Офтальмологические признаки аутоиммунных заболеваний

Ключевые моменты

Системные аутоиммунные заболевания вызывают разнообразные поражения глаз через васкулит, демиелинизацию, отложение иммунных комплексов, гиперкоагуляцию и другие механизмы.
Основные нейроофтальмологические признаки включают неврит зрительного нерва, ишемическую нейропатию зрительного нерва, орбитальный воспалительный синдром, ретинальный васкулит, окклюзионную ретинопатию и преходящую слепоту.
Анти-AQP4-антитело-положительный оптический неврит является стероидорезистентным, имеет плохой прогноз для зрения и может потребовать плазмафереза.
При СКВ ретинопатия развивается примерно в 10–30% случаев, характерными признаками являются ватообразные пятна, кровоизлияния в сетчатку и пятна Рота.
Гигантоклеточный артериит является важнейшей причиной передней ишемической оптической нейропатии артериитического типа и может привести к необратимой потере зрения.
У 42,5% пациентов с ретинальным васкулитом имеется недиагностированное системное заболевание.
Бывают случаи, когда глазные симптомы предшествуют выявлению системного аутоиммунного заболевания, поэтому обследование офтальмологом для выявления системной патологии имеет важное значение.

1. Что такое офтальмологические признаки аутоиммунных заболеваний

Системные аутоиммунные заболевания угрожают зрению как напрямую через иммунологические механизмы, так и косвенно через вторичные патологические состояния, такие как гиперкоагуляция, артериит, гипертензия, а также побочные эффекты лечения (стероид-индуцированная катаракта, глаукома).

Основные нейроофтальмологические признаки подразделяются на следующие шесть категорий.

Неврит зрительного нерва (Optic neuritis): поражение зрительного нерва вследствие воспалительной демиелинизации или васкулита.
Ишемическая оптическая нейропатия (ION): классифицируется на артериитическую (AAION), неартериитическую (NAION) и заднюю (PION).
Орбитальный воспалительный синдром (OIS): неспецифическое воспаление орбитальных тканей.
Ретинальный васкулит (Retinal vasculitis): воспалительные изменения сосудов сетчатки.
Окклюзионная ретинопатия сосудов: окклюзия вен сетчатки (BRVO, CRVO) или артерий (CRAO, BRAO).
Преходящая слепота (Amaurosis fugax): временные приступы потери зрения.

Связанные основные аутоиммунные заболевания разнообразны. К ним относятся СКВ, рассеянный склероз (РС), оптиконевромиелит спектра (NMOSD), MOG-антител-ассоциированное заболевание (MOGAD), гигантоклеточный артериит (ГКА), болезнь Бехчета, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (ГПА), узелковый полиартериит (УПА), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), антифосфолипидный синдром (АФС), синдром Шегрена, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дерматомиозит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) и другие.

Q Какие глазные симптомы могут возникать при аутоиммунных заболеваниях?

Симптомы варьируются от резкого снижения зрения и боли в глазу при неврите зрительного нерва до внезапной безболезненной потери зрения при ишемической нейропатии, экзофтальма и двоения при орбитальном воспалении, а также дефектов поля зрения при ретинальном васкулите или сосудистой окклюзии. Глазные симптомы могут быть первым признаком системного заболевания.

2. Основные симптомы и клинические проявления

Субъективные симптомы

Характерные субъективные симптомы для каждого нейроофтальмологического признака следующие.

