العلامات العصبية العينية لكوفيد-19 هي مجموعة متنوعة من العلامات السريرية الناتجة عن تلف الجهاز العصبي العيني مثل العصب البصري والأعصاب القحفية والمسار البصري ومسار الحدقة المرتبطة بعدوى SARS-CoV-2 (كوفيد-19).
تم الإبلاغ عن أول حالة لـ SARS-CoV-2 في ووهان بالصين عام 2019، وأعلنت منظمة الصحة العالمية جائحة في مارس 2020. ثم انتشر إلى أكثر من 223 دولة، مما أسفر عن أكثر من 770 مليون حالة مؤكدة وحوالي 7 ملايين وفاة (منظمة الصحة العالمية). في عام 2020، كان ثالث سبب للوفاة في الولايات المتحدة بعد أمراض القلب والسرطان. تم الإبلاغ عن مضاعفات عصبية في حوالي 4% من مرضى كوفيد-19 الحاد1)، ويكون خطر الإصابة الشديدة أعلى لدى الأشخاص فوق 60 عامًا الذين يعانون من أمراض كامنة.
Qما مدى شيوع الأعراض العصبية العينية في كوفيد-19؟
A
تم الإبلاغ عن مضاعفات عصبية في حوالي 4% من حالات كوفيد-19 الشديدة1). يحدث الصداع لدى ما يصل إلى 71% من المصابين بـSARS-CoV-2، وألم العين لدى 34%. قد تظهر علامات عصبية عينية مثل التهاب العصب البصري أو شلل الأعصاب القحفية أثناء العدوى أو بعد التعافي.
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
رسم توضيحي يظهر الأعراض العصبية العينية المحتملة المرتبطة بعدوى كوفيد-19
تتنوع العلامات العصبية العينية المرتبطة بـCOVID-19. فيما يلي الفئات الرئيسية.
الجهاز البصري
التهاب العصب البصري: أحادي أو ثنائي الجانب. قد يرتبط باضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMO) وأمراض مرتبطة بـMOG.
احتشاء العصب البصري: بسبب انسداد الشريان السباتي الداخلي. يُؤكد نقص تروية العصب البصري بواسطة التصوير الموزون بالانتشار (DWI).
التهاب وريد حليمة العصب البصري: انخفاض حساسية المجال البصري، توسع وتعرج الأوعية الشبكية، وذمة حليمة العصب البصري، ونزيف شبكي.
التهاب الشبكية والعصب البصري: انخفاض حاد في الرؤية أحادي الجانب، تورم حليمة العصب البصري مع بقع صلبة نجمية حول النقرة.
الأعصاب القحفية والجهاز الحركي للعين
شلل الأعصاب القحفية: إصابة مفردة أو متعددة للأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس والسابع. تحدث في سياق متلازمة فيشر، متلازمة غيلان باريه، والوهن العضلي الوبيل.
الرأرأة واضطرابات حركة العين: مرتبطة بالدوار الوضعي الانتيابي الحميد، التهاب الأذن الداخلية الحاد، التهاب الدماغ الجذعي، والتهاب الدماغ بيكرستاف. كما تم الإبلاغ عن متلازمة الرمع العيني والرمع العضلي والرنح (OMAS).
تشوهات الحدقة: حدقة تونيك آدي (بعد أيام إلى شهر من العدوى)، متلازمة هورنر (مرتبطة بالالتهاب الرئوي الذي يصيب الجزء العلوي من الرئة).
ارتفاع ضغط الدم داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH): تم الإبلاغ عنه بكثرة لدى الأطفال بسبب MIS-C.
العدوى الثانوية (ROCM): داء الفطريات المخاطية الأنفي-الحجاجي-الدماغي. 87% لديهم تاريخ في استخدام الستيرويدات، و78% مصابون بالسكري.
Qما سبب ازدواج الرؤية بعد كوفيد-19؟
A
يحدث ازدواج الرؤية بعد كوفيد-19 بشكل رئيسي بسبب شلل الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس. قد يظهر أيضًا في سياق متلازمة فيشر (التي تتميز بشلل العضلات العينية، الرنح، وفقدان المنعكسات الوترية)، متلازمة غيلان-باريه، والوهن العضلي الوبيل. كما تم الإبلاغ عن حالات مرتبطة بتجلط الجيوب الوريدية الدماغية (CVST).
