후군(APLS), 쇼그렌 증후군, 류마티스 관절염, 경피증, 피부근염, 염증성 장 질환(IBD) 등이 있습니다.

Q 자가면역 질환에서 어떤 눈 증상이 나타날 수 있나요?

시신경염으로 인한 급격한 시력 저하 및 안통, 허혈성 시신경병증으로 인한 갑작스러운 무통성 시력 상실, 안와 염증으로 인한 안구 돌출 및 복시, 망막 혈관염이나 혈관 폐쇄로 인한 시야 결손 등 다양한 증상이 나타납니다. 안구 증상이 전신 질환의 첫 징후가 될 수도 있습니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

각 신경안과적 징후에 특징적인 자각 증상은 다음과 같습니다.

시신경염: 수일 동안 악화되는 급성 시력 저하(보통 한쪽). 광시증, 색각 이상(특히 적색 인식 저하), 안구 운동 시 통증을 동반합니다.
비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(비동맥염성 전방 ION): 갑작스러운 한쪽 무통성 중증 시력 저하. 기상 시 발견되는 경우가 많습니다.
GCA(AAION): 갑작스러운 한쪽 또는 양쪽 시력 상실. 두통, 턱 파행, 두피 압통, 관절통, 권태감을 동반합니다.
안와 염증 증후군: 급성으로 발생하는 깊은 찌르는 듯한 안와 통증, 복시, 두통, 진행성 시력 저하. 안구 회전 시 통증은 안와 근염을 시사합니다.
망막 혈관염: 무통성 시력 저하, 시야 흐림, 암점, 비문증, 광시증. 주변부 병변에서는 무증상일 수 있습니다.
혈관 폐쇄성 망막증: CRVO→급성 무통성 시야 흐림. CRAO→한쪽 눈의 갑작스러운 무통성 중증 시력 상실. BRVO→무증상에서 암점을 동반한 시야 결손.
일과성 흑암시: 수초에서 수분 동안 지속되는 일시적 시력 소실(흐림에서 완전 암흑까지).

임상 소견

시신경염: 상대구심성동공운동장애(RAPD) 양성, 다양한 시력 저하, 시야 결손(중심암점, 신경섬유층 결손형), 색각 이상. 일부에서 유두 부종이 나타나지만, 구후시신경염에서는 유두가 정상입니다.
AAION: 시신경유두의 창백한 부종(분필 같은 창백)과 유두주위 선상 출혈. 부종 소실 후 시신경유두 함몰이 나타납니다.
비동맥염성 전방허혈시신경병증: 충혈된 부종성 시신경유두와 유두주위 선상 출혈. 함몰은 드뭅니다.
PION: 발병 시 시신경유두는 정상이며, RAPD만 나타납니다. 결국 시신경 위축을 초래합니다.
안와염증증후군: 안구돌출, 결막충혈, 안검하수, 촉지되는 안와종괴, 안구운동제한, 결막부종. 외안근 부착부 비대는 갑상샘안병증과의 감별점입니다.
망막혈관염: 혈관주위초형성, 연성백반(면화반), 서리가지혈관염, 망막출혈, 시신경유두부종.
SLE 망막병증: 면화솜 반점, 망막출혈, Roth 반점, 망막정맥/동맥 폐쇄, 장액성 망막박리. SLE 망막병증은 약 10~30%에서 발생하며, 양안성이고 질환 활동성이 높은 시기에 많습니다. SLE에서 가장 흔한 안구 증상은 건성 각결막염(약 30%)입니다.
혈관 폐쇄성 망막병증: 황반부종(시력 저하의 주된 원인), 망막내출혈, 정맥 확장 및 구불구불함, 체리반점(CRAO).

항AQP4 항체 양성 시신경염의 특징적인 임상 소견:

급격한 시력 저하를 보이며, 스테로이드 치료에 저항성을 나타냅니다.
반대쪽 눈에도 발병하기 쉬우며, 양안성이 되기 쉽습니다.
약 절반에서 안구 통증이 나타납니다.
중심암점 외에도 수평반맹, 양측두반맹, 동측반맹 등의 시야 장애가 발생할 수 있습니다. 병변이 시교차와 시삭에 미칠 수 있습니다.
NMO의 초발 증상일 수 있습니다. 손발 저림, 온도/통증 감각 이상, 딸꾹질에 대한 문진이 중요합니다.

항MOG 항체 양성 시신경염의 특징적인 임상 소견:

양측성, 시신경 유두 부종, MRI에서 종방향으로 광범위한 시신경 고신호 및 시신경주위염이 관찰됩니다.
CRION으로 진단된 증례에서 MOG 항체 양성률이 높습니다.

Q 항AQP4 항체 양성 시신경염은 일반 시신경염과 어떻게 다른가요?

