Bệnh Chóng mặt Tư thế Kịch phát Lành tính (Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV) là một bệnh đặc trưng bởi các cơn chóng mặt quay tái phát do sự di chuyển của sỏi tai (tinh thể canxi cacbonat) vào các ống bán khuyên, gây dòng chảy nội dịch khi thay đổi tư thế đầu. Bệnh chiếm 17,1% tổng số các trường hợp chóng mặt, và khoảng 50% chóng mặt ở người cao tuổi là do BPPV5). Đặc điểm là không kèm theo mất thính lực hoặc triệu chứng thần kinh, và tên gọi “lành tính” phản ánh điều này.
Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời là 2,4%, tỷ lệ mắc trong 1 năm là 1,6%, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 0,6%4)5), và tỷ lệ mắc tích lũy trong dân số chung lên tới 10%10). Tỷ lệ mắc được báo cáo là 11-64/100.000 người8). Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ độ tuổi 60, BPPV ở trẻ em chỉ chiếm 1% tổng số ca, và tỷ lệ mắc tăng theo tuổi2)4).
Tầm quan trọng của BPPV đối với bác sĩ nhãn khoa nằm ở vai trò trung tâm trong việc đánh giá rung giật nhãn cầu (oscillopsia), nhìn mờ và rung giật nhãn cầu do tư thế đầu. Ngoài ra, đặc điểm của rung giật nhãn cầu quan sát được trong nghiệm pháp Dix-Hallpike và nghiệm pháp xoay đầu nằm ngửa là chìa khóa để phân biệt với các bệnh lý trung ương (tổn thương tiểu não/thân não).
BPPV là loại chóng mặt ngoại biên thường gặp nhất trong các bệnh chóng mặt. Tỷ lệ mắc bệnh suốt đời là 2,4%, tỷ lệ mắc tích lũy trong dân số chung lên tới 10% 10) và chiếm khoảng 50% các trường hợp chóng mặt ở người cao tuổi 5).
Triệu chứng chính của BPPV là các cơn chóng mặt quay ngắn lặp đi lặp lại do thay đổi tư thế đầu cụ thể.
Đặc điểm của rung giật nhãn cầu do tư thế là cốt lõi của chẩn đoán. Đặc điểm rung giật nhãn cầu khác nhau tùy theo vị trí ống bán khuyên bị ảnh hưởng.
Loại ống bán khuyên sau
Nghiệm pháp kích thích: Nghiệm pháp Dix-Hallpike (bên bệnh ở dưới)
Hướng rung giật nhãn cầu: Rung giật nhãn cầu xoay lên trên (upbeat-torsional nystagmus)
Thời gian tiềm tàng: 2-20 giây
Thời gian kéo dài: Thường dưới 1 phút, biến mất sau khi tăng cường
Mệt mỏi: Rung giật nhãn cầu yếu dần khi kiểm tra lặp lại (fatigability)
Trở về tư thế ngồi: Khi đưa đầu về vị trí ban đầu, hướng rung giật nhãn cầu có thể đảo ngược
Loại ống bán khuyên ngang
Nghiệm pháp kích thích: Nghiệm pháp xoay đầu ở tư thế nằm ngửa (supine roll test)
Hướng rung giật nhãn cầu: Rung giật nhãn cầu ngang (hướng đất hoặc xa đất)
Thời gian tiềm ẩn: Ngắn hơn loại ống bán khuyên sau hoặc gần như không có
Thời gian kéo dài: Có thể vượt quá 60 giây
Suy giảm: Có ở loại hướng đất nhưng hiếm ở loại xa đất
Rung giật nhãn cầu giả tự phát (PSN): Có thể biểu hiện rung giật nhãn cầu ngang liên tục ngay cả ở tư thế ngồi6)
Phân biệt giữa bệnh sỏi ống bán khuyên (CAN) và bệnh sỏi mào bán khuyên (CUP) ảnh hưởng đến lựa chọn điều trị.
| Điểm phân biệt | Bệnh sỏi ống bán khuyên (CAN) | Bệnh sỏi mào bán khuyên (CUP) |
|---|---|---|
| Thời gian kéo dài cơn | Dưới 60 giây | Trên 60 giây |
| Thời gian tiềm tàng | 2-5 giây | Không có hoặc ngắn |
| Giảm dần | Có | Không |
Khoảng 50% trường hợp BPPV là vô căn, và thoái hóa điểm vàng của soan nang (utricular macula) do tuổi tác được cho là nguyên nhân chính5)10). Phần còn lại là thứ phát, với các nguyên nhân sau đây được biết đến.
