Мультисистемная атрофия (multiple system atrophy; MSA) — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся паркинсонизмом, атаксией и вегетативной дисфункцией.
Ранее выделяли оливопонтоцеребеллярную атрофию с преимущественно мозжечковыми симптомами, стриатонигральную дегенерацию с преобладанием паркинсонизма и синдром Шая-Дрейджера с вегетативными нарушениями. В настоящее время эти формы объединены в два типа: мозжечковый (MSA-C) и паркинсонический (MSA-P).
Заболеваемость в США составляет 0,6–3,0 случая на 100 000 человек. Соотношение мужчин и женщин примерно равное (по некоторым данным, 1,3:1), возраст начала чаще всего в начале 50 лет, пик — 55–60 лет. Средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 6–10 лет.
При МСА возникают офтальмологические признаки как афферентного (зрачок), так и эфферентного (движения глаз) путей. Диагностика часто затруднена, и в ретроспективном исследовании среднее время от появления симптомов до диагностики МСА составило 9,08 года, а от глубокой стимуляции мозга (DBS) до диагностики МСА — 2,89 года. 4)
При МСА-Ц преобладают нистагм, нарушение вестибулоокулярного рефлекса и аномалии саккад, обусловленные дегенерацией мозжечка. При МСА-П чаще встречаются блефароспазм и аномалии зрачка, связанные с паркинсонизмом. Однако симптомы могут перекрываться, поэтому только по типу МСА нельзя судить о глазных проявлениях.
Наиболее частыми признаками МСА являются паркинсонизм (87%) и мозжечковая атаксия (54%). Нарушения движений глаз по данным исследования 30 пациентов встречаются со следующей частотой.
Основные проявления МСА-Ц
Прямоугольные волнообразные движения глаз (SWJ): Избыточные SWJ наблюдались у 21 из 30 пациентов (70%).
Нистагм в направлении взора: Наблюдался у 12 из 30 пациентов (40%).
Позиционный нистагм, направленный вниз: Наблюдался у 10 из 30 пациентов (33%).
Нарушение вестибулоокулярного рефлекса (VOR): Вследствие дегенерации мозжечка при тесте импульсного поворота головы исчезает изменение фиксации взора.
MSA-P Основные признаки
Гипометрия саккад: выявлена у 22 из 30 пациентов (73%).
Нарушение плавных следящих движений глаз: чаще наблюдается в горизонтальной плоскости, редко — в вертикальной.
Блефароспазм: возникает в связи с паркинсонизмом.
Зрачковые нарушения: примерно у 1/4 пациентов выявляются аномалии с помощью инфракрасного пупиллометра. Это один из самых ранних глазных симптомов. Обычно двусторонний и симметричный.
Сообщается также о случаях, когда при ВНГ (видеонистагмографии) выявлялись саккадические вторжения, прерывистые макросаккадические осцилляции и опсоклонус. 1) Для количественной оценки движений глаз используется ЭОГ (электроокулография), регистрирующая такие параметры, как зрительно-вызванные саккады (латентность, амплитуда), прослеживание (коэффициент усиления), ВОР (коэффициент усиления) и фиксация (форма нистагма, латентность СВД). В конечном итоге у многих пациентов наступает фиксация взора.
Из-за дегенерации мозжечка нарушается вестибулоокулярный рефлекс, и при движениях головы глаза не компенсируют их должным образом, из-за чего изображение кажется колеблющимся. Среди нарушений движений глаз осциллопсия является жалобой, напрямую влияющей на повседневную жизнь пациента.
Непосредственной причиной MSA считается гибель нейронов, вызванная накоплением неправильно свернутого α-синуклеина в олигодендроцитах.
Консенсусные диагностические критерии MSA включают четыре области симптомов: ① вегетативная дисфункция и нарушения мочеиспускания, ② паркинсонизм, ③ мозжечковая атаксия, ④ пирамидная недостаточность.
В зависимости от степени достоверности выделяют следующие три уровня.
| Степень достоверности | Основные критерии |
|---|---|
| Возможная (possible) | 1 или более признаков вегетативной недостаточности + 1 другой критерий |
| Вероятная (probable) | Вегетативная недостаточность + паркинсонизм или мозжечковая атаксия + плохой ответ на леводопу |
| Определенный (definite) | Требуется посмертное патологоанатомическое подтверждение |
Определение вегетативной недостаточности при вероятной МСА: недержание мочи (у мужчин в сочетании с эректильной дисфункцией) или снижение артериального давления в течение 3 минут после вставания (систолическое на 30 мм рт. ст. и более или диастолическое на 15 мм рт. ст. и более). В диагностических критериях МСА MDS 2022 года (Wenning et al. 2022) введено понятие «клинически установленная МСА». 2)
К офтальмологическим «красным флагам», указывающим на МСА, относятся: избыточные СВД, умеренная гипометрия саккад, нарушение ВОР, нистагм. ВНГ (видеонистагмография) полезна для раннего выявления нарушений движений глаз при МСА. 1) У пациентов с МСА-П нарушения движений глаз могут выявляться раньше, чем изменения на МРТ. 1)
Количественная оценка движений глаз с помощью ЭОГ включает запись визуально индуцированных саккад (латентность, амплитуда), прослеживания (усиление), ВОР (усиление) и фиксации (форма нистагма, латентность СВД).
