後半規管型
良性陣發性頭位眩暈症（BPPV）——眼科醫師解說
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）？
Section titled “1. 什麼是良性陣發性姿勢性眩暈（BPPV）？”良性陣發性姿勢性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo; BPPV）是一種因耳石（碳酸鈣結晶）進入半規管，在頭位變化時引起內淋巴流動，從而誘發反覆發作之旋轉性眩暈的疾病。它佔所有眩暈的17.1%，在老年人中，約50%的眩暈由BPPV引起5)。其特點是不伴有聽力損失或神經學症狀，「良性」一詞即反映此點。
終生盛行率為2.4%，1年盛行率為1.6%，年發生率為0.6%4)5)，一般族群的累積罹患率可達10%10)。盛行率報告為11-64/10萬人8)。多見於60多歲女性，兒童BPPV僅佔1%，盛行率隨年齡增長而上升2)4)。
對眼科醫師的重要性在於，它在評估振動幻視、視力模糊及姿勢性眼震中扮演核心角色。此外，Dix-Hallpike測試或仰臥頭部旋轉測試中觀察到的眼震特徵，是與中樞性疾病（小腦、腦幹病變）鑑別的關鍵。
Q
BPPV有多常見？
A
BPPV是眩暈疾病中最常見的周邊性眩暈。終生盛行率為2.4%，一般族群的累積罹患率達10%10)，約占老年人眩暈的50%5)。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”BPPV的主要症狀是由特定頭位變化誘發的短暫旋轉性眩暈發作反覆出現。
- 頭位誘發性眩暈：在床上翻身、躺下、從仰臥位起身時誘發。
- 持續時間：通常不到1分鐘自然消失。
- 噁心和嘔吐：可能伴隨發生。重症病例可能需要使用止吐藥。
- 視物晃動和視物模糊：發作期間患者主訴視野晃動或霧狀感。
- 聽力下降和神經系統症狀：通常不伴隨。如果出現這些症狀，需要鑑別其他疾病。
- 反覆發作：可能在數週至數月內週期性復發。
臨床所見（眼震的特徵）
Section titled “臨床所見（眼震的特徵）”位置誘發眼震的性質是診斷的核心。根據受累半規管的不同，眼震的特徵也有所不同。
水平半規管型
半規管結石症（CAN）與壺腹嵴結石症（CUP）的鑑別影響治療方法的選擇。
| 鑑別點 | 半規管結石症（CAN） | 壺腹嵴結石症（CUP） |
|---|---|---|
| 發作持續時間 | 小於60秒 | 超過60秒 |
| 潛伏期 | 有2~5秒 | 無或短 |
| 衰減 | 有 | 無 |
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”約50%的BPPV為特發性，主要原因是年齡相關的橢圓囊黃斑變性5)10)。其餘為繼發性，已知原因如下。
繼發性BPPV的主要原因
- 頭部外傷：外傷後BPPV的發生率為4.1~14.9%8)。外傷後BPPV的持續率、雙側患病率和復發率顯著高於特發性BPPV8)。
- 腦震盪後：約30%的兒童和青少年在腦震盪後出現BPPV 9)。這是腦震盪後僅次於頭痛的第二大常見主訴 9)。
- 運動傷害：已報導與足球（頭球、碰撞、急加速/減速）、美式足球、游泳和登山自行車有關 10)。
- 耳科手術：鐙骨手術後因鑽頭振動導致耳石脫落已有報導 1)。
- 非耳科手術：關節置換術後出現BPPV的病例已有報導，推測手術體位、長時間手術、振動和麻醉是誘因 3)。
- 病毒感染：病毒性迷路炎被認為是約15%的BPPV病例的原因 5)。COVID-19後發病的多個病例也有報導（詳見「最新研究」部分）5)。
- 前庭神經炎、梅尼爾氏症、突發性耳聾：推測內耳發炎導致耳石脫落是其機制 5)。
主要風險因子
- 維生素D缺乏：透過鈣代謝異常導致耳石不穩定1)5)。
- 骨質疏鬆症1)3)
- 女性/更年期（50-60歲）3)
- 糖尿病、血脂異常、內分泌疾病、血管疾病3)
- 偏頭痛3)
- 長期臥床5)
- 老化：兒童終生盛行率低，隨年齡增長而上升2)。
Q
COVID-19感染後是否會引發BPPV？
A
已有報告COVID-19後BPPV（PC-BPPV）的發生。推測COVID-19引起的微血栓形成和高凝血狀態導致內耳微循環障礙，進而引起耳石脫落5)。所有報告病例均透過Epley手法復位緩解。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”Dix-Hallpike試驗（後半規管型BPPV的診斷）
