Dấu hiệu thần kinh mắt của COVID-19 là tập hợp các dấu hiệu lâm sàng đa dạng do tổn thương hệ thần kinh mắt như dây thần kinh thị giác, dây thần kinh sọ, đường thị giác và đường đồng tử liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2 (COVID-19).
Trường hợp đầu tiên của SARS-CoV-2 được báo cáo tại Vũ Hán, Trung Quốc vào năm 2019, và WHO tuyên bố đại dịch vào tháng 3 năm 2020. Sau đó, nó lan rộng ra hơn 223 quốc gia, gây ra hơn 770 triệu ca nhiễm xác nhận và khoảng 7 triệu ca tử vong (WHO). Năm 2020, nó là nguyên nhân gây tử vong thứ ba tại Hoa Kỳ sau bệnh tim và ung thư. Các biến chứng thần kinh được báo cáo ở khoảng 4% bệnh nhân COVID-19 nặng1), với nguy cơ diễn tiến nặng cao nhất ở người trên 60 tuổi có bệnh nền.
QTần suất xuất hiện các triệu chứng thần kinh mắt trong COVID-19 là bao nhiêu?
A
Biến chứng thần kinh được báo cáo ở khoảng 4% các trường hợp COVID-19 nặng1). Đau đầu xảy ra ở tới 71% người dương tính với SARS-CoV-2 và đau mắt ở 34%. Các dấu hiệu thần kinh mắt như viêm dây thần kinh thị giác hoặc liệt dây thần kinh sọ có thể xuất hiện trong hoặc sau khi hồi phục.
Minh họa các triệu chứng thần kinh mắt của COVID-19
Rafael Lani-Louzada, Carolina do Val Ferreira Ramos, Ricardo Mello Cordeiro et al. Retinal changes in COVID-19 hospitalized cases. PLoS ONE. 2020 Dec 3; 15(12):e0243346. Figure 1. PMCID: PMC7714146. License: CC BY.
Hình minh họa cho thấy các triệu chứng thần kinh mắt có thể liên quan đến nhiễm COVID-19
Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa liên quan đến COVID-19 rất đa dạng. Các loại chính được trình bày dưới đây.
Hệ thần kinh thị giác
Viêm dây thần kinh thị giác: Một bên hoặc hai bên. Có thể liên quan đến rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMO), bệnh liên quan đến MOG.
Nhồi máu dây thần kinh thị giác: Do tắc động mạch cảnh trong. Thiếu máu cục bộ dây thần kinh thị giác được xác nhận bằng DWI.
Viêm tĩnh mạch gai thị: Giảm độ nhạy thị trường, giãn và ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc, phù gai thị, xuất huyết võng mạc.
Viêm võng mạc thị thần kinh: Giảm thị lực cấp tính một bên, sưng gai thị kèm các đám cứng hình sao quanh hoàng điểm.
Dây thần kinh sọ và hệ vận nhãn
Liệt dây thần kinh sọ: Tổn thương đơn lẻ hoặc nhiều dây thần kinh sọ III, IV, VI, VII. Xảy ra trong bối cảnh hội chứng Fisher, hội chứng Guillain-Barré và nhược cơ.
Rung giật nhãn cầu và rối loạn vận động mắt: Liên quan đến BPPV, viêm tai trong cấp, viêm não thân, và viêm não Bickerstaff. Hội chứng opsoclonus-myoclonus-ataxia (OMAS) cũng được báo cáo.
Bất thường đồng tử: Đồng tử trương lực Adie (vài ngày đến 1 tháng sau nhiễm trùng), hội chứng Horner (liên quan đến viêm phổi ảnh hưởng đến thùy phổi trên).
Đường thị giác và khác
Rối loạn đường thị giác: Bán manh đồng danh do đột quỵ, mù vỏ não, khó đọc. Mất thị lực vỏ não thoáng qua và nhìn đôi ảo giác do PRES (hội chứng bệnh não sau hồi phục).
Tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH): Được báo cáo nhiều ở trẻ em do MIS-C.
Nhiễm trùng thứ phát (ROCM): Bệnh nấm Mucor mũi-hốc mắt-não. 87% có tiền sử dùng steroid, 78% mắc tiểu đường.
QNguyên nhân gây song thị sau COVID-19 là gì?