Оптический неврит: резкое снижение зрения (обычно одностороннее), ухудшающееся в течение нескольких дней. Сопровождается фотопсией, нарушением цветоощущения (особенно снижением восприятия красного цвета) и болью при движении глаз.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (неартериитная передняя ИОН): внезапное одностороннее безболезненное тяжелое снижение зрения. Часто замечается при пробуждении.
ГКА (ААИОН): внезапная односторонняя или двусторонняя потеря зрения. Сопровождается головной болью, перемежающейся хромотой челюсти, болезненностью кожи головы, болью в суставах и недомоганием.
Орбитальный воспалительный синдром: острое начало глубокой колющей орбитальной боли, диплопия, головная боль, прогрессирующее снижение зрения. Боль при движении глаз указывает на орбитальный миозит.
Ретинальный васкулит: безболезненное снижение зрения, затуманивание зрения, скотомы, плавающие помутнения, фотопсии. При периферических поражениях может протекать бессимптомно.
Окклюзионная ретинопатия: ЦВС → острая безболезненная затуманенность зрения. ЦАС → внезапная безболезненная тяжелая потеря зрения на один глаз. ВВС → бессимптомное течение или дефекты поля зрения со скотомами.
Транзиторная монокулярная слепота: временная потеря зрения (от затуманивания до полной темноты) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.

Клинические проявления

Неврит зрительного нерва: положительный относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD), разнообразное снижение остроты зрения, дефекты поля зрения (центральная скотома, дефект по типу слоя нервных волокон), нарушение цветоощущения. В некоторых случаях наблюдается отек диска зрительного нерва, но при ретробульбарном неврите диск нормальный.
AAION: бледный отек диска зрительного нерва (меловидная бледность) и перипапиллярные линейные кровоизлияния. После исчезновения отека формируется экскавация диска зрительного нерва.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия: гиперемированный отечный диск зрительного нерва и перипапиллярные линейные кровоизлияния. Экскавация редка.
PION: в начале заболевания диск зрительного нерва нормальный, только RAPD. В конечном итоге развивается атрофия зрительного нерва.
Орбитальный воспалительный синдром: экзофтальм, гиперемия конъюнктивы, птоз, пальпируемое образование в орбите, ограничение подвижности глазного яблока, хемоз. Утолщение места прикрепления наружных глазных мышц является отличительным признаком от тиреоидной офтальмопатии.
Ретинальный васкулит: периваскулярные муфты, мягкие экссудаты (ватные пятна), инеевидный васкулит, ретинальные геморрагии, отек диска зрительного нерва.
СЛЭ-ретинопатия: ватные пятна, ретинальные геморрагии, пятна Рота, окклюзия ретинальных вен и артерий, серозная отслойка сетчатки. СЛЭ-ретинопатия развивается примерно у 10–30% пациентов, чаще двусторонняя и в периоды высокой активности заболевания. Наиболее частым глазным симптомом СЛЭ является сухой кератоконъюнктивит (около 30%).
Окклюзионная ретинопатия: макулярный отек (основная причина снижения зрения), интраретинальные геморрагии, расширение и извитость вен, пятно «вишневой косточки» (при окклюзии центральной артерии сетчатки).

Характерные клинические признаки оптического неврита с анти-AQP4 антителами:

Проявляется резким снижением зрения и устойчивостью к стероидной терапии.
Часто поражает и второй глаз, склонен к двустороннему течению.
Примерно у половины пациентов отмечается боль в глазу.
Помимо центральной скотомы, нарушения поля зрения могут включать горизонтальную гемианопсию, битемпоральную гемианопсию и гомонимную гемианопсию. Поражение может распространяться на хиазму и зрительный тракт.
Это может быть первым симптомом NMO. Важен опрос на предмет онемения конечностей, нарушений болевой и температурной чувствительности, икоты.

Характерные клинические признаки оптического неврита с антителами к MOG:

Двустороннее поражение, отек диска зрительного нерва, на МРТ — продольное обширное повышение сигнала зрительного нерва и периоптический неврит.
У пациентов с диагнозом CRION высокая частота положительности антител к MOG.

Q Чем отличается анти-AQP4-антитело-положительный оптический неврит от обычного оптического неврита?

В отличие от обычного оптического неврита, анти-AQP4-антитело-положительный оптический неврит часто является стероид-резистентным и имеет плохой прогноз по зрению. Чаще поражает оба глаза, паттерны дефектов поля зрения разнообразны, могут наблюдаться горизонтальная гемианопсия и гомонимная гемианопсия. Примерно в 10% случаев восстановление после пульс-терапии стероидами недостаточно, возможна потеря зрения.

