Нейроофтальмологические признаки COVID-19 — это общее название разнообразных клинических проявлений, связанных с поражением нейроофтальмологической системы (зрительного нерва, черепных нервов, зрительных путей, зрачковых рефлексов) при инфекции SARS-CoV-2 (COVID-19).
SARS-CoV-2 был впервые зарегистрирован в 2019 году в Ухане, Китай, и в марте 2020 года ВОЗ объявила пандемию. Впоследствии вирус распространился более чем на 223 страны, вызвав более 770 миллионов подтвержденных случаев и около 7 миллионов смертей (по данным ВОЗ). В 2020 году в США COVID-19 стал третьей ведущей причиной смерти после сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Неврологические осложнения отмечаются примерно у 4% пациентов с тяжелым течением COVID-191), причем риск тяжелого течения наиболее высок у лиц старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями.
QКак часто возникают нейроофтальмологические симптомы при COVID-19?
A
Неврологические осложнения регистрируются примерно у 4% пациентов с тяжелым течением COVID-191). Головная боль наблюдается у 71% SARS-CoV-2-позитивных пациентов, боль в глазах — у 34%. Нейроофтальмологические признаки, такие как неврит зрительного нерва и паралич черепных нервов, могут появляться во время инфекции или после выздоровления.
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Головная боль: сообщается у до 71% SARS-CoV-2-положительных пациентов.
Боль в глазах: наблюдается у 34%.
Снижение зрения: острое снижение зрения вследствие неврита зрительного нерва, инфаркта зрительного нерва, синдрома задней обратимой энцефалопатии (PRES) и др.
Диплопия: связана с параличом III, IV, VI черепных нервов.
Осциллопсия (oscillopsia): симптом, связанный с иммуноопосредованным энцефалитом.
Нейроофтальмологические признаки, связанные с COVID-19, разнообразны. Основные категории перечислены ниже.
Зрительная система
Оптический неврит: односторонний или двусторонний. Может быть связан с расстройствами спектра NMO и заболеваниями, ассоциированными с MOG.
Инфаркт зрительного нерва: вследствие окклюзии внутренней сонной артерии. Ишемия зрительного нерва подтверждается на DWI.
Флебит диска зрительного нерва: снижение чувствительности поля зрения, расширение и извитость сосудов сетчатки, отек диска, кровоизлияния в сетчатку.
Нейроретинит: острое одностороннее снижение зрения, отек диска и звездчатые твердые экссудаты вокруг фовеа.
Черепные нервы и глазодвигательная система
Паралич черепных нервов: изолированное или множественное поражение III, IV, VI, VII черепных нервов. Возникает в контексте синдрома Фишера, синдрома Гийена-Барре, миастении гравис.
Нистагм и нарушения движений глаз: связаны с ДППГ, острым лабиринтитом, ромбэнцефалитом, энцефалитом Биккерстаффа. Также описаны синдром опсоклонуса-миоклонуса-атаксии (OMAS).
Аномалии зрачков: тонический зрачок Адди (через несколько дней–месяц после инфекции), синдром Горнера (связан с пневмонией, поражающей верхнюю часть легкого).
Зрительный путь и другие
Нарушения зрительного пути: гомонимная гемианопсия, корковая слепота, трудности с чтением вследствие инсульта. Транзиторная корковая потеря зрения, галлюцинаторная полиопия при PRES (синдроме обратимой задней энцефалопатии).
Идиопатическая внутричерепная гипертензия (IIH): чаще сообщается у детей с MIS-C.
Вторичная инфекция (ROCM): рино-орбитально-церебральный мукормикоз. 87% имели в анамнезе прием стероидов, 78% — сахарный диабет.
QКакие причины вызывают двоение в глазах после COVID-19?
A
Двоение в глазах после COVID-19 в основном возникает из-за паралича III, IV и VI черепных нервов. Оно также может развиваться в контексте синдрома Фишера (триада: офтальмоплегия, атаксия, арефлексия), синдрома Гийена-Барре или миастении гравис. Сообщается о случаях, связанных с тромбозом церебральных венозных синусов (ЦВСТ).
SARS-CoV-2 относится к семейству коронавирусов, это оболочечный одноцепочечный РНК-вирус с положительной полярностью. Спайковый (S) белок связывается с рецептором ACE2, что позволяет вирусу проникать в клетки хозяина. Рецептор ACE2 экспрессируется не только в эпителии дыхательных путей, но и в нейронах и глиальных клетках головного мозга.
Предполагаются следующие пути проникновения в нервную ткань:
Обонятельный путь: прямое проникновение в центральную нервную систему через обонятельный нерв.
Менингеальный и сосудисто-сплетенчатый путь: проникновение, минуя гематоэнцефалический барьер.
Гематогенный путь: проникновение через системный кровоток при вирусемии.
Инфекция SARS-CoV-2 описана как фактор риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (NA-AION). 2) Предполагаемый механизм — воспалительная/аутоиммунная тромботическая микроангиопатия. NA-AION также описана после вакцинации против COVID-19. 2)
QВозникают ли нейроофтальмологические осложнения после вакцинации от COVID-19?
A
После вакцинации также сообщалось о неврите зрительного нерва, двустороннем AION, церебральном венозном тромбозе, нарушениях зрачка (синдром Горнера, синдром Холмса-Эйди), остром ишемическом инсульте, ДППГ и других. Также указывается, что острая макулярная нейроретинопатия (AMN) может быть напрямую связана с вакцинацией или инфекцией.
