Teo đa hệ thống (MSA) là một bệnh thoái hóa thần kinh tiến triển của hệ thần kinh trung ương, đặc trưng bởi hội chứng Parkinson, mất điều hòa vận động và rối loạn chức năng tự chủ.
Trước đây, bệnh được phân loại riêng biệt thành teo cầu tiểu não ô liu với triệu chứng tiểu não chiếm ưu thế, thoái hóa thể vân đen với triệu chứng Parkinson chiếm ưu thế, và hội chứng Shy-Drager với triệu chứng tự chủ chiếm ưu thế. Hiện nay, chúng được hợp nhất và phân loại thành hai loại: loại tiểu não (MSA-C) và loại Parkinson (MSA-P).
Tỷ lệ mắc bệnh tại Hoa Kỳ được báo cáo là 0,6–3,0 trên 100.000 người. Tỷ lệ nam nữ gần như ngang nhau (có báo cáo 1,3:1), tuổi khởi phát thường ở đầu những năm 50, đỉnh điểm là 55–60 tuổi. Tuổi thọ trung bình sau chẩn đoán là 6–10 năm.
Trong MSA, các dấu hiệu nhãn khoa xảy ra ở cả đường hướng tâm (đồng tử) và đường ly tâm (vận động mắt). Chẩn đoán thường khó khăn, và có một nghiên cứu hồi cứu cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chẩn đoán MSA là 9,08 năm, và thời gian trung bình từ khi kích thích não sâu (DBS) đến khi chẩn đoán MSA là 2,89 năm.4)
Trong MSA-C, rung giật nhãn cầu do thoái hóa tiểu não, rối loạn phản xạ tiền đình-mắt và bất thường vận nhãn nhanh nổi bật. Trong MSA-P, co thắt mi và bất thường đồng tử do Parkinson có xu hướng thường gặp hơn. Tuy nhiên, các dấu hiệu chồng chéo giữa hai loại, do đó không thể đánh giá triệu chứng mắt chỉ dựa trên loại bệnh.
Các dấu hiệu phổ biến nhất của MSA là hội chứng Parkinson (87%) và mất điều hòa tiểu não (54%). Các bất thường vận động mắt đã được báo cáo với tần suất sau trong một nghiên cứu trên 30 trường hợp.
Các Phát Hiện Chính của MSA-C
Cử động mắt sóng vuông (SWJ): SWJ quá mức được ghi nhận ở 21/30 trường hợp (70%).
Rung giật nhãn cầu theo hướng nhìn: Ghi nhận ở 12/30 trường hợp (40%).
Rung giật nhãn cầu hướng xuống tư thế: Ghi nhận ở 10/30 trường hợp (33%).
Rối loạn phản xạ tiền đình-mắt (VOR): Do thoái hóa tiểu não, sự thay đổi ánh nhìn biến mất trong nghiệm pháp xoay đầu.
Các Dấu Hiệu Chính của MSA-P
Giảm vận động nhảy mắt (saccade hypometria): Gặp ở 22/30 ca (73%).
Rối loạn vận động mắt theo dõi: Thường gặp theo hướng ngang, hiếm gặp theo hướng dọc.
Co thắt mi mắt (blepharospasm): Xảy ra liên quan đến hội chứng Parkinson.
Bất thường đồng tử: Khoảng 1/4 bệnh nhân có bất thường khi đo bằng máy đo đồng tử hồng ngoại. Là một trong những triệu chứng mắt sớm nhất. Thường hai bên và đối xứng.
Đã có báo cáo về các trường hợp phát hiện xâm nhập nhảy mắt, dao động nhảy mắt lớn từng cơn và opsoclonus trên VNG (video-nystagmography). 1) Để đánh giá định lượng vận động mắt, sử dụng EOG (điện nhãn đồ), ghi lại các thông số như nhảy mắt có hướng dẫn thị giác (tiềm tàng, biên độ), theo dõi (độ lợi), VOR (độ lợi) và cố định (dạng rung giật nhãn cầu, tiềm tàng sóng chậm). Cuối cùng, nhiều bệnh nhân tiến triển đến cố định mắt.
