COVID-19’un nöro-oftalmolojik belirtileri, SARS-CoV-2 enfeksiyonu (COVID-19) ile ilişkili olarak optik sinir, kraniyal sinirler, görme yolları ve pupil yolları gibi nöro-oftalmolojik sistemlerin etkilenmesi sonucu ortaya çıkan çeşitli klinik bulguların genel adıdır.
SARS-CoV-2 ilk olarak 2019 yılında Çin’in Wuhan kentinde rapor edilmiş ve Mart 2020’de DSÖ tarafından pandemi ilan edilmiştir. Daha sonra 223’ten fazla ülkeye yayılmış, 770 milyondan fazla doğrulanmış vaka ve yaklaşık 7 milyon ölüme (DSÖ) neden olmuştur. 2020 yılında ABD’de kalp hastalığı ve kanserden sonra üçüncü önde gelen ölüm nedeni olmuştur. Ağır COVID-19 hastalarının yaklaşık %4’ünde nörolojik komplikasyonlar bildirilmiştir1) ve ağırlaşma riski 60 yaş üstü ve altta yatan hastalığı olanlarda en yüksektir.
Ağır COVID-19’un yaklaşık %4’ünde nörolojik komplikasyonlar bildirilmiştir1). Baş ağrısı SARS-CoV-2 pozitiflerin %71’ine kadar, göz ağrısı ise %34’ünde görülür. Optik nörit ve kraniyal sinir felci gibi nöro-oftalmolojik bulgular enfeksiyon sırasında veya iyileşme sonrasında ortaya çıkabilir.
COVID-19 ile ilişkili nöro-oftalmolojik belirtiler çeşitlidir. Ana kategoriler aşağıda gösterilmiştir.
Optik Sinir Sistemi
Optik nörit: Tek taraflı veya iki taraflı. NMO spektrum bozukluğu, MOG ilişkili hastalıklar ile ilişkili olabilir.
Optik sinir enfarktüsü: İnternal karotis arter tıkanıklığına bağlı. DWI’de optik sinir iskemisi görülür.
Optik disk flebiti: Görme alanı hassasiyetinde azalma, retinal damar genişlemesi ve kıvrımlılığı, papil ödemi, retinal kanama.
Optik nöroretinit: Akut tek taraflı görme azalması, papil ödemi ve fovea çevresinde yıldız şeklinde sert eksüdalar.
Kraniyal Sinirler ve Oküler Motor Sistem
Kraniyal sinir felci: 3., 4., 6. ve 7. kraniyal sinirlerin tek veya çoklu tutulumu. Fisher sendromu, Guillain-Barré sendromu ve myastenia gravis bağlamında ortaya çıkar.
Nistagmus ve oküler motor bozukluklar: BPPV, akut iç kulak iltihabı, rombensefalit ve Bickerstaff ensefaliti ile ilişkilidir. Opsoklonus-mioklonus-ataksi sendromu (OMAS) da bildirilmiştir.
Pupil anormallikleri: Adie tonik pupili (enfeksiyondan günler ila 1 ay sonra), Horner sendromu (üst akciğeri tutan pnömoni ile ilişkili).
Görme yolu ve diğerleri
Görme yolu bozukluğu: İnme nedeniyle homonim hemianopsi, kortikal körlük, okuma güçlüğü. PRES (posterior reversibl ensefalopati sendromu) nedeniyle geçici kortikal görme kaybı, halüsinatif tekrarlayan görme.
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH): MIS-C nedeniyle çocuklarda daha sık bildirilmiştir.
Sekonder enfeksiyon (ROCM): Nazo-orbital-serebral mukormikoz. %87’sinde steroid kullanım öyküsü, %78’inde diyabet.
COVID-19 sonrası çift görme, esas olarak 3., 4. ve 6. kraniyal sinir felçlerine bağlı olarak ortaya çıkar. Fisher sendromu (üç ana bulgusu oküler kas felci, ataksi ve derin tendon reflekslerinin kaybı olan), Guillain-Barré sendromu ve myastenia gravis bağlamında da gelişebilir. Serebral venöz sinüs trombozu (CVST) ile birlikte olduğu durumlar da bildirilmiştir.
SARS-CoV-2, Coronaviridae ailesine ait, zarflı, pozitif polariteli tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Spike (S) proteini ACE2 reseptörüne bağlanarak konak hücreye girer. ACE2 reseptörü solunum epitelinin yanı sıra beyindeki nöronlar ve glial hücrelerde de eksprese edilir.
Sinir dokusuna giriş yolları aşağıda sıralanmıştır:
SARS-CoV-2 enfeksiyonunun nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NA-AION) için risk faktörü olduğu bildirilmiştir.2) Patogenezinde inflamatuvar/otoimmün trombotik mikroanjiyopati olduğu düşünülmektedir. COVID-19 aşısı sonrası da NA-AION bildirilmiştir.2)
Aşı sonrası optik nörit, bilateral AION, serebral ven trombozu, pupil anormallikleri (Horner sendromu, Holmes-Adie pupili), akut iskemik inme ve BPPV bildirilmiştir. Akut maküler nöroretinopati (AMN) de aşı veya enfeksiyonla doğrudan ilişkili olabilir.