3. Причины и факторы риска

Характер поражения глаз различается в зависимости от аутоиммунного заболевания. Ниже приведено описание офтальмологических проявлений четырех основных заболеваний.

СКВ

Частота глазных симптомов: сухой кератоконъюнктивит (около 30%) встречается чаще всего. Ретинопатия развивается у 10–30% пациентов.

Особенности ретинопатии: двустороннее поражение, связано с активностью заболевания. Основные проявления: ватообразные пятна, кровоизлияния в сетчатку, пятна Рота.

Частота: женщины в возрасте 20–30 лет.

Рассеянный склероз

Связь с невритом зрительного нерва: примерно у 30% пациентов при дебюте наблюдается нарушение зрения.

Риск перехода в РС: кумулятивная вероятность перехода в РС через 15 лет после неврита зрительного нерва составляет 72% при наличии очагов в головном мозге и 25% при их отсутствии.

Прочее: межъядерная офтальмоплегия (диплопия) также является характерным признаком.

NMOSD (анти-AQP4 антитела)

Эпидемиология: более 90% составляют женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 35 до 45 лет.

Особенности: преобладают трудно поддающиеся лечению рецидивирующие оптический неврит и миелит. Монотерапия стероидами часто бывает недостаточной.

Гигантоклеточный артериит

Влияние на глаза: васкулит концевых артерий диска зрительного нерва приводит к AAION. Поражение глазной артерии может вызвать CRAO и полную слепоту.

AAION: является наиболее важной причиной AAION и вызывает необратимую потерю зрения.

Паттерны ретинального васкулита при различных аутоиммунных заболеваниях:

При аутоиммунных заболеваниях воспаление может возникать как в артериях, так и в венах, в зависимости от конкретного заболевания.

Тип	Основные связанные заболевания
Преимущественно артериит	СКВ, УПА, ЭГПА, гигантоклеточный артериит
В основном флебит	Болезнь Бехчета, рассеянный склероз, саркоидоз
Смешанный тип	Гранулематоз с полиангиитом, ВЗК

Заболевания, связанные с орбитальным воспалительным синдромом (OIS): гранулематоз с полиангиитом, гигантоклеточный артериит, ВЗК, СКВ, ЭГПА, склеродермия, саркоидоз, дерматомиозит, ревматоидный артрит.

Заболевания, связанные с преходящей слепотой: СКВ, ГКА, болезнь Крона, АФС, артериит Такаясу.

Заболевания, связанные с вазоокклюзионной ретинопатией: СКВ, саркоидоз, АФС, болезнь Крона, гранулематоз с полиангиитом, ЭГПА, УП.

Q Почему следует подозревать системное заболевание при неясном ретинальном васкулите?

Сообщается, что у 42,5% пациентов с ретинальным васкулитом имеется недиагностированное системное заболевание. Поэтому при ретинальном васкулите без очевидных локальных причин необходимо обследование на системные заболевания, такие как СКВ, болезнь Бехчета и саркоидоз.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика оптического неврита

Основой является клинический диагноз. Гадолиниевая контрастная МРТ орбиты подтверждает усиление зрительного нерва.
МРТ также полезна для оценки риска перехода в рассеянный склероз.
В качестве вспомогательных исследований проводятся зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), люмбальная пункция и рентгенография грудной клетки.
ОКТ позволяет обнаружить и количественно оценить атрофию зрительного нерва.

Диагностика оптического неврита с антителами к AQP4:

Обязательно выявление сывороточных антител к AQP4.
Метод ELISA включен в страховое покрытие, но его чувствительность и специфичность несколько ниже по сравнению с методом CBA (cell-based assay).
МРТ с контрастированием: усиление сигнала, соответствующее зрительному нерву.
Также проверяется снижение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ).
Дифференциальная диагностика: поскольку заболевание часто возникает в более старшем возрасте, чем обычный неврит зрительного нерва, важно отличать его от ишемической оптической нейропатии. Ключевыми моментами дифференциации являются наличие заболеваний, связанных с образом жизни, и частичное бледное опухание диска зрительного нерва.