Nguyên nhân chính của BPPV thứ phát
Các yếu tố nguy cơ chính
Đã có báo cáo về sự xuất hiện của BPPV sau COVID-19 (PC-BPPV). Vi huyết khối và tình trạng tăng đông do COVID-19 được cho là gây rối loạn vi tuần hoàn tai trong, dẫn đến bong tróc sỏi tai 5). Tất cả các trường hợp được báo cáo đều thuyên giảm khi thực hiện nghiệm pháp Epley.
Đây là xét nghiệm tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán BPPV ống bán khuyên sau.
Kỹ thuật: Từ tư thế ngồi với đầu xoay 45 độ về phía bên bị ảnh hưởng, bệnh nhân nhanh chóng được đưa sang tư thế nằm ngửa với đầu hạ thấp 30 độ. Quan sát sự xuất hiện của rung giật nhãn cầu xoay lên trên.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dương tính nếu xuất hiện rung giật nhãn cầu xoay lên trên sau thời gian tiềm ẩn (dưới 30 giây) và giảm dần khi lặp lại (fatigability).
Độ chính xác của xét nghiệm: Độ nhạy 79%, độ đặc hiệu 75% ở người lớn2). Nếu xuất hiện rung giật nhãn cầu ngang, cần xem xét BPPV ống bán khuyên ngang và thực hiện nghiệm pháp xoay đầu ở tư thế nằm ngửa (supine roll test).
Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đầu nhanh sang trái và phải.
Các bệnh chính cần phân biệt với BPPV được trình bày dưới đây.
| Bệnh | Thời gian kéo dài | Đặc điểm chính |
|---|---|---|
| Bệnh Meniere | Vài phút đến vài giờ | Ù tai, giảm thính lực tần số thấp, cảm giác đầy tai |
| Viêm dây thần kinh tiền đình | Vài ngày đến vài tuần | Chóng mặt ngay cả khi nghỉ ngơi, triệu chứng tiền triệu do virus |
| Đau nửa đầu tiền đình | Vài giây đến vài giờ | Kèm đau nửa đầu, tái phát thường xuyên |
| Chóng mặt tư thế trung ương | Kéo dài liên tục | Rung giật nhãn cầu hướng xuống, liệt cơ mắt, không có thành phần xoay |
Chóng mặt tư thế trung ương: Trong tổn thương tiểu não, rung giật nhãn cầu hướng xuống xuất hiện liên tục, trái ngược với rung giật nhãn cầu xoay hướng lên thoáng qua trong BPPV. Rung giật nhãn cầu dọc thuần túy không có thành phần xoay cũng gợi ý nguyên nhân trung ương.
Cơn tiền đình: Do chèn ép mạch máu lên dây thần kinh tiền đình, kéo dài vài giây đến vài phút. Phân biệt bằng đáp ứng với carbamazepine hoặc oxcarbazepine.
Hội chứng khe ống bán khuyên trên: Khác với BPPV ở chỗ âm thanh lớn, nghiệm pháp Valsalva hoặc thay đổi áp lực kích hoạt chóng mặt.
PPPD (Chóng mặt tư thế-nhận thức dai dẳng): Đặc trưng bởi cảm giác lơ lửng, bất ổn và quá mẫn thị giác kéo dài hơn 3 tháng. Có thể chuyển tiếp từ BPPV.
Hạ huyết áp tư thế đứng: Triệu chứng chỉ xuất hiện khi đứng dậy, phân biệt bằng đo huyết áp.