ينتمي SARS-CoV-2 إلى عائلة الفيروسات التاجية، وهو فيروس RNA أحادي السلسلة موجب الاتجاه ومغلف. يرتبط بروتين الشوكة (S) بمستقبل ACE2 لدخول الخلية المضيفة. يُعبر عن مستقبل ACE2 في الظهارة التنفسية وكذلك في الخلايا العصبية والخلايا الدبقية في الدماغ.
تُعتبر الطرق التالية لاختراق الأنسجة العصبية:
مسار العصب الشمي: اختراق مباشر للجهاز العصبي المركزي عبر العصب الشمي.
مسار السحايا والضفيرة المشيمية: اختراق لا يعبر الحاجز الدموي الدماغي.
مسار الدم: اختراق عبر الدورة الدموية العامة نتيجة لفيروس الدم.
تم الإبلاغ عن عدوى SARS-CoV-2 كعامل خطر للإصابة باعتلال العصب البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NA-AION). 2) يُفترض أن آلية الحدوث هي اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري الالتهابي/المناعي الذاتي. كما تم الإبلاغ عن NA-AION بعد التطعيم ضد COVID-19. 2)
Qهل تحدث مضاعفات عصبية عينية بعد التطعيم ضد COVID-19؟
فحص المجال البصري: في التهاب العصب البصري، تكون العتمة المركزية أو المجاورة للمركز نموذجية، بينما في الاعتلال العصبي البصري الإقفاري (AION) يكون العمى النصفي الأفقي نموذجيًا.
الجهد المستثار البصري (VEP): في الأمراض المزيلة للميالين، يظهر تأخر في الكمون، بينما في الأمراض الإقفارية يظهر فقط انخفاض في السعة.
التصوير بالرنين المغناطيسي للمحجر (MRI): مفيد لتحديد التعزيز غير الطبيعي المرتبط بالتهاب العصب البصري. صور STIR المقطعية مع تثبيط الدهون وصور T1 المعززة بالتباين مفيدة بشكل خاص.
في تشخيص التهاب العصب البصري التفريقي، يجب استبعاد الاعتلال العصبي البصري الإقفاري والانضغاطي والورمي والأنفي والسام والوراثي. تشمل سمات التهاب العصب البصري غير النمطي ما يلي:
الحدوث خارج الفئة العمرية 15-45 سنة
الحدوث في كلتا العينين
التقدم بعد أسبوعين من بداية المرض
الاعتماد على الستيرويدات
ارتباط الأعراض الجهازية
تقييم الأجسام المضادة لـ AQP4 و MOG مهم أيضًا للتشخيص التفريقي. للتفرقة بين NA-AION، يُراعى العمر، وجود الألم، نمط المجال البصري، ونتائج VEP. 2)
تشمل الإدارة الجهازية لـCOVID-19 الأجسام المضادة وحيدة النسيلة المضادة لـSARS-CoV-2 والأدوية المضادة للفيروسات والأدوية المعدلة للمناعة والكورتيكوستيرويدات. بالنسبة لفشل التنفس، فإن المراقبة باستخدام مقياس التأكسج النبضي والحفاظ على تشبع الأكسجين بنسبة 92-96% هو الأساس.
تم الإبلاغ عن أن ديكساميثازون أو ريمديسيفير يرتبطان بانخفاض وتيرة المضاعفات العصبية بما في ذلك السكتة الدماغية والنوبات والتهاب السحايا. وقد لوحظ تأثير تآزري عند استخدام كلا العقارين معًا، كما أدى ديكساميثازون إلى تقليل خطر المضاعفات العصبية حتى في حالات COVID-19 غير الناقصة الأكسجين. 1)
AION الشرياني (المرتبط بـ GCA): جرعة عالية من الستيرويدات القشرية وريدياً 1 غرام/يوم لمدة 3-5 أيام، ثم بريدنيزولون فموي 1 ملغ/كغ/يوم مع تخفيض تدريجي على مدى 4-6 أشهر.
AION غير الشرياني (NA-AION): لا يوجد علاج ذو فعالية مثبتة حالياً لتحسين الوظيفة البصرية في المرحلة الحادة أو للوقاية من إصابة العين الأخرى.
