Bệnh Thoái hóa Vỏ não - Hạch nền (Corticobasal Degeneration: CBD) là một loại bệnh tauopathy (thuật ngữ chung cho các bệnh thoái hóa thần kinh do tích tụ protein tau) đặc trưng bởi sự lắng đọng bất thường của protein tau 4-repeat (4R) ở các loại tế bào và vùng não khác nhau. Đây là một bệnh hiếm gặp, trong đó tế bào thần kinh bị mất và teo ở nhiều vùng não, biểu hiện các triệu chứng vận động, rối loạn chức năng vỏ não và bất thường vận động mắt.
CBD lần đầu tiên được báo cáo bởi Rebeiz và cộng sự vào năm 1968. Họ mô tả ba bệnh nhân mắc bệnh thần kinh tiến triển với đặc điểm suy giảm kiểm soát vận động và tư thế bất thường, và đặt tên là “thoái hóa vỏ não - răng - chất đen kèm mất sắc tố tế bào thần kinh”. Về mặt bệnh lý, đặc trưng là mất tế bào thần kinh không đối xứng ở thùy trán-đỉnh và chất đen. Trong khoảng 20 năm sau, bệnh này hiếm khi được báo cáo. Năm 1985, sáu trường hợp tương tự được báo cáo, và năm 1989, Gibb và cộng sự đề xuất tên “Thoái hóa Vỏ não - Hạch nền (CBD)”.
Tuổi khởi phát CBD thường từ 50 đến 70 tuổi. Trường hợp trẻ nhất được xác nhận bệnh lý là 45 tuổi. Một số báo cáo cho thấy tỷ lệ nữ cao hơn, nhưng các báo cáo khác không tìm thấy sự khác biệt về giới tính, và chưa có sự đồng thuận. Hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ, nhưng hiếm khi có báo cáo gia đình. Do sự chồng chéo lớn về kiểu hình với các bệnh thần kinh khác, tỷ lệ mắc và tỷ lệ hiện mắc thực sự chưa được biết.
Trong một loạt 21 ca tử thiết CBD, kiểu hình lâm sàng phổ biến nhất là hội chứng liệt trên nhân tiến triển (PSPS) (10 ca), tiếp theo là hội chứng vỏ não - hạch nền (CBS) 4 ca, thể trán - hành vi - không gian (FBS) 2 ca, mất ngôn ngữ tiến triển không trôi chảy (naPPA) 1 ca, và 4 ca khác, cho thấy sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng1).
Tuổi khởi phát điển hình là từ 50 đến 70 tuổi. Trường hợp trẻ nhất được xác nhận bệnh lý là 45 tuổi. Do sự chồng chéo lâm sàng lớn với các bệnh thần kinh khác, tỷ lệ mắc chính xác chưa được biết rõ.
Trong giai đoạn đầu của CBD, bệnh nhân thường cảm thấy khó khăn khi sử dụng một bên tay hoặc chân và cử động chậm chạp. Đi lại không vững và dễ ngã cũng xuất hiện. Suy giảm nhận thức hoặc thay đổi hành vi có thể xảy ra trước đó. Rối loạn nhận thức thị giác - không gian (khó khăn trong việc nắm bắt mối quan hệ vị trí của đồ vật) có thể là triệu chứng đầu tiên.
CBD biểu hiện với nhiều tổ hợp khác nhau của các triệu chứng vận động và triệu chứng vỏ não.
Đặc điểm chính
Cứng chi: Tăng trương lực cơ ưu thế một bên. Khó đáp ứng với levodopa.
Chậm vận động: Cử động chậm và rối loạn vận động tinh. Mất đối xứng là đặc điểm.
Mất thăng bằng tư thế: Tăng nguy cơ té ngã.
Mất điều hòa vận động: Không thể thực hiện đúng các động tác theo ý muốn.
Mất ngôn ngữ: Giảm lưu loát khi nói và rối loạn ngữ pháp.
Đặc điểm tương đối hiếm gặp
Giật cơ: Co cơ đột ngột.
Loạn trương lực chi: Cố định tư thế bất thường.
Dấu hiệu tay người khác: Hiện tượng tay cử động tự động trái ý muốn.
Mất cảm giác vỏ não: Rối loạn cảm giác xúc giác và cảm giác vị trí.
Dấu hiệu tháp: Tăng phản xạ gân xương và các rối loạn nơron vận động trên khác.
Các dấu hiệu nhãn khoa không bắt buộc để chẩn đoán CBD, nhưng thường gặp.
Trong một trường hợp CBD được xác nhận bệnh lý, đã có báo cáo về hạn chế vận nhảy dọc và chậm vận nhảy ngang3).