Периметрия: при оптическом неврите типична центральная или парацентральная скотома, при ишемической оптической нейропатии (AION) — горизонтальная гемианопсия.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП): при демиелинизирующих заболеваниях наблюдается удлинение латентности, при ишемических — только снижение амплитуды.
Оптическая когерентная томография (ОКТ): полезна для количественной оценки поражения зрительного нерва.
МРТ орбиты: полезна для выявления патологического усиления, связанного с невритом зрительного нерва. Особенно полезны коронарные STIR-изображения с подавлением жира и постконтрастные T1-взвешенные изображения.
FLAIR-изображения: используются для оценки демиелинизирующих поражений (при подозрении на рассеянный склероз).
DWI (диффузионно-взвешенное изображение): полезно для оценки инсульта и ишемии зрительного нерва.
При дифференциальной диагностике неврита зрительного нерва необходимо исключить ишемическую, компрессионную, опухолевую, риногенную, токсическую и наследственную оптическую нейропатию. К признакам атипичного неврита зрительного нерва относятся следующие.
Возникновение вне возраста 15–45 лет
Двустороннее поражение
Прогрессирование через 2 недели после начала
Стероидная зависимость
Наличие системных симптомов
Оценка антител к AQP4 и MOG также важна для дифференциальной диагностики. Для дифференциации с NA-AION учитываются возраст, наличие боли, характер поля зрения и данные ВП. 2)
Для системного лечения COVID-19 применяются анти-SARS-CoV-2 моноклональные антитела, противовирусные препараты, иммуномодуляторы и кортикостероиды. При дыхательной недостаточности основой является мониторинг с помощью пульсоксиметрии и поддержание сатурации кислорода на уровне 92–96%.
Сообщается, что дексаметазон или ремдесивир связаны со снижением частоты неврологических осложнений, включая инсульт, судороги и менингит. При комбинированном применении обоих препаратов наблюдается синергетический эффект, и даже при негипоксическом течении COVID-19 дексаметазон снижает риск неврологических осложнений. 1)
Артериитическая AION (связанная с GCA): внутривенное введение высоких доз кортикостероидов 1 г/сут в течение 3–5 дней, затем пероральный прием преднизолона 1 мг/кг/сут с постепенным снижением дозы в течение 4–6 месяцев.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NA-AION): в настоящее время не существует лечения с доказанной эффективностью как для улучшения зрительных функций в острой фазе, так и для профилактики поражения второго глаза.
Основой является коррекция воспаления, ишемии, гиперкоагуляции и системных нарушений (артериальная гипертензия, гипоксия). При инсульте возможны лечебная антикоагулянтная терапия, внутривенная тромболитическая терапия и механическая тромбэктомия. Иммуносупрессивные препараты применяют с осторожностью из-за риска инфекционных осложнений, особенно при активной инфекции. В настоящее время не существует стандартных скрининговых тестов или установленных алгоритмов принятия решений.
QКак лечить неврит зрительного нерва, связанный с COVID-19?
A
Основным методом лечения оптического неврита является пульс-терапия стероидами (метилпреднизолон 1000 мг/сутки внутривенно капельно в течение 3 дней). При атипичном оптическом неврите (двустороннем, стероидозависимом, с системными осложнениями) это лечение является обязательным. При подозрении на расстройства спектра оптикомиелита или коллагенозы необходима координация с неврологом.
Спайковый (S) белок SARS-CoV-2 связывается с рецептором ACE2 и проникает в клетки хозяина. Рецептор ACE2 широко распространен в эпителии дыхательных путей, пищеводе, кардиомиоцитах, уротелии мочевого пузыря, проксимальных канальцах почек, а также в головном мозге (нейроны и глиальные клетки).
Считается, что в развитии нейроофтальмологических проявлений участвуют несколько путей, действующих комплексно.
Прямое повреждение нервов: вирус проникает в центральную нервную систему через обонятельный нерв, мозговые оболочки, сосудистое сплетение или гематогенным путем, напрямую повреждая нейроны и глиальные клетки.
Цитокиновый шторм: активация моноцитов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов вызывает локальное и системное воспаление, приводя к повышению проницаемости сосудов и отеку легких. Это системное воспаление способствует вторичному повреждению нервной ткани.
Иммуноопосредованный механизм: индуцируется продукция аномальных аутоантител (например, анти-MOG антител), что вызывает оптический неврит и расстройства спектра оптиконейромиелита (NMO).
Гиперкоагуляционное состояние: персистирующее провоспалительное состояние увеличивает риск тромбоза церебральных венозных синусов (CVST) и инсульта.
Нейроофтальмологические признаки появляются одновременно с системными симптомами или через несколько дней–недель.
Предполагаемый механизм NA-AION — воспалительная/аутоиммунная тромботическая микроангиопатия, вызванная инфекцией SARS-CoV-2. 2)При нейроофтальмологических осложнениях, связанных с вакцинацией, описана острая макулярная нейроретинопатия (AMN) вследствие микроангиопатической ишемии хориокапилляров.
Предполагается, что нейроофтальмологические симптомы при длительном COVID поддерживаются хроническим воспалением и устойчивым повышением продукции цитокинов.
7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Grundmann и соавт. (2022) в анализе пациентов с тяжелым COVID-19 сообщили, что лечение дексаметазоном или ремдесивиром было связано со снижением частоты неврологических осложнений, включая инсульт, судороги и менингит1). При комбинированном применении обоих препаратов наблюдался синергетический эффект, и даже при негипоксическом COVID-19 дексаметазон снижал риск неврологических осложнений. Роль обоих препаратов с точки зрения профилактики неврологических осложнений требует дальнейшего изучения.
Нейроофтальмологические осложнения после вакцинации