일반적인 시신경염과 달리, 항AQP4 항체 양성 시신경염은 스테로이드 저항성이 있고 시력 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다. 양안성으로 나타나기 쉽고 시야 결손 패턴도 다양하여 수평 반맹이나 동측 반맹을 보일 수 있습니다. 약 10%에서는 스테로이드 펄스 요법만으로는 회복이 불충분하여 실명 가능성도 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

자가면역 질환에 따라 안구 병변의 패턴이 다릅니다. 주요 4가지 질환의 안과적 침범은 다음과 같습니다.

SLE

안구 증상의 빈도: 건성 각결막염(약 30%)이 가장 많습니다. 망막병증은 10~30%에서 발생합니다.

망막병증의 특징: 양안성, 질환 활동성과 관련. 면화반, 망막 출혈, Roth 반점이 주요 소견입니다.

호발: 20~30대 여성.

다발성 경화증

시신경염과의 연관성: 발병 시 시력 장애를 보이는 비율이 약 30%입니다.

MS 전환 위험: 시신경염 후 15년 동안 MS 누적 전환 확률은 뇌 병변이 있는 경우 72%, 없는 경우 25%입니다.

기타: 핵간 안근 마비(복시)도 특징적인 소견입니다.

NMOSD(항AQP4 항체)

역학: 90% 이상이 여성이며, 발병 최고 연령은 30대 후반에서 40대 초반입니다.

특징: 주로 난치성 및 재발성 시신경염과 척수염입니다. 스테로이드 단독으로는 불충분할 수 있습니다.

거대세포동맥염

눈에 미치는 영향: 시신경 유두로 가는 말단 동맥의 혈관염으로 인해 AAION이 발생합니다. 안동맥 침범 시 CRAO가 발생하여 완전 실명에 이를 수 있습니다.

AAION: AAION의 가장 중요한 원인이며, 영구적인 시력 상실을 초래합니다.

자가면역질환별 망막혈관염 패턴:

자가면역 질환에 따라 동맥이나 정맥 중 어디에 염증이 생기기 쉬운지가 다릅니다.

패턴	주요 관련 질환
주로 동맥염	SLE, PAN, EGPA, 거대세포동맥염
주로 정맥염	베체트병, 다발성 경화증, 유육종증
혼합형	다발혈관염성 육아종증, IBD

안와 염증 증후군(OIS) 관련 질환: 다발혈관염성 육아종증, 거대세포동맥염, IBD, SLE, EGPA, 경피증, 유육종증, 피부근염, 류마티스 관절염.

일과성 흑암시 관련 질환: SLE, GCA, 크론병, APLS, 다카야수 동맥염.

혈관 폐쇄성 망막병증 관련 질환: SLE, 유육종증, APLS, 크론병, 다발혈관염성 육아종증, EGPA, PAN.

Q 원인 불명의 망막혈관염에서 전신 질환을 의심해야 하는 이유는 무엇인가요?

망막혈관염 환자의 최대 42.5%에서 진단되지 않은 전신 질환이 존재한다고 보고되었습니다. 따라서 명백한 국소 요인이 없는 망막혈관염에서는 SLE, 베체트병, 사르코이드증 등의 전신 질환에 대한 정밀 검사가 필수적입니다.

4. 진단 및 검사 방법

시신경염의 진단

임상 진단이 기본입니다. 가돌리늄 조영 안와 MRI에서 시신경 조영 증강을 확인합니다.
MRI는 MS로의 전환 위험 평가에도 유용합니다.
보조 검사로 시각유발전위(VEP), 요추천자, 흉부 X선이 시행됩니다.
OCT로 시신경 위축의 검출 및 정량화가 가능합니다.

항AQP4 항체 양성 시신경염의 진단:

혈청 항AQP4 항체 검출이 필수입니다.
ELISA법은 보험 적용되지만, 세포 기반 분석(CBA)법에 비해 민감도와 특이도가 다소 떨어집니다.
조영증강 MRI: 시신경에 일치하는 조영 효과.
임계 깜빡임 빈도(CFF) 감소도 확인합니다.
감별: 일반 시신경염보다 고령에서 발병이 많으므로 허혈성 시신경병증과의 감별이 중요합니다. 생활습관병 유무와 시신경 유두의 부분 창백 종창이 감별의 포인트입니다.

NMOSD 진단 기준(2015년):

항AQP4 항체 양성 + 핵심 임상 증후군 1개 이상 + 다른 질환 배제.
항AQP4 항체 음성인 경우: 핵심 임상 증후군 2개 이상(적어도 1개는 시신경염, 급성 척수염, 마지막구역 증후군) + 지정된 MRI 소견을 충족해야 합니다.