Ở trẻ em: Đặc biệt quan trọng phải loại trừ tổn thương trung ương như u hố sau, cần chụp MRI và đánh giá thần kinh toàn diện2).
Không thể loại trừ. Trong BPPV ống bán khuyên ngang, nghiệm pháp Dix-Hallpike âm tính, do đó cần thực hiện riêng nghiệm pháp xoay đầu ở tư thế nằm ngửa. Ngoài ra, còn có BPPV chủ quan, trong đó chóng mặt xuất hiện trong các nghiệm pháp kích thích nhưng không có rung giật nhãn cầu. Độ nhạy của nghiệm pháp ở người lớn là 79% 2); nếu nghi ngờ trên lâm sàng, cần đánh giá lặp lại.
Điều trị BPPV dựa trên thủ thuật thay đổi vị trí sỏi tai (canalith repositioning maneuver), trong đó thủ thuật vật lý là lựa chọn đầu tiên, thay vì điều trị bằng thuốc. Thông thường, bệnh có thể tự khỏi ngay cả khi không điều trị, nhưng thủ thuật thay đổi vị trí giúp thuyên giảm sớm.
Thủ thuật Epley
Đối tượng: BPPV ống bán khuyên sau (phổ biến nhất)
Tóm tắt: Di chuyển sỏi tai từ ống bán khuyên sau vào túi bầu dục bằng cách thay đổi vị trí đầu và cơ thể liên tiếp.
Hiệu quả: Hầu hết các trường hợp thuyên giảm sau 1-2 lần thực hiện. Hầu như tất cả các báo cáo ca bệnh đều áp dụng nghiệm pháp Epley và đạt được sự thuyên giảm 1)2)3)4)8)9).
Nghiệm pháp Semont
Đối tượng: Thay thế cho nghiệm pháp Epley trong BPPV ống bán khuyên sau
Tóm tắt: Thủ thuật nghiêng nhanh bệnh nhân từ tư thế ngồi sang bên bị ảnh hưởng, sau đó xoay nhanh sang bên đối diện.
Hiệu quả: Có hiệu quả như một phương pháp thay thế cho nghiệm pháp Epley, nhưng nghiệm pháp Epley có thể hiệu quả hơn.
Phương pháp Lempert
Đối tượng: BPPV ống bán khuyên ngang (sỏi ống bán khuyên)
Tóm tắt: Ở tư thế nằm ngửa, gập cổ 30 độ, xoay đầu 90 độ về phía bên bệnh → giữ 30 giây → trung tính → 90 độ về phía bên lành → tư thế nằm sấp, xoay 360 độ (BBQ roll). Lặp lại cho đến khi rung giật nhãn cầu và chóng mặt biến mất7).
Hiệu quả: Ở các ca thực hiện tại phòng cấp cứu, đạt được thuyên giảm hoàn toàn và xuất viện trong ngày7).
Phương pháp Gufoni: Có hiệu quả đối với BPPV ống bán khuyên ngang thể sỏi mào bóng (cupulolithiasis)6).
Tỷ lệ tái phát trong 1 năm là 15%, và trong 5 năm lên tới 37–50% 10). Ở BPPV sau chấn thương và loại ống bán khuyên ngang, tỷ lệ tái phát được báo cáo cao hơn. Ở những trường hợp thiếu vitamin D, liệu pháp bổ sung có thể có hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát 1)5).
Cơ chế phát sinh BPPV được chia thành hai loại chính: sỏi ống bán khuyên (canalithiasis) và sỏi mào bóng (cupulolithiasis).
Các hạt sỏi tai bong ra từ hoàng điểm túi bầu dục tập trung gần mào bóng trong ống bán khuyên (chủ yếu là ống sau). Khi thay đổi tư thế đầu, các hạt di chuyển trong nội dịch dưới tác dụng của trọng lực, gây hiệu ứng pít-tông làm lệch mào bóng theo cùng hướng. Sự lệch mào bóng không thích hợp này gửi thông tin chuyển động quay sai lên não, kích hoạt chóng mặt và rung giật nhãn cầu thoáng qua. Đặc điểm: phụ thuộc tư thế, thời gian ngắn, giảm dần, có thời gian tiềm tàng.