Диагностические критерии NMOSD (2015 г.):

Антитела к AQP4 положительные + как минимум один основной клинический синдром + исключение других заболеваний.
При отрицательных антителах к AQP4: необходимо наличие как минимум двух основных клинических синдромов (по крайней мере один из них — неврит зрительного нерва, острый миелит или синдром area postrema) + соответствие определенным критериям МРТ.

Диагностические критерии рассеянного склероза:

Используются пересмотренные диагностические критерии McDonald 2010 года.
Доказательство временной и пространственной множественности поражений центральной нервной системы. Ключевую роль играют данные МРТ.

Диагностика ишемической оптической нейропатии

Полезны данные офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ).
МРТ используется для дифференциальной диагностики AAION и неартериитной передней ишемической оптической нейропатии.
При ПИОН нет усиления зрительного нерва (дифференциальный признак с ретробульбарным невритом).

Диагностика орбитального воспалительного синдрома

Офтальмоскопия с расширенным зрачком (DFE), оценка зрительного нерва (цветоощущение, RAPD), периметрия.
МРТ/КТ: увеличение слезной железы (наиболее часто), утолщение экстраокулярных мышц, инфильтрация орбитальной жировой клетчатки. На МРТ: низкий сигнал на T1/T2, усиление с гадолинием.
УЗИ: утолщение места прикрепления наружных глазных мышц (полезно для дифференциации с тиреоидной офтальмопатией).
Биопсия орбиты: рассматривается при рефрактерных к лечению случаях или неопределенном диагнозе.

Диагностика ретинального васкулита

Основой является клинический диагноз на основании офтальмоскопии.
ФА: полезна для оценки паттерна сосудистой проницаемости (локальный vs диффузный). При СКВ важна для оценки ретинального васкулита и сосудистой окклюзии.
ОКТ: оценка внутрисетчаточных структур.

Обнаружение антител к MOG:

Сывороточные MOG-IgG выявляются с помощью живого клеточного анализа (live cell-based assay).
Патогенными являются только антитела, связывающиеся с MOG в нативном конформационном состоянии.

5. Стандартные методы лечения

Неврит зрительного нерва (типичный случай)

В более чем 90% случаев зрение улучшается при системном введении стероидов или наблюдении.
Основой является пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон).

Оптический неврит с антителами к AQP4

Первичное лечение:

Пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон 1000 мг, внутривенная инфузия в течение 3 дней). Поскольку это не входит в страховое покрытие, необходимо объяснение и согласие пациента.
Если улучшение зрения не наступает через 3–4 дня, проводят еще один курс.

Случаи, не отвечающие на стероиды (после подтверждения анти-AQP4 антител):

Рассмотреть плазмаферез.
Эффективность лечения убывает в порядке: простой плазмаферез → двойная фильтрационная плазмаферез → иммуноадсорбция, но и нагрузка на организм возрастает в том же порядке.
Проводится 5–6 курсов. Необходимо сотрудничество с неврологом и нефрологом.
Плазмаферез при оптическом неврите не покрывается страховкой.
Период госпитализации увеличивается из-за снижения уровня IgG в организме.

Поддерживающая терапия:

Комбинация низких доз преднизолона (5–10 мг/сут) и азатиоприна (50–100 мг/сут).

Прогноз: без соответствующего лечения нарушения зрения становятся необратимыми. Примерно в 10% случаев только пульс-терапия стероидами недостаточна, и без плазмафереза возможна потеря зрения.

NMOSD

Острая фаза: пульс-терапия стероидами (первая линия). При неэффективности — плазмаферез.
Хроническая фаза (профилактика рецидивов): рекомендуется пероральный прием стероидов (низкие дозы преднизолона) (первая линия не установлена).
Обратите внимание, что тактика лечения значительно отличается от неврита зрительного нерва, ассоциированного с РС.

Анти-MOG-антитело-позитивный оптический неврит

Пульс-терапия стероидами часто эффективна.
Склонен к рецидивам, часто рецидивирует при снижении дозы стероидов.