MS의 진단 기준:

2010년 개정된 McDonald 진단 기준을 사용합니다.
중추신경계의 시간적·공간적 다발성 증명. MRI 소견이 중심적인 역할을 합니다.

허혈성 시신경병증의 진단

안저 소견 + 형광 안저 혈관조영술(FA)이 유용합니다.
MRI로 AAION과 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증을 감별합니다.
PION에서는 시신경 조영증강이 없음(구후시신경염과의 감별점).

안와 염증 증후군의 진단

산동하 안저검사(DFE), 시신경 평가(색각, RAPD), 시야 검사.
MRI/CT: 눈물샘 비대(가장 흔함), 외안근 비대, 안와 지방 침윤. MRI에서 T1/T2 저신호 및 가돌리늄 조영증강 확인.
초음파: 외안근 부착부 비대(갑상샘안병증과의 감별에 유용).
안와 생검: 치료 불응성 또는 진단이 불확실한 경우 고려.

망막혈관염의 진단

안저검사에 의한 임상 진단을 기본으로 합니다.
FA: 혈관 누출 패턴(국소적 vs 미만성) 평가에 유용합니다. SLE에서는 망막혈관염 및 혈관 폐쇄 평가에 중요합니다.
OCT: 망막 내 구조 평가.

MOG 항체 검출:

혈청 MOG-IgG를 생세포 기반 분석법으로 검출합니다.
천연 형태의 MOG에 결합하는 항체만이 병원성을 가집니다.

5. 표준 치료법

시신경염 (전형적 사례)

90% 이상에서 스테로이드 전신 투여 또는 경과 관찰로 시력이 개선됩니다.
스테로이드 펄스 요법이 기본입니다 (메틸프레드니솔론).

항AQP4 항체 양성 시신경염

초기 치료:

스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1,000mg, 3일간 정맥 주입). 보험 적용이 되지 않으므로 환자에게 설명하고 동의를 받아야 합니다.
3~4일 간격을 두고 시력 개선이 없으면 한 번 더 시행합니다.

스테로이드 불응성(항AQP4 항체 양성 확인 후):

혈장 교환 요법을 고려합니다.
단순 혈장 교환 → 이중 여과 혈장 교환 → 면역 흡착 요법 순으로 치료 효과가 높지만, 신체 부담도 이 순서로 커집니다.
1쿠르스당 5~6회 시행합니다. 신경내과 의사 및 신장내과 의사와의 협력이 필수적입니다.
시신경염에 대한 혈장교환술은 보험 적용이 되지 않습니다.
체내 IgG가 감소하여 입원 기간이 연장됩니다.

유지 요법:

저용량 프레드니솔론(5~~10mg/일)과 아자티오프린(50~~100mg/일)의 병용.

예후: 적절한 치료 없이는 시각 기능 장애가 영구적입니다. 약 10%는 스테로이드 펄스 요법만으로는 충분하지 않으며, 혈장교환술 없이는 실명 가능성이 있습니다.

NMOSD

급성기: 스테로이드 펄스 요법(1차 선택). 불응성 예에는 혈장교환술.
만성기(재발 예방): 스테로이드 경구 투여(프레드니솔론 소량)가 권장됨(1차 선택은 미확립).
MS 합병 시신경염과 치료 방침이 크게 다르다는 점에 주의.

항MOG 항체 양성 시신경염

스테로이드 펄스 요법이 효과적이기 쉬움.
재발하기 쉬우며, 스테로이드 감량 시 재발이 많은 경향이 있습니다.

자가면역 시신경염 (일반)

대부분 스테로이드가 효과적이나, 감량과 함께 재발하여 스테로이드 의존성 경과를 보입니다.
재발 예방: 소량 스테로이드를 지속합니다. 그래도 재발하면 면역억제제를 사용합니다.

MS 동반 시신경염

시력 회복 후 재발 예방 치료를 고려하고, 신경과 의사와 협력합니다.
선택: 인터페론 베타, 글라티라머 아세테이트, 핑골리모드, 나탈리주맙.

SLE 망막병증

전신적 SLE 관리와 연동된 치료(스테로이드, 면역억제제)가 기본입니다.
공막염은 스테로이드에 반응이 좋습니다.

Q 항AQP4 항체 양성 시신경염에서 혈장교환술이 필요한 경우는 어떤 경우인가요?

스테로이드 펄스 요법(메틸프레드니솔론 1,000 mg×3일)을 1~2회 시행해도 시력 개선이 되지 않는 경우 혈장교환술을 고려합니다. 약 10%의 환자에서 스테로이드만으로는 불충분하며, 혈장교환술을 하지 않으면 실명에 이를 수 있습니다. 모두 보험 적용이 되지 않으며, 신경내과 의사·신장내과 의사와의 협력이 필요합니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

전신성 자가면역 질환이 안구 병변을 일으키는 주요 기전은 다음과 같습니다.