Các sỏi tai bám trực tiếp vào mào đỉnh (cupula) thay vì trôi nổi trong nội dịch. Tỷ trọng của mào đỉnh thay đổi, gây ra sự lệch liên tục phụ thuộc vào trọng lực. Do đó, triệu chứng kéo dài trong khi giữ nguyên tư thế đầu và không giảm. Ở loại ống bán khuyên ngang, có thể xuất hiện rung giật nhãn cầu tự phát giả (PSN) ngay cả ở tư thế ngồi 6).
Schwarz và cộng sự (2022) đề xuất một cơ chế mới cho PSN trong BPPV ống ngang, đó là sự bám của sỏi tai vào phần dưới của mào đỉnh gây ra lệch liên tục phụ thuộc trọng lực 6). Ngoài độ nghiêng về phía trước 30 độ của ống ngang và “tắc nghẽn ống”, bệnh sỏi mào đỉnh có thể là nguyên nhân gây PSN.
Nhiều cơ chế tham gia vào quá trình bong tróc sỏi tai.
Là cơ chế tiềm năng cho BPPV sau COVID-19 (PC-BPPV), người ta đề xuất rằng sự hình thành vi huyết khối và trạng thái tăng đông đặc hiệu của COVID-19 có thể gây rối loạn vi tuần hoàn tai trong 5). Tỷ lệ mắc BPPV đã được quan sát thấy tăng lên trong thời kỳ đại dịch COVID-19, và cần có các nghiên cứu quy mô lớn trong tương lai để xác nhận.
Maslovara và cộng sự (2021) đã báo cáo 2 trường hợp (nữ, 28–41 tuổi) mắc BPPV ống bán khuyên sau bên phải khoảng 1 tháng sau COVID-19 nhẹ 5). Cả hai đều thuyên giảm sau 2 lần thực hiện thủ thuật Epley, và cơ chế viêm và vi mạch đặc hiệu COVID-19 được xem xét là căn nguyên.
Nghiên cứu về BPPV sau chấn thương và liên quan đến thể thao đang tiến triển.
Warming và cộng sự (2023) đã báo cáo các trường hợp BPPV ở cầu thủ bóng đá và chỉ ra rằng 22% BPPV ở người trẻ tuổi có tiền sử chơi bóng đá nghiệp dư 10). Trong các trường hợp này, chủ yếu liên quan đến loại sỏi mê đạo và ống bán khuyên ngang, và đã đạt được thuyên giảm hoàn toàn sau 10 buổi điều trị trong 2 năm và theo dõi 6 năm.
Việc sử dụng ghế TRV (ghế xoay cơ học) cho các kỹ thuật phục hồi tăng cường (phương pháp Epley tăng cường và phương pháp BBQ roll động) đang được xem xét cho các trường hợp BPPV sau chấn thương kháng với kỹ thuật tiêu chuẩn 10).
BPPV sau chấn động thường bị chẩn đoán chậm vài tuần, theo báo cáo 9).
Bashir và cộng sự (2023) đã báo cáo hai trường hợp BPPV sau chấn động ở cầu thủ bóng bầu dục (15-16 tuổi) và cho biết mất 5-6 tuần từ khi khởi phát triệu chứng đến chẩn đoán xác định 9). 85% bác sĩ cấp cứu chỉ điều trị bằng thuốc, và chỉ 4% sử dụng thủ thuật vật lý như lựa chọn đầu tiên, do đó đề xuất chương trình giáo dục dựa trên chín bước của Gagne để cải thiện.
Các thủ thuật phục hồi như thủ thuật Epley có thể gây ra biến đổi biểu sinh (Tsai et al. 2016), và nghiên cứu đang được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế phân tử của BPPV5).