Do thoái hóa tiểu não, phản xạ tiền đình-mắt bị tổn thương, mắt không được điều chỉnh thích hợp khi cử động đầu, khiến cảnh vật nhìn như bị rung. Trong số các bất thường vận động mắt, rung giật thị giác là triệu chứng ảnh hưởng trực tiếp đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
Nguyên nhân trực tiếp của MSA được cho là chết tế bào thần kinh do sự tích tụ α-synuclein gập sai trong tế bào ít nhánh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán đồng thuận cho MSA bao gồm bốn lĩnh vực triệu chứng: ① rối loạn chức năng tự chủ và tiết niệu, ② hội chứng Parkinson, ③ mất điều hòa tiểu não, ④ rối loạn chức năng đường vỏ não-tủy sống.
Dựa trên mức độ chắc chắn, được phân loại thành ba mức độ sau.
| Mức độ Chắc chắn | Tóm tắt Tiêu chuẩn |
|---|---|
| Nghi ngờ (possible) | Một hoặc nhiều dấu hiệu rối loạn thần kinh tự chủ + một tiêu chuẩn khác |
| Gần như chắc chắn (probable) | Rối loạn thần kinh tự chủ + hội chứng Parkinson hoặc mất điều hòa tiểu não + đáp ứng kém với levodopa |
| Chắc chắn (definite) | Cần xác nhận bệnh lý sau khi chết |
Định nghĩa suy tự chủ trong MSA có thể xảy ra: tiểu không tự chủ (kèm rối loạn cương dương ở nam giới) hoặc tụt huyết áp trong vòng 3 phút sau khi đứng (huyết áp tâm thu ≥30 mmHg hoặc tâm trương ≥15 mmHg). Tiêu chuẩn chẩn đoán MSA năm 2022 của MDS (Wenning et al. 2022) đưa ra khái niệm “MSA được xác định lâm sàng”. 2)
Các tiêu chí ‘cờ đỏ’ nhãn khoa gợi ý MSA bao gồm: SWJ quá mức, giảm biên độ vận động nhảy mắt mức độ trung bình, rối loạn VOR, và rung giật nhãn cầu. VNG (video-nystagmography) hữu ích trong phát hiện sớm các bất thường vận động mắt ở MSA. 1) Ở bệnh nhân MSA-P, các bất thường vận động mắt đã được phát hiện trước các dấu hiệu trên MRI. 1)
Trong đánh giá định lượng vận động mắt bằng EOG, ghi lại các chuyển động mắt nhanh có hướng dẫn thị giác (thời gian tiềm tàng, biên độ), chuyển động bám đuổi (độ lợi), VOR (độ lợi) và cố định (dạng rung giật nhãn cầu, thời gian tiềm tàng SWJ).
Trong MSA, SWJ quá mức, giảm biên độ vận nhãn trung bình, rối loạn VOR và rung giật nhãn cầu là các dấu hiệu cảnh báo để phân biệt. Nếu có liệt nhìn thẳng đứng, hãy ưu tiên xem xét PSP. Trong PD, rối loạn vận động mắt thường nhẹ. Đánh giá định lượng bằng VNG hoặc EOG giúp ích cho việc phân biệt.
Không có liệu pháp chữa khỏi nào được thiết lập cho MSA, và điều trị triệu chứng là chủ yếu.
DBS không được khuyến cáo cho bệnh nhân MSA. Một nghiên cứu hồi cứu trên 12 bệnh nhân cho thấy 9 người cải thiện tạm thời nhưng 7 người bị xấu đi tổng thể. Các tác dụng phụ như suy giảm nhận thức, khó đi lại, rối loạn thần kinh tự chủ và loạn trương lực cơ xảy ra, khiến 4 bệnh nhân phải ngừng DBS. 4)
Tiêm độc tố botulinum có hiệu quả. Nếu có kèm khô mắt, sử dụng thêm nước mắt nhân tạo và vệ sinh mi mắt. Co thắt mi mắt có thể xảy ra trong quá trình bệnh MSA và ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt hàng ngày, do đó nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa mắt sớm.
α-synuclein gấp sai tích tụ trong tế bào oligodendrocyte tạo thành GCI (thể vùi bào tương tế bào thần kinh đệm), làm suy giảm chức năng tế bào thần kinh đệm và dẫn đến chết tế bào thần kinh. Các vùng chính mất tế bào thần kinh và tăng sinh thần kinh đệm là nhân cầu nhạt ngoài, nhân đuôi, nhân bèo, chất đen, nhân ô liu dưới, nhân cầu não, tế bào Purkinje tiểu não và nhân trung gian bên tủy sống (ICC).