Аутоиммунный оптический неврит (общее)

В большинстве случаев стероиды эффективны, но при снижении дозы возникают рецидивы, и течение становится стероидозависимым.
Профилактика рецидивов: продолжение приема низких доз стероидов. При повторных рецидивах используются иммуносупрессивные препараты.

Неврит зрительного нерва при рассеянном склерозе

После улучшения зрения следует рассмотреть профилактику рецидивов и сотрудничать с неврологом.
Варианты: интерферон бета, глатирамера ацетат, финголимод, натализумаб.

Ретинопатия при системной красной волчанке

Основой является лечение, связанное с системным контролем СКВ (стероиды, иммунодепрессанты).
Склерит хорошо реагирует на стероиды.

При оптическом неврите с антителами к AQP4 стероиды могут быть недостаточны (примерно в 10% случаев).
Плазмаферез не покрывается страховкой при оптическом неврите, и перед его проведением необходимо получить информированное согласие пациента.
При длительном применении стероидов следует учитывать риск развития катаракты и глаукомы.
Перед началом каждого лечения важно сотрудничество с неврологами, нефрологами и другими специалистами.

Q В каких случаях требуется плазмаферез при оптическом неврите с антителами к AQP4?

Плазмаферез рассматривается в случаях, когда 1–2 курса пульс-терапии стероидами (метилпреднизолон 1000 мг × 3 дня) не приводят к улучшению зрения. Примерно у 10% пациентов только стероиды недостаточны, и без плазмафереза возможна потеря зрения. Оба метода не входят в страховое покрытие, требуется сотрудничество с неврологом и нефрологом.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Основные механизмы, с помощью которых системные аутоиммунные заболевания вызывают поражение глаз, следующие:

Васкулит: сужение или окклюзия просвета сосуда вследствие инфильтрации воспалительными клетками стенки сосуда.
Вазоспазм: сужение сосудов, вызванное медиаторами воспаления.
Иммуноопосредованная демиелинизация: разрушение миелиновой оболочки вследствие действия аутоантител или клеточного иммунитета.
Отложение иммунных комплексов: повреждение тканей из-за отложения иммунных комплексов и комплемента в стенках сосудов.
Гиперкоагуляционное состояние: воспаление повышает регуляцию прокоагулянтных факторов и снижает регуляцию антикоагулянтных факторов. Патогенные антитела, такие как антикардиолипиновые антитела и волчаночный антикоагулянт, также способствуют гиперкоагуляции.

Патогенез СКВ:

Характерен васкулит с фибриноидным некрозом мелких сосудов и капилляров. Фибриноидное вещество состоит из фибрина, иммунных комплексов и комплемента.

Патогенез оптического неврита с антителами к AQP4:

Антитела к AQP4 связываются с комплементом и атакуют астроциты. В зрительном нерве и хиазме астроциты экспрессируют много AQP4 (аквапорина 4), поэтому они становятся мишенью.

Патогенез оптического неврита (демиелинизирующего):

Воспалительная демиелинизация вызывает блок проведения, приводящий к снижению зрения. Возможна ремиелинизация, но при стойкой демиелинизации или потере аксонов восстановление может быть неполным.

Патогенез MOGAD (заболевания, ассоциированного с антителами к MOG):

Это самостоятельное демиелинизирующее заболевание, отличное от РС и NMOSD. Связывание MOG-IgG с MOG в нативной конформации считается основой патогенности.

7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Валидация международных диагностических критериев MOGAD (2023 г.)

Проводится валидация международных диагностических критериев, разработанных в 2023 году.

В валидации на всех пациентах сообщается о чувствительности 96,5%, специфичности 98,9% и точности 98,5%. У детей чувствительность и специфичность близки к 100%, у взрослых чувствительность составила 91,9%, специфичность — 98,9%. Полезность диагностических критериев подтверждена по сравнению с точностью одного только теста на антитела к MOG.

Исследовательские вопросы MOG-ON (MOG-антител-ассоциированного оптического неврита)

В настоящее время к нерешенным вопросам относятся следующие.