Trong CBD, đôi khi có thể thấy các dấu hiệu nhãn khoa như mất vận động nhìn, liệt nhìn trên nhân dọc, mất vận động mở mi và rối loạn nhận thức thị giác không gian. Các dấu hiệu này không bắt buộc để chẩn đoán, nhưng điều quan trọng là bác sĩ nhãn khoa phải nhận biết CBD để phát hiện sớm.
Nguyên nhân chính xác của CBD chưa được biết, nhưng có gợi ý về sự tham gia của quá trình phosphoryl hóa quá mức protein tau và rối loạn vận chuyển túi.
Một số locus nhạy cảm di truyền liên quan đến nguy cơ phát triển CBD đã được xác định.
Các nghiên cứu liên kết toàn bộ gen (GWAS) đã xác định 17 biến thể trên 14 gen chung giữa CBD, PSP và sa sút trán thái dương (FTD), làm nổi bật tính đa hiệu di truyền (pleiotropy) 2). Sự kết hợp của các biến thể này có thể quyết định các mô hình tổn thương não đặc hiệu cho bệnh.
Hiện tại, yếu tố nguy cơ duy nhất được biết đến là tuổi tác. Không có bằng chứng cho thấy yếu tố môi trường gây ra CBD, nhưng bản đồ địa lý của bệnh tauopathy gợi ý rằng môi trường cụ thể có thể liên quan đến khởi phát bệnh.
Chẩn đoán xác định CBD chỉ có thể thực hiện qua kiểm tra bệnh lý sau khi chết. Chẩn đoán khi còn sống rất khó và tỷ lệ chẩn đoán sai cao.
Theo tiêu chuẩn Armstrong (2013), bốn kiểu hình lâm sàng sau đã được xác định:
Dưới 50% các trường hợp có kiểu hình CBS là do CBD. Có báo cáo rằng khoảng 42% trường hợp CBD được xác nhận bệnh lý được chẩn đoán lâm sàng là PSP trước khi tử vong3).
| Phương pháp chẩn đoán hình ảnh | Kết quả chính |
|---|---|
| MRI | Teo não đối xứng vùng trán-đỉnh |
| FDG-PET | Giảm chuyển hóa vùng trán-đỉnh |
| PET Tau | Hình ảnh hóa sự tích tụ tau |
Trên MRI, teo cục bộ ở vùng tiền vận động gợi ý CBD/PSP, trong khi mô hình teo lan rộng gợi ý bệnh Alzheimer (AD) hoặc FTLD. PET tau (ví dụ [18F]flortaucipir) hữu ích để hình dung sự tích tụ tau trong não, nhưng mức độ hấp thu thay đổi và không thấy ở tất cả các trường hợp. Có báo cáo rằng PET tau với Florzolotau (18F) hữu ích để ước lượng bệnh lý tau 4R 6).
Vì CBD có phổ lâm sàng rất đa dạng, cần phân biệt với các bệnh sau.
Chẩn đoán xác định CBD hiện chỉ có thể thực hiện bằng xét nghiệm bệnh lý sau khi chết. Trong khi sống, chẩn đoán lâm sàng được thực hiện dựa trên MRI, PET tau và các tiêu chuẩn lâm sàng, nhưng được biết là có tỷ lệ chẩn đoán sai cao.
Hiện tại, không có liệu pháp điều chỉnh bệnh (điều trị căn nguyên) cho CBD. Việc quản lý tập trung vào điều trị triệu chứng và chăm sóc hỗ trợ.
Cần bắt đầu phục hồi chức năng sau đây ngay từ khi chẩn đoán:
Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt để cho bệnh thoái hóa vỏ não nền. Hiệu quả của các liệu pháp triệu chứng như levodopa còn hạn chế, và các liệu pháp hỗ trợ như vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu và ngôn ngữ trị liệu là trọng tâm quản lý. Các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp nhắm vào tau đang được tiến hành, và hy vọng sẽ có tiến bộ trong tương lai.
Tiên lượng của bệnh thoái hóa vỏ não nền là xấu. Thời gian mắc bệnh thường là 6–7 năm, dao động từ 2 đến 12,5 năm. Bệnh nhân mắc chứng sa sút trí tuệ kèm theo có thời gian sống ngắn hơn. Nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là nhiễm trùng huyết và viêm phổi hít.
Rối loạn chức năng protein tau đóng vai trò chính trong cơ chế bệnh sinh của CBD. Haplotype H1 của gen MAPT, đặc biệt là subhaplotype H1c, tạo ra tau 4R rối loạn chức năng hoặc làm tăng biểu hiện tau 4R. Các biến đổi sau dịch mã của tau 4R, đặc biệt là quá trình phosphoryl hóa quá mức, được cho là gây thoái hóa thần kinh.