A
Song thị sau COVID-19 chủ yếu do liệt dây thần kinh sọ III, IV và VI. Cũng có thể xảy ra trong bối cảnh hội chứng Fisher (với ba triệu chứng chính: liệt cơ mắt, mất điều hòa và mất phản xạ gân), hội chứng Guillain-Barré và nhược cơ. Các trường hợp liên quan đến huyết khối tĩnh mạch não (CVST) cũng đã được báo cáo.
SARS-CoV-2 là virus RNA sợi đơn dương, có vỏ bọc, thuộc họ Coronaviridae. Protein gai (S) liên kết với thụ thể ACE2 để xâm nhập vào tế bào chủ. Thụ thể ACE2 được biểu hiện trên biểu mô hô hấp cũng như trên tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm trong não.
Các đường xâm nhập vào mô thần kinh được xem xét bao gồm:
Đường dây thần kinh khứu giác: xâm nhập trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh khứu giác.
Đường màng não và đám rối màng mạch: xâm nhập không qua hàng rào máu não.
Đường máu: xâm nhập qua tuần hoàn hệ thống do nhiễm virus máu.
Tổn thương thần kinh trực tiếp: Virus xâm nhập trực tiếp vào tế bào thần kinh.
Cơn bão cytokine: Kích hoạt miễn dịch của bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính và tế bào lympho T gây viêm cục bộ và toàn thân, làm tăng tính thấm thành mạch.
Sản xuất tự kháng thể bất thường: Tổn thương thần kinh qua trung gian miễn dịch, như dương tính với kháng thể kháng MOG.
Nhiễm SARS-CoV-2 đã được báo cáo là yếu tố nguy cơ của bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NA-AION). 2) Cơ chế được cho là bệnh vi mạch huyết khối viêm/tự miễn. NA-AION cũng đã được báo cáo sau tiêm vắc-xin COVID-19. 2)
QCó xảy ra biến chứng thần kinh mắt sau tiêm vắc-xin COVID-19 không?
Khám thị trường: Trong viêm thần kinh thị giác, ám điểm trung tâm hoặc cận trung tâm là điển hình; trong bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ (AION), bán manh ngang là điển hình.
Điện thế gợi thị giác (VEP): Trong bệnh mất myelin, có kéo dài thời gian tiềm; trong bệnh thiếu máu cục bộ, chỉ giảm biên độ.
Chụp cắt lớp quang học (OCT): Hữu ích để đánh giá định lượng tổn thương thần kinh thị giác.
MRI hốc mắt: Hữu ích để xác định tăng tín hiệu bất thường liên quan đến viêm thần kinh thị giác. Hình ảnh STIR coronal ức chế mỡ và hình ảnh T1 có tiêm thuốc cản quang đặc biệt hữu ích.
Hình ảnh FLAIR: Được sử dụng để đánh giá tổn thương khử myelin (đánh giá kết hợp với MS).
DWI (Hình ảnh khuếch tán): Hữu ích trong đánh giá đột quỵ và thiếu máu cục bộ thần kinh thị giác.
Trong chẩn đoán phân biệt viêm dây thần kinh thị giác, cần loại trừ bệnh lý thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ, chèn ép, u, mũi, nhiễm độc và di truyền. Các đặc điểm của viêm dây thần kinh thị giác không điển hình bao gồm:
Khởi phát ngoài độ tuổi 15–45
Khởi phát hai mắt
Tiến triển sau 2 tuần khởi phát
Phụ thuộc steroid
Kèm triệu chứng toàn thân
Đánh giá kháng thể kháng AQP4 và kháng MOG cũng quan trọng trong chẩn đoán phân biệt. Để phân biệt với NA-AION, cần tham khảo tuổi, sự hiện diện của đau, kiểu thị trường và kết quả VEP. 2)
Quản lý toàn thân COVID-19 bao gồm kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2, thuốc kháng virus, thuốc điều hòa miễn dịch và corticosteroid. Đối với suy hô hấp, theo dõi bằng máy đo oxy xung và duy trì độ bão hòa oxy 92-96% là cơ bản.
Dexamethasone hoặc remdesivir được báo cáo có liên quan đến việc giảm tần suất biến chứng thần kinh bao gồm đột quỵ, co giật và viêm màng não. Sự kết hợp cả hai thuốc cho thấy tác dụng hiệp đồng, và dexamethasone cũng làm giảm nguy cơ biến chứng thần kinh ở COVID-19 không thiếu oxy. 1)
AION do viêm động mạch (liên quan đến GCA): Corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch 1 g/ngày trong 3–5 ngày, sau đó prednisolone uống 1 mg/kg/ngày, giảm dần trong 4–6 tháng.