Ba giả thuyết sau đây đã được đề xuất về cơ chế bệnh sinh của rung giật nhãn cầu. 2)
| Giả thuyết | Cơ chế đề xuất |
|---|---|
| Thuyết cầu não | Tổn thương nhân tegmentum cầu não (raphe interpositus) → ức chế tế bào burst bị loại bỏ |
| Thuyết thân não | Thay đổi đặc tính màng synap giữa nhân và tế bào burst → tăng hưng phấn hồi phục sau ức chế |
| Thuyết tiểu não | Rối loạn chức năng tế bào Purkinje → Mất ức chế nhân fastigial (FN) → FN ức chế mạnh ON → Tăng hoạt động tế bào burst |
Thuyết tiểu não là giả thuyết được ủng hộ nhiều nhất hiện nay, với fMRI xác nhận tăng hoạt hóa FN. 2)
Matsuoka và cộng sự (2022) đã báo cáo nghiên cứu PET first-in-human đầu tiên trên thế giới hình dung tổn thương α-synuclein in vivo ở bệnh nhân MSA bằng 18F-SPAL-T-06. 3) PET được thực hiện trên 2 bệnh nhân MSA-P, 1 bệnh nhân MSA-C và 1 đối chứng khỏe mạnh (72 tuổi). Ở MSA-P, tích tụ SPAL-T-06 tăng ở nhân bèo; ở MSA-C, tích tụ cũng tăng ở cầu não, chất trắng tiểu não và cuống tiểu não. Đối chứng khỏe mạnh không có tích tụ đáng kể ở các vùng tương ứng. Hằng số phân ly của đầu dò Kd = 2,49 nM (ái lực cao), và sự thay thế bởi chất ức chế MAO-A/B là rất nhỏ (tác động ngoài mục tiêu tối thiểu). Một cấu trúc tương ứng với mô hình phân bố GCI đã được xác nhận.
Nghiên cứu này là nghiên cứu cơ bản cũng nhằm ứng dụng cho bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ thể Lewy. Dự kiến sẽ đóng góp vào chẩn đoán và hiểu biết về sinh lý bệnh trong tương lai.
Cannilla và cộng sự (2024) đã báo cáo một tổng quan hệ thống về rung giật nhãn cầu do thuốc và độc tố trên 158 ca từ 30 bài báo, và mô tả ca đầu tiên về rung giật nhãn cầu do amantadine ở bệnh nhân MSA (điểm Naranjo 7). 2)
Nghiên cứu hồi cứu của Badihian và cộng sự (2022) cho thấy trong số 1.496 bệnh nhân MSA, 12 người đã được kích thích não sâu (DBS), trong đó 9 người được chẩn đoán PD tại thời điểm phẫu thuật. 4) Tất cả bệnh nhân đều có dấu hiệu cảnh báo của bệnh Parkinson không điển hình trước phẫu thuật, cho thấy tầm quan trọng của xét nghiệm chức năng tự chủ trước phẫu thuật. Vẫn còn thách thức về các trường hợp MSA bị chẩn đoán nhầm là PD và được thực hiện DBS.
Nghiên cứu first-in-human được báo cáo vào năm 2022 và vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Ứng dụng cho bệnh Parkinson và sa sút trí tuệ thể Lewy đang được xem xét trong tương lai. Chưa thể sử dụng trong thực hành lâm sàng thông thường.
Wei Y, Chen J, Lu C, et al. Multiple system atrophy with oculomotor abnormalities as a prominent manifestation: A case series. Medicine. 2023;102(25):e34008.
Cannilla H, Messe M, Girardin F, et al. Drug- and Toxin-Induced Opsoclonus – a Systematized Review, including a Case Report on Amantadine-Induced Opsoclonus in Multiple System Atrophy. Tremor Other Hyperkinet Mov. 2024;14(1):23, 1-18.
Matsuoka K, Ono M, Takado Y, et al. High-Contrast Imaging of α-Synuclein Pathologies in Living Patients with Multiple System Atrophy. Mov Disord. 2022;37(10):2159-2161.
Badihian N, Jackson LM, Klassen BT, et al. The Effects of Deep Brain Stimulation in Patients with Multiple System Atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12(8):2595-2600.
Wang M, Wang Y, Yang Y, et al. A case report and literature review of possible multiple system atrophy–parkinsonian type with cholinergic deficiency. CNS Neurosci Ther. 2023;29:2384-2387.