Tau 4R bị phosphoryl hóa quá mức tạo thành các sợi tau lắng đọng trong nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm tế bào thần kinh, vi đệm và tế bào hình sao. Sự hoạt hóa vi đệm mạnh hơn tương quan với chẩn đoán xác định CBD, nhưng mối quan hệ nhân quả trực tiếp giữa hoạt hóa vi đệm và thoái hóa thần kinh vẫn chưa được thiết lập.
Sự lan truyền tau bệnh lý trong não liên quan đến cơ chế gọi là “gieo mầm tau” (tau seeding), trong đó các dạng tau bệnh lý kết hợp tau bình thường để tạo thành các tập hợp tau. Tau tập hợp được giải phóng và hấp thu bởi các tế bào khác, gây ra sự tập hợp mới trong quá trình truyền giữa các tế bào giống như prion (prion-like). Có giả thuyết cho rằng sự tích tụ tau trong tế bào hình sao xảy ra trước sự tích tụ trong tế bào thần kinh.
Mimuro và cộng sự (2024) đã kiểm tra 21 trường hợp não CBD được xác nhận qua khám nghiệm tử thi và thấy hạt ưa bạc (argyrophilic grains) và rối loạn sợi thần kinh (NFT) ở tất cả các trường hợp. 71,4% có lắng đọng β-amyloid, 14,3% có bệnh lý thể Lewy, và 23,8% có LATE (bệnh não TDP-43 liên quan đến tuổi ưu thế hệ viền) 1). Não CBD có thể có tính nhạy cảm tế bào tương tự như các bệnh lý protein đa dạng liên quan đến tuổi.
CBD và PSP đều là bệnh lý tau 4R, nhưng có thể phân biệt về mặt bệnh lý. Trong CBD, mảng sao bào (astrocyte plaques) là đặc trưng, trong khi ở PSP, sao bào chùm (tufted astrocyte) là đặc hiệu.
Zhao và cộng sự (2022) đã sử dụng phân tích hình ảnh bệnh lý kỹ thuật số để định lượng tải lượng tau dưới vỏ não và chỉ ra rằng tỷ lệ tải lượng tau pallido-claustral (tau-PC ratio) với điểm cắt 1,5 có thể phân biệt PSP và CBD với độ chính xác cao5). Trong CBD, tau tích tụ nhiều ở cả nhân cầu nhạt và màng trước, trong khi ở PSP, sự tích tụ tau chiếm ưu thế dọc theo trục nhân cầu nhạt-chất đen-nhân dưới đồi.
Các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp giảm tau tiềm năng đang được tiến hành. Các phương pháp điều trị này được kỳ vọng sẽ được áp dụng cho CBD và ít nhất làm chậm tiến triển bệnh. Tuy nhiên, cải thiện độ chính xác chẩn đoán trước khi chết của CBD và tối ưu hóa thời điểm bắt đầu điều trị là những điều kiện tiên quyết để ứng dụng thực tế.
Nakamura và cộng sự (2023) báo cáo rằng PET tau với Florzolotau (18F) ở các ca CBS cho thấy sự gắn kết phối tử rõ rệt ở thân não, nhân dưới đồi, hạch nền và vùng dưới vỏ trán hai bên, hữu ích để giả định bệnh lý tauopathy 4R là bệnh lý nền 6). PET tau có thể góp phần cải thiện độ chính xác chẩn đoán trước khi chết.
Zhao và cộng sự (2022) đề xuất một quy trình định lượng tau tự động sử dụng phần mềm QuPath và chỉ ra rằng có thể phân biệt PSP và CBD từ các mẫu não hạn chế 5). Mặt cắt vành ở mức nhân dưới đồi hữu ích như một lát “lõi”.
Rini và cộng sự (2021) báo cáo một ca có đặc điểm bệnh lý của cả CBD và PSP, và xác định nhiều biến thể nguy cơ đa hiệu qua phân tích toàn bộ hệ gen 2). Trong tương lai, điểm nguy cơ di truyền (GRS) có trọng số dựa trên các biến thể đã biết có thể được áp dụng để sàng lọc các ca khó đánh giá lâm sàng.
Yoo và cộng sự (2021) đã báo cáo một trường hợp được xác nhận qua khám nghiệm tử thi, trong đó CBD biểu hiện sau nhồi máu cầu não 4). Dựa trên mô hình kết nối vỏ não - hạch nền - tiểu não, họ thảo luận về khả năng nhồi máu cấp tính đã làm bộc lộ lâm sàng mạng lưới bất thường tiềm ẩn của CBD. Trong bệnh Parkinson không điển hình xuất hiện sau đột quỵ, cần đưa CBD tiềm ẩn vào chẩn đoán phân biệt.