Установление оптимальной терапии острой фазы.
Роль стероид-сберегающей иммунотерапии для долгосрочной профилактики рецидивов.
Выявление предикторов рецидивирующего течения (персистирующая MOG-IgG-позитивность рассматривается как предиктор рецидива).
Полезность ОКТ в качестве биомаркера: применение для выявления отека зрительного нерва в острой фазе и атрофии в хронической фазе.

Сообщения, связанные с COVID-19

После вакцинации от COVID-19 были зарегистрированы случаи развития ИОН (ишемической оптической нейропатии) и оптического неврита с антителами к MOG. Для оценки причинно-следственной связи необходимо накопление дальнейших исследований.

Эпидемиология глазных осложнений аутоиммунных заболеваний в целом всесторонне обобщена в обзоре Glover и соавт. (2021) (ссылка 2), а частота глазных осложнений СКВ (около 30%) подтверждается этим обзором и систематическим обзором в той же области (Turk и соавт., 2021, ссылка 4).
Частота ретинальных проявлений СКВ (10–30%) и их признаки (ватные пятна, пятна Рота, сосудистая окклюзия) основаны на обзоре литературы Palejwala и соавт. (2012) (ссылка 3).
Стероидная резистентность, склонность к двустороннему поражению и плохой прогноз при оптическом неврите с антителами к AQP4 показаны в японской когорте Yamagami и соавт. (2018) (ссылка 5).
Данные о чувствительности 96,5%, специфичности 98,9% и точности 98,5% международных диагностических критериев MOGAD (2023) основаны на валидационном исследовании Varley и соавт. (2024) (ссылка 6).
AAION, вызванный гигантоклеточным артериитом, и связанные с ним нейроофтальмологические признаки систематизированы в обзоре Khoury & Albreiki (2025) (ссылка 7).
Диагностический подход, основанный на выявлении нейроофтальмологических признаков, указывающих на аутоиммунное заболевание, подробно описан в обзоре Poonja & Costello (2023) (ссылка 1).

8. Список литературы

Poonja S, Costello F. Neuro-ophthalmic manifestations of autoimmune disorders: diagnostic pearls & pitfalls. Curr Opin Ophthalmol. 2023;34(6):500-513. doi:10.1097/ICU.0000000000001001. PMID: 37729661. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37729661/
Glover K, Mishra D, Singh TRR. Epidemiology of Ocular Manifestations in Autoimmune Disease. Front Immunol. 2021;12:744396. doi:10.3389/fimmu.2021.744396. PMID: 34795665; PMCID: PMC8593335. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8593335/
Palejwala NV, Walia HS, Yeh S. Ocular Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus: A Review of the Literature. Autoimmune Dis. 2012;2012:290898. doi:10.1155/2012/290898. PMID: 22811887; PMCID: PMC3395333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3395333/
Turk MA, Hayworth JL, Nevskaya T, Pope JE. Ocular Manifestations in Rheumatoid Arthritis, Connective Tissue Disease, and Vasculitis: A Systematic Review and Metaanalysis. J Rheumatol. 2021;48(1):25-34. doi:10.3899/jrheum.190768. PMID: 32358156. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32358156/
Yamagami A, Wakakura M, Inoue K, Ishikawa H, Takahashi T, Tanaka K. Clinical Characteristics of Anti-aquaporin 4 Antibody Positive Optic Neuritis in Japan. Neuroophthalmology. 2018;43(2):71-80. doi:10.1080/01658107.2018.1520905. PMID: 31312230; PMCID: PMC6619931. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6619931/
Varley JA, Champsas D, Prossor T, et al. Validation of the 2023 International Diagnostic Criteria for MOGAD in a Selected Cohort of Adults and Children. Neurology. 2024;103(1):e209321. doi:10.1212/WNL.0000000000209321. PMID: 38870448; PMCID: PMC11244737. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38870448/
Khoury JA, Albreiki D. Neuro-ophthalmic Manifestations of Giant Cell Arteritis: A Review. J Ophthalmic Vis Res. 2025;20. doi:10.18502/jovr.v20.15248. PMID: 40689118; PMCID: PMC12258379. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12258379/