Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (Benign Paroxysmal Positional Vertigo; ДППГ) — это заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами вращательного головокружения, вызванными перемещением отолитов (кристаллов карбоната кальция), попавших в полукружные каналы, которые при изменении положения головы приводят к движению эндолимфы. На его долю приходится 17,1% всех случаев головокружения, а у пожилых людей около 50% головокружений обусловлено ДППГ5). Характерной особенностью является отсутствие потери слуха или неврологических симптомов, что отражено в названии «доброкачественное».
Пожизненная распространенность составляет 2,4%, годовая распространенность — 1,6%, годовая заболеваемость — 0,6%4)5), а кумулятивная заболеваемость в общей популяции достигает 10%10). Сообщается о распространенности от 11 до 64 на 100 000 человек8). Чаще встречается у женщин в возрасте 60 лет, детская ДППГ составляет лишь 1% от всех случаев, и распространенность увеличивается с возрастом2)4).
Важность для офтальмолога заключается в центральной роли при оценке осциллопсии, затуманивания зрения и позиционного нистагма. Кроме того, характер нистагма, наблюдаемый при пробе Дикса–Холлпайка или тесте вращения головы в положении лежа, является ключом к дифференциальной диагностике с центральными заболеваниями (поражения мозжечка и ствола мозга).
ДППГ является наиболее частым периферическим головокружением среди всех вестибулярных расстройств. Пожизненная распространенность составляет 2,4%, кумулятивная заболеваемость в общей популяции достигает 10%10), и на его долю приходится около 50% случаев головокружения у пожилых людей5).
Основным симптомом ДППГ являются повторяющиеся кратковременные приступы вращательного головокружения, провоцируемые определенными изменениями положения головы.
Характер позиционного нистагма является ключевым для диагностики. Особенности нистагма различаются в зависимости от пораженного полукружного канала.
Задний полукружный канал
Провокационный тест: тест Дикса-Холлпайка (пораженная сторона внизу)
Направление нистагма: восходяще-ротаторный нистагм (upbeat-torsional nystagmus)
Латентный период: 2–20 секунд
Длительность: обычно менее 1 минуты, усиливается, затем исчезает
Угасание: нистагм ослабевает при повторных пробах (утомляемость)
Возврат в исходное положение: при возвращении головы в исходное положение направление нистагма может измениться на противоположное
Горизонтальный полукружный канал
Провокационная проба: проба поворота головы в положении лежа на спине (supine roll test)
Направление нистагма: горизонтальный нистагм (геотропный или агеотропный)
Латентный период: короче, чем при поражении заднего полукружного канала, или практически отсутствует
Продолжительность: может превышать 60 секунд
Затухание: присутствует при геотропном нистагме, но слабо выражено при агеотропном
Псевдоспонтанный нистагм (ПСН): может проявляться постоянным горизонтальным нистагмом даже в положении сидя6)
Различие между канало-литиазом (КАН) и купулолитиазом (КУП) влияет на выбор метода лечения.
| Отличительный признак | Каналолитиаз (КАН) | Купулолитиаз (КУП) |
|---|---|---|
| Длительность приступа | Менее 60 секунд | Более 60 секунд |
| Латентный период | 2–5 секунд | Отсутствует или короткий |
| Затухающий | Да | Нет |
Примерно 50% случаев ДППГ являются идиопатическими, и предполагается, что основной причиной является возрастная дегенерация макулы утрикулюса5)10). Остальные случаи являются вторичными, и известны следующие причины.
Основные причины вторичного ДППГ
Основные факторы риска
Сообщается о развитии ДППГ после COVID-19 (PC-ДППГ). Предполагается, что микротромбообразование и гиперкоагуляция, вызванные COVID-19, приводят к нарушению микроциркуляции внутреннего уха и отторжению отолитов5). Во всех описанных случаях ремиссия достигалась с помощью метода Эпли.
Это стандартный метод обследования, используемый для диагностики BPPV заднего полукружного канала.
Методика: Из положения сидя с поворотом головы на 45 градусов в сторону пораженного уха, быстро переведите пациента в положение лежа на спине, опуская голову на 30 градусов. Наблюдайте появление восходящего ротаторного нистагма.