При МСА избыточные СВД, умеренная гипометрия саккад, нарушение ВОР и нистагм являются красными флагами для дифференциальной диагностики. При наличии вертикального пареза взора следует в первую очередь рассматривать ПСП. При БП нарушения движений глаз часто остаются легкими. Количественная оценка с помощью ВНГ или ЭОГ помогает в дифференциальной диагностике.
Для МСА не существует установленного радикального лечения, в основном применяется симптоматическая терапия.
DBS не рекомендуется пациентам с MSA. В ретроспективном исследовании с участием 12 пациентов у 9 наблюдалось временное улучшение, но у 7 произошло общее ухудшение. Возникли нежелательные явления, такие как когнитивные нарушения, трудности при ходьбе, вегетативная дисфункция и дистония, у 4 пациентов потребовалась отмена DBS. 4)
Эффективны инъекции ботулинического токсина. При наличии сухости глаз также применяют искусственные слезы и гигиену век. Блефароспазм может возникать в течение МСА и значительно влиять на повседневную жизнь, поэтому рекомендуется ранняя консультация офтальмолога.
Неправильно свернутый α-синуклеин накапливается в олигодендроцитах, образуя тельца Гли (GCI – глиальные цитоплазматические включения), что нарушает функцию глиальных клеток и приводит к гибели нейронов. Основные участки потери нейронов и глиоза: наружный сегмент бледного шара, хвостатое ядро, скорлупа, черная субстанция, нижнее оливковое ядро, мостовые ядра, клетки Пуркинье мозжечка и промежуточно-латеральное ядро спинного мозга (ICC).
Относительно механизма развития опсоклонуса выдвинуты следующие три гипотезы. 2)
| Гипотеза | Предполагаемый механизм |
|---|---|
| Мостовая теория | Поражение ON в ядре raphe interpositus моста → растормаживание burst-клеток |
| Теория ствола мозга | Изменение свойств синаптической мембраны между ON-клетками и burst-клетками → усиление посттормозного rebound возбуждения |
| Мозжечковая теория | Дисфункция клеток Пуркинье → растормаживание быстрого ядра (FN) → FN сильно подавляет ON-клетки → гиперактивность burst-клеток |
Теория мозжечка подтверждена данными фМРТ, показывающими повышенную активность FN, и в настоящее время является наиболее поддерживаемой гипотезой. 2)
Matsuoka и соавт. (2022) сообщили о первом в мире исследовании ПЭТ на человеке (first-in-human) с использованием 18F-SPAL-T-06 для визуализации in vivo поражений α-синуклеином у пациентов с МСА. 3) ПЭТ была выполнена у 2 пациентов с МСА-П, 1 пациента с МСА-М и 1 здорового контроля (72 года). У пациентов с МСА-П наблюдалось повышенное накопление SPAL-T-06 в скорлупе, а у пациентов с МСА-М — также в мосте, белом веществе мозжечка и ножках мозжечка. У здорового контроля значимого накопления в соответствующих областях не было. Константа диссоциации зонда Kd = 2,49 нМ (высокое сродство), замещение ингибиторами МАО-А/В было незначительным (минимальное влияние off-target). Подтверждена топология, соответствующая паттерну распределения ГЦИ.
Это исследование является фундаментальной работой, направленной также на применение при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. Ожидается, что оно внесет вклад в будущую диагностику и понимание патогенеза.
Cannilla и соавт. (2024) представили систематический обзор лекарственно- и токсин-индуцированного опсоклонуса, включающий 30 статей и 158 случаев, а также описали первый случай амантадин-индуцированного опсоклонуса у пациента с МСА (балл по Наранхо 7). 2)
В ретроспективном исследовании Badihian и соавт. (2022) из 1496 пациентов с МСА 12 перенесли DBS, причем у 9 из них на момент операции был диагностирован БП. 4) У всех пациентов до операции наблюдались красные флаги атипичного паркинсонизма, что указывает на важность предоперационного тестирования вегетативной нервной системы. Проблема заключается в том, что МСА ошибочно диагностируется как БП, и таким пациентам проводится DBS.
В 2022 году было сообщено о первом исследовании на людях, и оно все еще находится на стадии исследования. В будущем рассматривается его применение при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви. Использование в общей клинической практике невозможно.
Wei Y, Chen J, Lu C, et al. Multiple system atrophy with oculomotor abnormalities as a prominent manifestation: A case series. Medicine. 2023;102(25):e34008.
Cannilla H, Messe M, Girardin F, et al. Drug- and Toxin-Induced Opsoclonus – a Systematized Review, including a Case Report on Amantadine-Induced Opsoclonus in Multiple System Atrophy. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):23, 1-18.
Matsuoka K, Ono M, Takado Y, et al. High-Contrast Imaging of α-Synuclein Pathologies in Living Patients with Multiple System Atrophy. Mov Disord. 2022;37(10):2159-2161.
Badihian N, Jackson LM, Klassen BT, et al. The Effects of Deep Brain Stimulation in Patients with Multiple System Atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12(8):2595-2600.
Wang M, Wang Y, Yang Y, et al. A case report and literature review of possible multiple system atrophy–parkinsonian type with cholinergic deficiency. CNS Neurosci Ther. 2023;29:2384-2387.