AION không do viêm động mạch (NA-AION): Hiện tại chưa có liệu pháp nào được chứng minh hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện chức năng thị giác giai đoạn cấp hoặc ngăn ngừa bệnh ở mắt đối diện.
Quản lý các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa nói chung
Quản lý cơ bản bao gồm xử trí viêm, thiếu máu cục bộ, tình trạng tăng đông và các bất thường toàn thân (tăng huyết áp, thiếu oxy). Trong các trường hợp liên quan đến đột quỵ, các lựa chọn bao gồm liệu pháp chống đông máu, tiêu huyết khối tĩnh mạch và lấy huyết khối cơ học. Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng thận trọng trong các trường hợp nhiễm trùng hoạt động do nguy cơ biến chứng nhiễm trùng. Hiện tại chưa có sàng lọc tiêu chuẩn hoặc thuật toán quyết định đã được thiết lập.
QViêm thần kinh thị giác liên quan đến COVID-19 được điều trị như thế nào?
A
Điều trị cơ bản cho viêm thần kinh thị giác là liệu pháp steroid xung (methylprednisolone 1000 mg/ngày trong 3 ngày, tiêm tĩnh mạch). Trong viêm thần kinh thị giác không điển hình (hai mắt, phụ thuộc steroid, có biến chứng toàn thân), điều trị này là chỉ định bắt buộc. Nếu nghi ngờ rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh hoặc bệnh collagen, cần phối hợp với chuyên khoa thần kinh.
Protein gai (S) của SARS-CoV-2 gắn với thụ thể ACE2 để xâm nhập vào tế bào chủ. Thụ thể ACE2 phân bố rộng rãi ở biểu mô hô hấp, thực quản, tế bào cơ tim, biểu mô niệu đạo bàng quang, ống thận gần và não (tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm).
Cơ chế xuất hiện các dấu hiệu thần kinh mắt được cho là liên quan phức tạp đến các con đường sau.
Tổn thương thần kinh trực tiếp: Virus xâm nhập hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh khứu giác, màng não, đám rối màng mạch và đường máu, gây tổn thương trực tiếp đến tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm.
Cơn bão cytokine: Sự hoạt hóa bạch cầu đơn nhân, bạch cầu trung tính và tế bào lympho T gây viêm cục bộ và toàn thân, dẫn đến tăng tính thấm mạch máu và phù phổi. Viêm toàn thân này gây tổn thương thứ phát cho mô thần kinh.
Cơ chế qua trung gian miễn dịch: Sản xuất tự kháng thể bất thường (như kháng thể kháng MOG) được kích thích, gây viêm dây thần kinh thị giác và rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh.
Tình trạng tăng đông máu: Tình trạng tiền viêm kéo dài làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch não và đột quỵ.
Các dấu hiệu thần kinh nhãn khoa xuất hiện đồng thời với các triệu chứng toàn thân hoặc sau vài ngày đến vài tuần.
Cơ chế giả định của NA-AION là bệnh vi mạch huyết khối viêm-tự miễn do nhiễm SARS-CoV-2. 2)Trong các biến chứng thần kinh nhãn khoa liên quan đến vắc-xin, bệnh thần kinh võng mạc hoàng điểm cấp tính do thiếu máu vi mạch mao mạch màng mạch đã được báo cáo.
Các triệu chứng thần kinh nhãn khoa trong COVID kéo dài được cho là duy trì bởi viêm mạn tính và sự gia tăng sản xuất cytokine liên tục.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Grundmann và cộng sự (2022) báo cáo trong một phân tích trên bệnh nhân COVID-19 nặng rằng điều trị bằng dexamethasone hoặc remdesivir có liên quan đến việc giảm tần suất các biến chứng thần kinh bao gồm đột quỵ, co giật và viêm màng não1). Sử dụng kết hợp cả hai thuốc cho thấy tác dụng hiệp đồng, và dexamethasone cũng làm giảm nguy cơ biến chứng thần kinh ở COVID-19 không thiếu oxy. Vai trò của hai thuốc này trong phòng ngừa biến chứng thần kinh cần được nghiên cứu thêm trong tương lai.