Section titled “Dix-Hallpike試驗（後半規管型BPPV的診斷）”這是用於診斷後半規管型BPPV的標準檢查方法。
操作步驟：從坐位將頭部向患側旋轉45度，然後迅速將頭部下垂30度並轉為仰臥位。觀察是否出現上跳性旋轉性眼震。
判定標準：潛伏期後出現上跳性旋轉性眼震（持續不到30秒），重複檢查時出現衰減（fatigability）即為陽性。
檢查精度：成人敏感性79%，特異性75%2)。若出現水平眼震，應考慮水平半規管型BPPV，並加做仰臥位頭部旋轉試驗（supine roll test）。
仰臥位頭部旋轉試驗（水平半規管型BPPV的診斷）
Section titled “仰臥位頭部旋轉試驗（水平半規管型BPPV的診斷）”患者仰臥位，快速向左和向右旋轉頭部。
需要與BPPV鑑別的主要疾病如下所示。
| 疾病 | 持續時間 | 主要特徵 |
|---|---|---|
| 梅尼爾氏症 | 數分鐘至數小時 | 耳鳴、低頻聽力損失、耳悶感 |
| 前庭神經炎 | 數天至數週 | 靜止時也眩暈、病毒前驅症狀 |
| 前庭性偏頭痛 | 數秒至數小時 | 伴隨偏頭痛，頻繁復發 |
| 中樞性頭位眩暈 | 持續性 | 下打性眼震、眼肌麻痺、缺乏旋轉成分 |
中樞性頭位眩暈：小腦病變時出現持續性下跳眼震，與BPPV的短暫上跳旋轉性眼震形成對比。缺乏旋轉成分的純垂直性眼震也提示中樞性病因。
前庭陣發症：由前庭神經血管壓迫引起，持續數秒至數分鐘。對卡馬西平或奧卡西平有反應有助於鑑別。
上半規管裂隙症候群：大聲、伐氏操作或壓力變化可誘發眩暈，與BPPV不同。
PPPD（持續性姿勢-感知性頭暈）：以持續3個月以上的漂浮感、不穩感和視覺過敏為特徵。BPPV可誘發並轉化為該病。
起立性低血壓：僅在站立時出現症狀，通過血壓測量可鑑別。
兒童患者：排除後顱窩腫瘤等中樞性病變尤為重要，需進行MRI和完整的神經學評估2)。
Q
即使Dix-Hallpike試驗陰性，也不能排除BPPV嗎？
A
不能排除。水平半規管型BPPV的Dix-Hallpike試驗為陰性，因此需要另外進行仰臥位頭部旋轉試驗。此外，還存在誘發操作中出現眩暈但無眼震的「主觀性BPPV」。該試驗在成人中的敏感性為79%2)，臨床懷疑時應反覆評估。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”BPPV的治療以耳石復位法為基礎，物理操作是首選而非藥物治療。未經治療通常也會自然消失，但復位操作可早期緩解。
Epley法
適應症：後半規管型BPPV（最常見）
概述：透過頭部與身體的連續位置轉換，將耳石從後半規管移動至橢圓囊。
有效性：1-2次操作後多數病例緩解。幾乎所有病例報告均應用Epley法並獲得緩解1)2)3)4)8)9)。
Semont法
適應症：後半規管型BPPV的Epley法替代方案
概述：從坐位快速倒向患側，然後迅速轉向對側的操作手法。
有效性：作為Epley法的替代方案有效，但Epley法可能更有效。
Lempert法
適應症：水平半規管BPPV（半規管結石症）
概述：患者仰臥，頸椎屈曲30度，頭部向患側旋轉90度→維持30秒→回到正中→向健側旋轉90度→俯臥位，完成360度旋轉（BBQ翻滾）。重複直到眼震和眩暈消失7)。
有效性：在急診實施的案例中，完全緩解，當天出院7)。
Gufoni法：對水平半規管BPPV的壺腹嵴頂結石症（CUP）型有效6)。
治療抵抗性的處理
Section titled “治療抵抗性的處理”- 壺腹嵴頂結石型通常需要多次治療10)。
- 外傷後BPPV比特發性BPPV更難治療。傾向於表現為壺腹嵴頂結石型和雙側受累10)。
- 使用TRV椅（機械旋轉椅）的強化Epley法和動態BBQ翻滾法已嘗試用於難治性病例10)。
- 未經治療的病例：通常自行消失，但可能需要數週至數月。
- 復發率：1年復發率15%，5年復發率37-50%，10年復發率約50%10)4)。水平半規管型和外傷後BPPV的復發率更高。
- 前庭神經炎/外傷引起：與特發性相比，病程往往較長。
- 維生素D補充：在維生素D缺乏的病例中，可能使用維生素D3補充以預防復發1)5)。
Q
BPPV的復發率是多少？
A
1年復發率為15%，5年復發率達37–50%10)。外傷後BPPV及水平半規管型的復發率更高。維生素D缺乏的患者補充治療可能有助於預防復發1)5)。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”BPPV的發病機制主要分為兩種：半規管結石症和壺腹嵴頂結石症。
半規管結石症