Критерии оценки: положительным считается появление восходящего ротаторного нистагма после латентного периода (менее 30 секунд) с утомляемостью (fatigability) при повторении.
Точность теста: чувствительность 79%, специфичность 75% у взрослых2). При появлении горизонтального нистагма следует заподозрить горизонтальный канальный вариант BPPV и дополнительно провести тест поворота головы в положении лежа на спине (supine roll test).
В положении лежа на спине быстро поворачивают голову вправо и влево.
Основные заболевания, которые следует дифференцировать с ДППГ, перечислены ниже.
| Заболевание | Длительность | Основные характеристики |
|---|---|---|
| Болезнь Меньера | от нескольких минут до нескольких часов | шум в ушах, низкочастотная тугоухость, ощущение заложенности уха |
| Вестибулярный нейронит | от нескольких дней до нескольких недель | головокружение в покое, продромальные вирусные симптомы |
| Вестибулярная мигрень | От нескольких секунд до нескольких часов | Сопровождается мигренью, часто рецидивирует |
| Центральное позиционное головокружение | Постоянное | Нистагм вниз, офтальмоплегия, отсутствие ротационного компонента |
Центральное головокружение (центральный позиционный нистагм): при поражении мозжечка наблюдается устойчивый нистагм, бьющий вниз, в отличие от преходящего верхне-ротаторного нистагма при ДППГ. Чистый вертикальный нистагм без ротаторного компонента также указывает на центральное происхождение.
Вестибулярные пароксизмы: вызваны сосудистой компрессией вестибулярного нерва, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Отличаются от ДППГ реакцией на карбамазепин или окскарбазепин.
Синдром расщелины верхнего полукружного канала: триггерами головокружения служат громкие звуки, проба Вальсальвы или изменения давления, что отличает его от ДППГ.
ПППД (персистирующее постурально-перцептивное головокружение): характеризуется ощущением покачивания, неустойчивости и зрительной гиперчувствительностью, длящимися более 3 месяцев. ДППГ может быть триггером и переходить в это состояние.
Ортостатическая гипотензия: симптомы возникают только при вставании, дифференцируется измерением артериального давления.
У детей: особенно важно исключить центральные поражения, такие как опухоли задней черепной ямки, для чего необходимы МРТ и полное неврологическое обследование2).
Нельзя. При ДППГ горизонтального полукружного канала тест Дикса-Холлпайка отрицателен, поэтому требуется дополнительно тест вращения головы в положении лежа на спине. Также существует «субъективное ДППГ», когда головокружение возникает при провоцирующих маневрах, но нистагм отсутствует. Чувствительность теста у взрослых составляет 79%2), поэтому при клиническом подозрении необходимо повторное обследование.
Основой лечения ДППГ является репозиция отолитов (canalith repositioning maneuver), причем физические маневры являются первой линией терапии, а не медикаментозное лечение. Даже без лечения заболевание обычно проходит самостоятельно, но репозиционные маневры позволяют добиться ранней ремиссии.
Метод Эпли
Показания: ДППГ заднего полукружного канала (наиболее распространенная форма)
Обзор: последовательное изменение положения головы и тела перемещает отолиты из заднего полукружного канала в маточку.
Эффективность: после 1–2 процедур у большинства пациентов наступает ремиссия. Почти во всех описанных случаях применение метода Эпли приводило к ремиссии1)2)3)4)8)9).
Метод Семонта
Показания: альтернатива методу Эпли при BPPV заднего полукружного канала
Обзор: Быстрое наклонение пациента из положения сидя в сторону пораженного уха, затем быстрое поворачивание в противоположную сторону.
Эффективность: Эффективен как альтернатива методу Эпли, но метод Эпли может быть более эффективным.
Метод Лемперта
Показания: ДППГ горизонтального полукружного канала (каналолитиаз)
Обзор: в положении лежа на спине сгибают шею на 30 градусов, поворачивают голову на 90 градусов в больную сторону → удерживают 30 секунд → возвращают в нейтральное положение → поворачивают на 90 градусов в здоровую сторону → переходят в положение лежа на животе, выполняя поворот на 360 градусов (BBQ-ролл). Повторяют до исчезновения нистагма и головокружения7).
