良性陣發性頭位眩暈症（BPPV）——眼科醫師解說

一目瞭然的要點

本疾病的要點

• BPPV是最常見的周邊性眩暈，特徵為由頭位變化誘發、持續不到1分鐘的旋轉性眩暈反覆發作。
• 病因是來自橢圓囊的耳石（碳酸鈣結晶）迷路進入半規管。
• 終生盛行率為2.4%，一般族群的累積發生率達10%。
• 眼科醫師透過評估Dix-Hallpike試驗或仰臥頭部旋轉試驗誘發的特徵性眼震，在鑑別中樞性疾病中扮演重要角色。
• 後半規管型BPPV的首選治療是Epley法（耳石復位法），多數病例在1~2次操作後緩解。
• 診斷容易延遲，據報導85%的急診科醫師僅使用藥物治療而非物理手法。
• 復發在1年內佔15%，5年內佔37-50%，正在研究透過補充維生素D預防復發。

1. 什麼是良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）？

良性陣發性姿勢性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV）是一種因耳石（碳酸鈣結晶）進入半規管，在頭位變化時引起內淋巴流動，從而誘發反覆發作之旋轉性眩暈的疾病。它佔所有眩暈的17.1%，在老年人中，約50%的眩暈由BPPV引起⁵⁾。其特點是不伴有聽力損失或神經學症狀，「良性」一詞即反映此點。

終生盛行率為2.4%，1年盛行率為1.6%，年發生率為0.6%⁴⁾⁵⁾，一般族群的累積罹患率可達10%¹⁰⁾。盛行率報告為11-64/10萬人⁸⁾。多見於60多歲女性，兒童BPPV僅佔1%，盛行率隨年齡增長而上升²⁾⁴⁾。

對眼科醫師的重要性在於，它在評估振動幻視、視力模糊及姿勢性眼震中扮演核心角色。此外，Dix-Hallpike測試或仰臥頭部旋轉測試中觀察到的眼震特徵，是與中樞性疾病（小腦、腦幹病變）鑑別的關鍵。

Q BPPV有多常見？

A

BPPV是眩暈疾病中最常見的周邊性眩暈。終生盛行率為2.4%，一般族群的累積罹患率達10%¹⁰⁾，約占老年人眩暈的50%⁵⁾。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

BPPV的主要症狀是由特定頭位變化誘發的短暫旋轉性眩暈發作反覆出現。

• 頭位誘發性眩暈：在床上翻身、躺下、從仰臥位起身時誘發。
• 持續時間：通常不到1分鐘自然消失。
• 噁心和嘔吐：可能伴隨發生。重症病例可能需要使用止吐藥。
• 視物晃動和視物模糊：發作期間患者主訴視野晃動或霧狀感。
• 聽力下降和神經系統症狀：通常不伴隨。如果出現這些症狀，需要鑑別其他疾病。
• 反覆發作：可能在數週至數月內週期性復發。

臨床所見（眼震的特徵）

位置誘發眼震的性質是診斷的核心。根據受累半規管的不同，眼震的特徵也有所不同。

後半規管型

誘發試驗：Dix-Hallpike試驗（患側向下）

眼震方向：上跳性旋轉性眼震（upbeat-torsional nystagmus）

潛伏期：2～20秒

持續時間：通常小於1分鐘，增強後消失

疲勞性：重複檢查眼震減弱

坐位復位：頭位恢復後眼震方向可能逆轉

水平半規管型

誘發試驗：仰臥頭部旋轉試驗（supine roll test）

眼震方向：水平眼震（向地性或背地性）

潛伏期：比後半規管型短或幾乎無

持續時間：可能超過60秒

衰減：向地性眼震存在，但背地性眼震不明顯

假性自發性眼震（PSN）：坐位時也可能出現持續性水平眼震⁶⁾

半規管結石症（CAN）與壺腹嵴結石症（CUP）的鑑別影響治療方法的選擇。

鑑別點	半規管結石症（CAN）	壺腹嵴結石症（CUP）
發作持續時間	小於60秒	超過60秒
潛伏期	有2~5秒	無或短
衰減	有	無

眼科醫師應確認的中樞性提示徵象

以下徵象強烈提示中樞性疾病（小腦/腦幹病變）而非BPPV。眼科評估對診斷有直接關聯。

• Dix-Hallpike測試中的下跳性眼震
• 純旋轉性眼震或純垂直性眼震（上跳性或下跳性）
• 眼肌麻痺、斜位偏位（skew deviation）、視神經乳頭水腫