Section titled “半規管結石症”從橢圓囊黃斑脫落的耳石顆粒聚集在半規管（主要是後半規管）的壺腹嵴頂附近。頭位變化時，在重力作用下在內淋巴管內移動，產生活塞效應使壺腹嵴頂向同一方向偏移。這種不適當的壺腹嵴頂偏移向大腦發送錯誤的旋轉運動資訊，誘發眩暈和一過性眼震。其特徵為位置依賴性、短暫性、疲勞性和潛伏期。
壺腹嵴頂結石症
Section titled “壺腹嵴頂結石症”耳石不是漂浮在內淋巴中，而是直接附著在壺腹嵴上。壺腹嵴的比重發生變化，產生重力依賴性的持續偏位。因此，即使在保持頭位時症狀也會持續，不會衰減。在水平半規管型中，即使在坐位也可能出現假性自發性眼震（PSN）6)。
Schwarz等人（2022）提出了水平半規管BPPV中PSN的新機制：耳石附著在壺腹嵴下部引起重力依賴性的持續偏位6)。除了水平半規管解剖上的前傾30度和「管石嵌頓」外，壺腹嵴結石症也可能是PSN的原因。
耳石脫落的機制
Section titled “耳石脫落的機制”耳石脫落涉及多種機制。
- 年齡相關的橢圓囊黃斑變性：估計約占特發性BPPV的50%5)10)。
- 外傷導致的直接脫落：頭部外傷、下頜骨折、腦震盪導致耳石物理性脫落8)9)。
- 手術振動：鐙骨足板切開術的鑽頭振動1)或關節置換術的手術體位和振動可能成為誘因3)。
- 病毒感染引起的炎症：NF-kB激活和微血栓形成損害內耳5)。
- 通過維生素D受體的Ca²⁺代謝：內耳的維生素D受體調節Ca²⁺結合蛋白的表達，維生素D缺乏導致鈣代謝異常，使耳石不穩定1)。
- 神經病理學變化：已確認前庭神經節有50%變性，且由於壺腹嵴頂沉積很少，提示神經損傷可能是主要病因途徑5)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”COVID-19後BPPV的機制與流行病學
Section titled “COVID-19後BPPV的機制與流行病學”作為COVID-19後BPPV（PC-BPPV）的發病機制，有人提出COVID-19特有的微血栓形成和高凝狀態可能導致內耳微循環障礙5)。在COVID-19大流行期間觀察到BPPV發生率增加，有待未來大規模研究驗證。
Maslovara等人（2021）報告了兩例（28-41歲女性）在輕度COVID-19後約一個月出現右側後半規管BPPV的病例5)。兩例均透過兩次Epley手法緩解，COVID-19特有的發炎性和微血管機制被認為是病因。
運動相關BPPV與治療抗性
Section titled “運動相關BPPV與治療抗性”關於創傷後及運動相關BPPV的研究正在進展中。
Warming等人（2023）報告了足球運動員的BPPV病例，顯示22%的年輕成人BPPV患者有業餘足球史10)。這些病例主要涉及壺腹嵴結石症和水平半規管型，經過2年內10次治療和6年追蹤達到完全緩解。
使用TRV椅（機械旋轉椅）的強化復位法（增強Epley法、動態BBQ滾動法）正在被研究用於對標準手法無效的創傷後BPPV病例10)。
診斷延遲問題與教育措施
Section titled “診斷延遲問題與教育措施”據報導，腦震盪後BPPV的診斷常延遲數週9)。
Bashir等人（2023）報告了兩名橄欖球運動員（15-16歲）的腦震盪後BPPV，從症狀出現到確診需要5-6週9)。85%的急診醫師僅使用藥物治療，僅4%將物理手法作為首選，建議基於Gagne九步法的教育計畫進行改進。
BPPV的表觀遺傳修飾
Section titled “BPPV的表觀遺傳修飾”有研究指出，Epley法等復位術可能引發表觀遺傳修飾（Tsai et al. 2016），目前正在進行BPPV分子機制的相關研究5)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Zubčić Ž, Včeva A, Mendeš T, Maleš J, Mihalj H, Vidić H, Rezo M, Abičić I, et al. SUCCESSFUL REPOSITIONING PROCEDURE FOR BENIGN PAROXYSMAL POSITIONAL VERTIGO AFTER STAPEDOTOMY. Acta clinica Croatica. 2022;61(3):547-550. doi:10.20471/acc.2022.61.03.22. PMID:37492369; PMCID:PMC10364097.
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