Эффективность: в примерах применения в отделении неотложной помощи была достигнута полная ремиссия, что позволило выписать пациента в тот же день7).
Метод Гуфони: считается эффективным при купулолитиазе (CUP-тип) горизонтального полукружного канала при ДППГ6).
Частота рецидивов в течение 1 года составляет 15%, а в течение 5 лет достигает 37–50%10). При посттравматической ДППГ и поражении горизонтального полукружного канала сообщается о еще более высокой частоте рецидивов. У пациентов с дефицитом витамина D заместительная терапия может быть эффективна для профилактики рецидивов1)5).
Механизм развития ДППГ делится на два основных типа: каналитиаз (canalithiasis) и купрулитиаз (cupulolithiasis).
Отолитовые частицы, оторвавшиеся от макулы овального мешочка, собираются вблизи купулы в полукружном канале (в основном в заднем). При изменении положения головы под действием силы тяжести они перемещаются по эндолимфатическому протоку и вызывают отклонение купулы в том же направлении за счет эффекта поршня. Это неадекватное отклонение купулы посылает в мозг ложную информацию о вращательном движении, вызывая головокружение и преходящий нистагм. Характеризуется позиционной зависимостью, кратковременностью, затуханием и наличием латентного периода.
Отолиты не плавают в эндолимфе, а непосредственно прикрепляются к купуле. Изменяется удельный вес купулы, возникает гравитационно-зависимое устойчивое отклонение. Поэтому симптомы сохраняются и не затухают при удержании положения головы. При горизонтальном полукружном канале может наблюдаться псевдоспонтанный нистагм (ПСН) даже в положении сидя 6).
Schwarz и соавт. (2022) предложили новый механизм ПСН при BPPV горизонтального полукружного канала, согласно которому прикрепление отолитов к нижней части купулы вызывает гравитационно-зависимое устойчивое отклонение 6). Помимо анатомического наклона горизонтального полукружного канала вперед на 30 градусов и «canalith jam», купулолитиаз может быть причиной ПСН.
В отрыве отолитов участвуют несколько механизмов.
В качестве механизма развития BPPV после COVID-19 (PC-BPPV) предполагается, что характерные для COVID-19 микротромбообразование и гиперкоагуляционное состояние могут вызывать нарушения микроциркуляции внутреннего уха5). В период пандемии COVID-19 наблюдалось увеличение частоты возникновения BPPV, и для подтверждения этого необходимы дальнейшие крупномасштабные исследования.
Maslovara и соавт. (2021) сообщили о двух случаях (женщины 28–41 года) с правосторонним BPPV заднего полукружного канала, развившимся примерно через месяц после легкой формы COVID-195). В обоих случаях ремиссия наступила после двух процедур по методу Эпли, и в качестве этиологии рассматривались воспалительные и микрососудистые механизмы, характерные для COVID-19.
Исследования посттравматического и спортивного ДППГ продолжаются.
Warming и соавт. (2023) сообщили о случаях ДППГ у футболистов, показав, что 22% молодых взрослых с ДППГ имели любительский футбольный анамнез10). В этих случаях в основном была задействована купулолитиазная форма и горизонтальный полукружный канал; полная ремиссия была достигнута после 10 сеансов лечения в течение 2 лет и последующего наблюдения через 6 лет.
Усиленные репозиционные методы (потенцированный метод Эпли, динамический метод BBQ roll) с использованием TRV-кресла (механического вращающегося кресла) рассматриваются для применения в случаях посттравматического ДППГ, резистентных к стандартным процедурам10).
Сообщается, что при постконтузионном ДППГ диагноз часто задерживается на несколько недель9).
Bashir и соавт. (2023) сообщили о постконтузионном ДППГ у двух игроков в регби (15–16 лет), у которых от появления симптомов до окончательного диагноза прошло 5–6 недель9). 85% врачей отделений неотложной помощи применяли только медикаментозную терапию, и лишь 4% использовали физические маневры в качестве первой линии, что предполагает улучшение с помощью образовательной программы, основанной на девяти шагах Ганье.
Существуют данные, что репозиционные маневры, такие как метод Эпли, могут вызывать эпигенетические модификации (Tsai et al., 2016), и в настоящее время проводятся исследования по выяснению молекулярных механизмов ДППГ5).