تعتمد المعالجة الأساسية على معالجة الالتهاب ونقص التروية وحالة فرط التخثر والاضطرابات الجهازية (ارتفاع ضغط الدم ونقص الأكسجة). في حالات السكتة الدماغية، تشمل الخيارات العلاج المضاد للتخثر العلاجي، والعلاج الحال للخثرة الوريدي، واستئصال الخثرة الميكانيكي. تُستخدم الأدوية المثبطة للمناعة بحذر في حالات العدوى النشطة نظرًا لخطر المضاعفات العدوانية. لا توجد حاليًا برامج فحص قياسية أو خوارزميات اتخاذ قرار راسخة.
Qكيف يتم علاج التهاب العصب البصري المرتبط بـCOVID-19؟
A
العلاج الأساسي لالتهاب العصب البصري هو العلاج بالستيرويد النبضي (ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ/يوم لمدة 3 أيام عن طريق الوريد). في حالات التهاب العصب البصري غير النمطي (ثنائي العينين، معتمد على الستيرويد، مع مضاعفات جهازية)، يكون هذا العلاج ضروريًا. إذا اشتبه في اضطراب طيف النخاع والعصب البصري أو مرض الكولاجين، يلزم التعاون مع طب الأعصاب.
يرتبط بروتين سبايك (S) لفيروس SARS-CoV-2 بمستقبلات ACE2 لدخول الخلايا المضيفة. تتوزع مستقبلات ACE2 على نطاق واسع في الظهارة التنفسية والمريء وخلايا عضلة القلب والظهارة البولية المثانية والنبيبات الكلوية القريبة والدماغ (الخلايا العصبية والخلايا الدبقية).
يُعتقد أن المسارات التالية تشارك بشكل معقد في آلية ظهور العلامات العصبية العينية.
الضرر العصبي المباشر: يدخل الفيروس إلى الجهاز العصبي المركزي عبر العصب الشمي والسحايا والضفيرة المشيمية والطرق الدموية، مما يسبب ضررًا مباشرًا للخلايا العصبية والخلايا الدبقية.
عاصفة السيتوكين: يؤدي تنشيط الخلايا الوحيدة والعدلات والخلايا اللمفاوية التائية إلى التهاب موضعي وجهازي، مما يسبب زيادة نفاذية الأوعية الدموية ووذمة رئوية. يؤدي هذا الالتهاب الجهازي إلى تلف ثانوي في الأنسجة العصبية.
الآلية المناعية: يتم تحفيز إنتاج الأجسام المضادة الذاتية غير الطبيعية (مثل الأجسام المضادة لـ MOG)، مما يسبب التهاب العصب البصري واضطرابات طيف التهاب النخاع والعصب البصري.
فرط تخثر الدم: يؤدي استمرار الحالة الالتهابية إلى زيادة خطر تجلط الجيوب الوريدية الدماغية والسكتة الدماغية.
تظهر العلامات العصبية العينية بالتزامن مع الأعراض الجهازية أو بعد أيام إلى أسابيع.
الآلية المفترضة لاعتلال العصب البصري الأمامي الإقفاري غير الشرياني هي اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري الالتهابي الذاتي الناجم عن عدوى SARS-CoV-2. 2)في المضاعفات العصبية العينية المرتبطة باللقاح، تم الإبلاغ عن اعتلال الشبكية العصبي البقعي الحاد الناتج عن نقص تروية الأوعية الدموية الدقيقة في المشيمية.
تقدر الأعراض العصبية العينية في كوفيد طويل الأمد بأنها تستمر بسبب الالتهاب المزمن والزيادة المستمرة في إنتاج السيتوكين.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
أبلغ Grundmann وآخرون (2022) في تحليل لمرضى COVID-19 الحاد أن العلاج بديكساميثازون أو ريمديسيفير ارتبط بانخفاض وتيرة المضاعفات العصبية بما في ذلك السكتة الدماغية والنوبات والتهاب السحايا1). أظهر الاستخدام المشترك لكلا العقارين تأثيرًا تآزريًا، كما قلل ديكساميثازون من خطر المضاعفات العصبية في حالات COVID-19 غير الناقصة التأكسج. يتطلب تحديد دور هذين العقارين في الوقاية من المضاعفات العصبية مزيدًا من الدراسة في المستقبل.