3. 原因與風險因素

約50%的BPPV為特發性，主要原因是年齡相關的橢圓囊黃斑變性⁵⁾¹⁰⁾。其餘為繼發性，已知原因如下。

繼發性BPPV的主要原因

• 頭部外傷：外傷後BPPV的發生率為4.1~14.9%⁸⁾。外傷後BPPV的持續率、雙側患病率和復發率顯著高於特發性BPPV⁸⁾。
• 腦震盪後：約30%的兒童和青少年在腦震盪後出現BPPV ⁹⁾。這是腦震盪後僅次於頭痛的第二大常見主訴 ⁹⁾。
• 運動傷害：已報導與足球（頭球、碰撞、急加速/減速）、美式足球、游泳和登山自行車有關 ¹⁰⁾。
• 耳科手術：鐙骨手術後因鑽頭振動導致耳石脫落已有報導 ¹⁾。
• 非耳科手術：關節置換術後出現BPPV的病例已有報導，推測手術體位、長時間手術、振動和麻醉是誘因 ³⁾。
• 病毒感染：病毒性迷路炎被認為是約15%的BPPV病例的原因 ⁵⁾。COVID-19後發病的多個病例也有報導（詳見「最新研究」部分）⁵⁾。
• 前庭神經炎、梅尼爾氏症、突發性耳聾：推測內耳發炎導致耳石脫落是其機制 ⁵⁾。

主要風險因子

• 維生素D缺乏：透過鈣代謝異常導致耳石不穩定¹⁾⁵⁾。
• 骨質疏鬆症¹⁾³⁾
• 女性/更年期（50-60歲）³⁾
• 糖尿病、血脂異常、內分泌疾病、血管疾病³⁾
• 偏頭痛³⁾
• 長期臥床⁵⁾
• 老化：兒童終生盛行率低，隨年齡增長而上升²⁾。

預防與日常照護

• 避免突然改變頭部位置，緩慢變換姿勢。
• 維生素D缺乏者請諮詢醫師補充，可能有助於預防復發。
• 若眩暈復發，請勿自行判斷，應就診眼科或耳鼻喉科。

Q COVID-19感染後是否會引發BPPV？

A

已有報告COVID-19後BPPV（PC-BPPV）的發生。推測COVID-19引起的微血栓形成和高凝血狀態導致內耳微循環障礙，進而引起耳石脫落⁵⁾。所有報告病例均透過Epley手法復位緩解。

4. 診斷與檢查方法

Dix-Hallpike試驗（後半規管型BPPV的診斷）

這是用於診斷後半規管型BPPV的標準檢查方法。

操作步驟：從坐位將頭部向患側旋轉45度，然後迅速將頭部下垂30度並轉為仰臥位。觀察是否出現上跳性旋轉性眼震。

判定標準：潛伏期後出現上跳性旋轉性眼震（持續不到30秒），重複檢查時出現衰減（fatigability）即為陽性。

檢查精度：成人敏感性79%，特異性75%²⁾。若出現水平眼震，應考慮水平半規管型BPPV，並加做仰臥位頭部旋轉試驗（supine roll test）。

Dix-Hallpike陰性也不能排除BPPV

存在誘發操作中出現眩暈但無眼震的「主觀性BPPV」。此外，水平半規管型BPPV的Dix-Hallpike試驗為陰性，因此需要進行仰臥位頭部旋轉試驗。

仰臥位頭部旋轉試驗（水平半規管型BPPV的診斷）

患者仰臥位，快速向左和向右旋轉頭部。

• 向地性水平眼震出現 → 半規管結石症（CAN）
• 背地性水平眼震出現 → 壺腹嵴頂結石症（CUP）

鑑別診斷

需要與BPPV鑑別的主要疾病如下所示。

疾病	持續時間	主要特徵
梅尼爾氏症	數分鐘至數小時	耳鳴、低頻聽力損失、耳悶感
前庭神經炎	數天至數週	靜止時也眩暈、病毒前驅症狀
前庭性偏頭痛	數秒至數小時	伴隨偏頭痛，頻繁復發
中樞性頭位眩暈	持續性	下打性眼震、眼肌麻痺、缺乏旋轉成分