COVID-19 tanı yöntemleri aşağıda gösterilmiştir.
| Test yöntemi | Özellik | Uygulama zamanı |
|---|---|---|
| PCR (nazofaringeal sürüntü) | Altın standart | Enfeksiyonun ilk haftası |
| Serolojik test | Viral antijenlere karşı antikor tespiti | Enfeksiyonun 2. haftası ve sonrası |
Duyarlılık tam değildir; tanı koyarken klinik veriler ve epidemiyolojik öykü de birlikte kullanılır.
Muayenede aşağıdaki bulgular kontrol edilir.
Optik nörit ayırıcı tanısında iskemik, basıya bağlı, tümöral, nazal, toksik ve herediter optik nöropatiler dışlanmalıdır. Atipik optik nöritin özellikleri aşağıda sıralanmıştır.
Anti-AQP4 ve anti-MOG antikorlarının değerlendirilmesi de ayırıcı tanıda önemlidir. NA-AION’dan ayırmada yaş, ağrı varlığı, görme alanı paterni ve VEP bulguları dikkate alınır. 2)
COVID-19’un sistemik yönetiminde anti-SARS-CoV-2 monoklonal antikorlar, antiviral ilaçlar, immünomodülatörler ve kortikosteroidler kullanılır. Solunum yetmezliğinde nabız oksimetresi ile izleme ve oksijen satürasyonunun %92-96 arasında tutulması temeldir.
Deksametazon veya remdesivirin, inme, nöbet ve menenjit dahil nörolojik komplikasyonların sıklığını azalttığı bildirilmiştir. İki ilacın birlikte kullanımında sinerjik etki görülmüş olup, hipoksik olmayan COVID-19’da bile deksametazon nörolojik komplikasyon riskini azaltmıştır. 1)
Optik nörit tedavisi aşağıdaki gibidir.
| Hastalık tipi | Birinci basamak tedavi | Notlar |
|---|---|---|
| Tipik optik nörit | Steroid puls tedavisi | Görme keskinliğini hızla iyileştirir (son görme keskinliğine etkisi sınırlıdır) |
| Atipik optik nörit | Steroid puls tedavisi | Zorunlu endikasyon. NMO veya kollajen doku hastalığı şüphesinde uzman konsültasyonu |
Temel yaklaşım, inflamasyon, iskemi, hiperkoagülabilite ve sistemik anormalliklerin (hipertansiyon, hipoksi) yönetimidir. İnme ile ilişkili durumlarda terapötik antikoagülasyon, intravenöz tromboliz ve mekanik trombektomi seçenekler arasındadır. İmmünsüpresif ilaçlar, aktif enfeksiyon durumlarında enfeksiyon komplikasyon riski göz önünde bulundurularak kullanılır. Şu anda standart bir tarama veya yerleşik bir karar verme algoritması bulunmamaktadır.
Optik nöritin temel tedavisi steroid puls tedavisidir (metilprednizolon 1000 mg/gün × 3 gün intravenöz infüzyon). Atipik optik nöritte (bilateral, steroid bağımlılığı, sistemik komplikasyonlar vb.) bu tedavi zorunlu endikasyondur. NMO spektrum bozukluğu veya kollajen doku hastalığı şüphesi varsa nöroloji vb. ile iş birliği gereklidir.
SARS-CoV-2’nin spike (S) proteini ACE2 reseptörüne bağlanarak konak hücreye girer. ACE2 reseptörü solunum epiteli, yemek borusu, kalp kası hücreleri, mesane ürotelyumu, böbrek proksimal tübülleri ve beyinde (nöronlar ve glial hücreler) yaygın olarak bulunur.
Nöro-oftalmolojik bulguların patofizyolojisinde aşağıdaki yolların bir kombinasyonunun rol oynadığı düşünülmektedir.
Nöro-oftalmolojik bulgular, sistemik semptomlarla aynı anda veya birkaç gün ila birkaç hafta sonra ortaya çıkar.
NA-AION’un olası mekanizması olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı inflamatuvar/otoimmün trombotik mikrovasküler hasar düşünülmektedir.2) Aşıyla ilişkili nöro-oftalmolojik komplikasyonlarda, koroid kapillerlerinin mikrovasküler iskemisine bağlı akut maküler nöroretinopati (AMN) bildirilmiştir.
Uzun COVID’de nöro-oftalmolojik semptomların, kronik inflamasyon ve sürekli artan sitokin üretimi ile sürdürüldüğü tahmin edilmektedir.
Grundmann ve ark. (2022), ağır COVID-19 hastaları üzerinde yaptıkları analizde, deksametazon veya remdesivir tedavisinin inme, nöbet ve menenjit dahil nörolojik komplikasyonların sıklığında azalma ile ilişkili olduğunu bildirmiştir1). İki ilacın birlikte kullanımında sinerjik etki gözlenmiş ve non-hipoksik COVID-19’da da deksametazon nörolojik komplikasyon riskini azaltmıştır. Nörolojik komplikasyonların önlenmesi açısından bu iki ilacın rolü, daha fazla araştırma gerektirmektedir.
COVID-19 aşısı sonrası nöro-oftalmolojik komplikasyonlar bildirilmiştir.
COVID-19 iyileşmesinden sonra nöro-oftalmolojik semptomların devam ettiği uzun COVID’de aşağıdakiler bildirilmiştir.
COVID-19 enfeksiyonu ve aşılamasının her ikisinin de dev hücreli arterit (GCA) ile ilişkili olduğu bildirilmiş olup, gelecekte kanıt birikimi beklenmektedir.