혈관염: 혈관벽으로의 염증 세포 침윤으로 인한 내강 협착 또는 폐쇄.
혈관 연축: 염증 매개체에 의한 혈관 수축.
면역 매개성 탈수초: 자가항체 또는 세포 매개 면역에 의한 수초 파괴.
면역 복합체 침착: 혈관벽에 면역 복합체 및 보체 침착으로 인한 조직 손상.
과응고 상태: 염증이 응고 촉진 인자를 상향 조절하고 항응고 인자를 하향 조절합니다. 항카디오리핀 항체 및 루푸스 항응고 인자와 같은 병원성 항체도 과응고에 기여합니다.

SLE의 병태:

소혈관 및 모세혈관의 섬유소양 괴사를 동반한 혈관염이 특징입니다. 섬유소양 물질은 피브린, 면역 복합체, 보체로 구성됩니다.

항AQP4 항체 양성 시신경염의 병태:

항AQP4 항체가 보체와 결합하여 별아교세포를 공격합니다. 시신경과 시교차에서는 별아교세포가 AQP4(아쿠아포린-4)를 많이 발현하므로 표적이 되기 쉽습니다.

시신경염(탈수초성)의 병태:

염증성 탈수초로 인해 전도 차단이 발생하여 시력 저하를 초래합니다. 재수초화가 일어날 수 있지만, 지속적인 탈수초나 축삭 소실로 인해 회복이 불완전할 수 있습니다.

MOGAD(MOG 항체 관련 질환)의 병태생리:

MS 및 NMOSD와는 다른 독립적인 탈수초 질환입니다. MOG-IgG가 천연 형태의 MOG에 결합하는 것이 병원성의 본질로 간주됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

MOGAD 국제 진단 기준(2023년)의 검증

2023년에 수립된 국제 진단 기준의 검증이 진행 중입니다.

모든 환자를 대상으로 한 검증에서 민감도 96.5%, 특이도 98.9%, 정확도 98.5%가 보고되었습니다. 소아에서는 민감도와 특이도 모두 100%에 가까웠고, 성인에서는 민감도 91.9%, 특이도 98.9%였습니다. MOG 항체 검사 단독의 정확도와 비교해도 진단 기준의 유용성이 확인되었습니다.

MOG-ON(MOG 항체 관련 시신경염)의 연구 과제

현재 해결되지 않은 과제로는 다음이 있습니다.

최적의 급성기 치료 확립.
장기 재발 예방을 위한 스테로이드 절약 면역 요법의 역할.
재발성 질환의 예측 인자 식별(지속적인 MOG-IgG 양성이 재발 예측 인자로 주목받고 있음).
OCT의 바이오마커로서의 유용성: 급성기 시신경 부종과 만성기 위축의 검출에 응용.

COVID-19 관련 보고

COVID-19 백신 접종 후 ION(허혈성 시신경병증) 및 MOG 항체 양성 시신경염이 발생한 사례가 보고되었다. 인과 관계 평가에는 추가 연구 축적이 필요하다.

자가면역 질환 전반의 안구 합병증 역학은 Glover 등(2021)의 리뷰(참고문헌 2)가 포괄적으로 정리하였으며, SLE의 안구 합병증 빈도(약 30%)는 이 리뷰와 동 분야의 체계적 문헌고찰(Turk 등 2021, 참고문헌 4)에서 지지되고 있다.
SLE 망막병증의 빈도(10~30%)와 소견(면화반, Roth 반점, 혈관 폐쇄)은 Palejwala 등(2012)의 문헌 검토(참고문헌 3)에 기반합니다.
항AQP4 항체 양성 시신경염의 스테로이드 저항성, 양안성 경향, 불량한 예후는 Yamagami 등(2018)의 일본인 코호트(참고문헌 5)가 제시했습니다.
MOGAD 국제 진단 기준(2023년)의 민감도 96.5%, 특이도 98.9%, 정확도 98.5%라는 기술은 Varley 등(2024)의 검증 연구(참고문헌 6)에 기반합니다.
거대세포동맥염에 의한 AAION 및 관련 신경안과 징후는 Khoury & Albreiki(2025)의 종설(참고문헌 7)이 체계적으로 정리했습니다.
신경안과적 징후에서 자가면역 질환을 연상시키는 진단 접근법은 Poonja & Costello(2023)의 종설(참고문헌 1)에 상세히 기술되어 있습니다.

8. 참고문헌

Poonja S, Costello F. Neuro-ophthalmic manifestations of autoimmune disorders: diagnostic pearls & pitfalls. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):500-513. doi:10.1097/ICU.0000000000001001. PMID: 37729661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37729661/
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/