中樞性頭位眩暈：小腦病變時出現持續性下跳眼震，與BPPV的短暫上跳旋轉性眼震形成對比。缺乏旋轉成分的純垂直性眼震也提示中樞性病因。

前庭陣發症：由前庭神經血管壓迫引起，持續數秒至數分鐘。對卡馬西平或奧卡西平有反應有助於鑑別。

上半規管裂隙症候群：大聲、伐氏操作或壓力變化可誘發眩暈，與BPPV不同。

PPPD（持續性姿勢-感知性頭暈）：以持續3個月以上的漂浮感、不穩感和視覺過敏為特徵。BPPV可誘發並轉化為該病。

起立性低血壓：僅在站立時出現症狀，通過血壓測量可鑑別。

兒童患者：排除後顱窩腫瘤等中樞性病變尤為重要，需進行MRI和完整的神經學評估²⁾。

Q 即使Dix-Hallpike試驗陰性，也不能排除BPPV嗎？

A

不能排除。水平半規管型BPPV的Dix-Hallpike試驗為陰性，因此需要另外進行仰臥位頭部旋轉試驗。此外，還存在誘發操作中出現眩暈但無眼震的「主觀性BPPV」。該試驗在成人中的敏感性為79%²⁾，臨床懷疑時應反覆評估。

5. 標準治療方法

BPPV的治療以耳石復位法為基礎，物理操作是首選而非藥物治療。未經治療通常也會自然消失，但復位操作可早期緩解。

Epley法

適應症：後半規管型BPPV（最常見）

概述：透過頭部與身體的連續位置轉換，將耳石從後半規管移動至橢圓囊。

有效性：1-2次操作後多數病例緩解。幾乎所有病例報告均應用Epley法並獲得緩解^1)2)3)4)8)9)。

Semont法

適應症：後半規管型BPPV的Epley法替代方案

概述：從坐位快速倒向患側，然後迅速轉向對側的操作手法。

有效性：作為Epley法的替代方案有效，但Epley法可能更有效。

Lempert法

適應症：水平半規管BPPV（半規管結石症）

概述：患者仰臥，頸椎屈曲30度，頭部向患側旋轉90度→維持30秒→回到正中→向健側旋轉90度→俯臥位，完成360度旋轉（BBQ翻滾）。重複直到眼震和眩暈消失⁷⁾。

有效性：在急診實施的案例中，完全緩解，當天出院⁷⁾。

Gufoni法：對水平半規管BPPV的壺腹嵴頂結石症（CUP）型有效⁶⁾。

治療抵抗性的處理

• 壺腹嵴頂結石型通常需要多次治療¹⁰⁾。
• 外傷後BPPV比特發性BPPV更難治療。傾向於表現為壺腹嵴頂結石型和雙側受累¹⁰⁾。
• 使用TRV椅（機械旋轉椅）的強化Epley法和動態BBQ翻滾法已嘗試用於難治性病例¹⁰⁾。

預後與復發

• 未經治療的病例：通常自行消失，但可能需要數週至數月。
• 復發率：1年復發率15%，5年復發率37-50%，10年復發率約50%¹⁰⁾⁴⁾。水平半規管型和外傷後BPPV的復發率更高。
• 前庭神經炎/外傷引起：與特發性相比，病程往往較長。
• 維生素D補充：在維生素D缺乏的病例中，可能使用維生素D3補充以預防復發¹⁾⁵⁾。

治療注意事項

• 有報告指出，85%的急診醫師僅使用藥物治療，而將物理手法作為首選治療的僅佔4%⁹⁾。藥物（前庭抑制劑、止吐藥）有助於緩解症狀，但無法清除耳石。
• 兒童和青少年腦震盪後，BPPV的診斷可能延遲數週。需要提高臨床醫師的警覺⁹⁾。

Q BPPV的復發率是多少？

A

1年復發率為15%，5年復發率達37–50%¹⁰⁾。外傷後BPPV及水平半規管型的復發率更高。維生素D缺乏的患者補充治療可能有助於預防復發¹⁾⁵⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

BPPV的發病機制主要分為兩種：半規管結石症和壺腹嵴頂結石症。

半規管結石症

從橢圓囊黃斑脫落的耳石顆粒聚集在半規管（主要是後半規管）的壺腹嵴頂附近。頭位變化時，在重力作用下在內淋巴管內移動，產生活塞效應使壺腹嵴頂向同一方向偏移。這種不適當的壺腹嵴頂偏移向大腦發送錯誤的旋轉運動資訊，誘發眩暈和一過性眼震。其特徵為位置依賴性、短暫性、疲勞性和潛伏期。

壺腹嵴頂結石症

耳石不是漂浮在內淋巴中，而是直接附著在壺腹嵴上。壺腹嵴的比重發生變化，產生重力依賴性的持續偏位。因此，即使在保持頭位時症狀也會持續，不會衰減。在水平半規管型中，即使在坐位也可能出現假性自發性眼震（PSN）⁶⁾。

Schwarz等人（2022）提出了水平半規管BPPV中PSN的新機制：耳石附著在壺腹嵴下部引起重力依賴性的持續偏位⁶⁾。除了水平半規管解剖上的前傾30度和「管石嵌頓」外，壺腹嵴結石症也可能是PSN的原因。

耳石脫落的機制

耳石脫落涉及多種機制。

• 年齡相關的橢圓囊黃斑變性：估計約占特發性BPPV的50%⁵⁾¹⁰⁾。
• 外傷導致的直接脫落：頭部外傷、下頜骨折、腦震盪導致耳石物理性脫落⁸⁾⁹⁾。
• 手術振動：鐙骨足板切開術的鑽頭振動¹⁾或關節置換術的手術體位和振動可能成為誘因³⁾。
• 病毒感染引起的炎症：NF-kB激活和微血栓形成損害內耳⁵⁾。
• 通過維生素D受體的Ca²⁺代謝：內耳的維生素D受體調節Ca²⁺結合蛋白的表達，維生素D缺乏導致鈣代謝異常，使耳石不穩定¹⁾。
• 神經病理學變化：已確認前庭神經節有50%變性，且由於壺腹嵴頂沉積很少，提示神經損傷可能是主要病因途徑⁵⁾。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

患者須知：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是針對專業人士的關於未來醫療發展的參考資訊。

COVID-19後BPPV的機制與流行病學

作為COVID-19後BPPV（PC-BPPV）的發病機制，有人提出COVID-19特有的微血栓形成和高凝狀態可能導致內耳微循環障礙⁵⁾。在COVID-19大流行期間觀察到BPPV發生率增加，有待未來大規模研究驗證。

Maslovara等人（2021）報告了兩例（28-41歲女性）在輕度COVID-19後約一個月出現右側後半規管BPPV的病例⁵⁾。兩例均透過兩次Epley手法緩解，COVID-19特有的發炎性和微血管機制被認為是病因。

運動相關BPPV與治療抗性

關於創傷後及運動相關BPPV的研究正在進展中。

Warming等人（2023）報告了足球運動員的BPPV病例，顯示22%的年輕成人BPPV患者有業餘足球史¹⁰⁾。這些病例主要涉及壺腹嵴結石症和水平半規管型，經過2年內10次治療和6年追蹤達到完全緩解。

使用TRV椅（機械旋轉椅）的強化復位法（增強Epley法、動態BBQ滾動法）正在被研究用於對標準手法無效的創傷後BPPV病例¹⁰⁾。

診斷延遲問題與教育措施

據報導，腦震盪後BPPV的診斷常延遲數週⁹⁾。

Bashir等人（2023）報告了兩名橄欖球運動員（15-16歲）的腦震盪後BPPV，從症狀出現到確診需要5-6週⁹⁾。85%的急診醫師僅使用藥物治療，僅4%將物理手法作為首選，建議基於Gagne九步法的教育計畫進行改進。

BPPV的表觀遺傳修飾

有研究指出，Epley法等復位術可能引發表觀遺傳修飾（Tsai et al. 2016），目前正在進行BPPV分子機制的相關研究⁵⁾。

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8. 參考文獻

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