التنكس القشري القاعدي (CBD) هو نوع من اعتلالات تاو (مجموعة من الأمراض العصبية التنكسية الناتجة عن تراكم بروتين تاو) يتميز بترسب غير طبيعي لبروتين تاو رباعي التكرار (4R) في أنواع وخلايا مختلفة من الدماغ. وهو مرض نادر يتقدم فيه فقدان الخلايا العصبية وضمورها في مناطق متعددة من الدماغ، ويظهر بأعراض حركية وخلل في وظائف القشرة واضطرابات في حركة العين.
تم الإبلاغ عن CBD لأول مرة بواسطة Rebecca وآخرون في عام 1968. وصفوا ثلاثة مرضى يعانون من مرض عصبي تقدمي يتميز بضعف التحكم الحركي ووضعيات غير طبيعية، وأطلقوا عليه اسم “التنكس القشري المسنني السقيفي مع فقدان الصبغة العصبية”. من الناحية المرضية، تميز بفقدان غير متماثل للخلايا العصبية في الفص الجبهي الجداري والمادة السوداء. لم يتم الإبلاغ عن هذا المرض إلا نادرًا خلال العشرين عامًا التالية. في عام 1985، تم الإبلاغ عن ست حالات مماثلة، وفي عام 1989، اقترح Gibb وآخرون اسم “التنكس القشري القاعدي”.
يتراوح عمر ظهور CBD عادة بين 50 و70 عامًا. أصغر حالة مؤكدة تشريحيًا كانت في سن 45 عامًا. تشير بعض التقارير إلى زيادة في النساء، بينما لا تظهر تقارير أخرى فرقًا بين الجنسين، ولا يوجد إجماع. معظم الحالات متفرقة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات عائلية نادرة. نظرًا للتداخل الكبير في الأنماط الظاهرية مع أمراض عصبية أخرى، فإن معدل الإصابة والانتشار الحقيقيين غير معروفين.
في سلسلة تشريح لـ 21 حالة من مرض انحلال القشرة القاعدية، كان النمط الظاهري السريري الأكثر شيوعًا هو متلازمة الشلل فوق النووي المترقي (PSPS) (10 حالات)، يليه متلازمة القشرة القاعدية (CBS) في 4 حالات، والنمط الجبهي السلوكي المكاني (FBS) في حالتين، والحبسة التقدمية غير الطلقة (naPPA) في حالة واحدة، و4 حالات أخرى، مما أظهر تنوعًا سريريًا واسعًا1).
يتراوح العمر النموذجي لظهور المرض بين 50 و70 عامًا. أصغر حالة مؤكدة تشريحيًا كانت بعمر 45 عامًا. نظرًا للتداخل السريري الكبير مع أمراض عصبية أخرى، فإن معدل الإصابة الدقيق غير معروف.
في المراحل المبكرة من مرض انحلال القشرة القاعدية، غالبًا ما يشعر المريض بصعوبة في استخدام أحد الأطراف أو بطء في الحركة. كما يظهر عدم استقرار المشي وسهولة السقوط. قد يسبق ذلك تدهور في الوظائف الإدراكية أو تغيرات في السلوك. قد يكون اضطراب الإدراك البصري المكاني (صعوبة في تقدير العلاقات المكانية للأشياء) هو العرض الأول.
يظهر مرض الضمور القشري القاعدي (CBD) بمزيج من الأعراض الحركية والقشرية.
السمات الرئيسية
تيبس الأطراف: زيادة في توتر العضلات في جانب واحد، ولا يستجيب جيدًا لليفودوبا.
بطء الحركة: بطء في الحركة وصعوبة في المهارات الحركية الدقيقة، مع عدم التماثل كخاصية مميزة.
عدم استقرار الوضعية: زيادة خطر السقوط.
تعذر الأداء الحركي: عدم القدرة على أداء الحركات المقصودة بشكل صحيح.
الحبسة: انخفاض طلاقة الكلام واضطرابات نحوية.
خصائص نادرة نسبيًا
الرمع العضلي: تقلصات عضلية مفاجئة.
خلل التوتر العضلي في الأطراف: تثبيت وضعية غير طبيعية.
علامة اليد الغريبة: حركة اليد اللاإرادية المخالفة لإرادة الشخص.
فقدان الإحساس القشري: اضطراب في اللمس والإحساس بالوضع.
علامات السبيل الهرمي: فرط المنعكسات الوترية وغيرها من اضطرابات العصبون الحركي العلوي.
العلامات العينية ليست ضرورية لتشخيص مرض الضمور القشري القاعدي، ولكنها غالبًا ما تُلاحظ.
في إحدى حالات التنكس القشري القاعدي المؤكد تشريحياً، تم الإبلاغ عن تقييد الحركات الساكادية العمودية وتباطؤ الحركات الساكادية الأفقية3).
في التنكس القشري القاعدي، قد تظهر علامات عينية مثل تعذر التثبيت البصري، وشلل النظر فوق النووي العمودي، وتعذر فتح الجفن، واضطراب الإدراك البصري المكاني. هذه العلامات ليست ضرورية للتشخيص، لكن من المهم أن يكون طبيب العيون على دراية بالتنكس القشري القاعدي من أجل الكشف المبكر.
السبب الدقيق لـ CBD غير معروف، ولكن يُقترح أن فرط فسفرة بروتين تاو واضطراب النقل الحويصلي يلعبان دورًا.
تم تحديد عدة مواضع جينية قابلة للتأثر مرتبطة بخطر الإصابة بـ CBD.
حددت دراسات الارتباط على مستوى الجينوم (GWAS) 17 طفرة في 14 جينًا مشتركة بين CBD وPSP والخرف الجبهي الصدغي (FTD)، مما يلفت الانتباه إلى تعدد التأثيرات الجينية (pleiotropy) 2). قد يحدد مزيج هذه الطفرات أنماط الضعف الدماغي الخاصة بكل مرض.
حاليًا، عامل الخطر الوحيد المعروف هو التقدم في العمر. لا يوجد دليل على أن العوامل البيئية تسبب CBD، لكن الخرائط الجغرافية لاعتلالات تاو تشير إلى أن بيئات معينة قد تشارك في ظهور المرض.
لا يمكن تأكيد تشخيص مرض الضمور القشري القاعدي (CBD) إلا من خلال الفحص المرضي بعد الوفاة. التشخيص أثناء الحياة صعب، ومعدل الخطأ في التشخيص مرتفع.
وفقًا لمعايير أرمسترونغ (2013)، تم تعريف أربعة أنماط سريرية كما يلي:
أقل من 50% من الحالات التي تظهر النمط الظاهري لـ CBS يكون سببها CBD. وفقًا لتقرير، تم تشخيص حوالي 42% من حالات CBD المؤكدة تشريحيًا سريريًا على أنها PSP قبل الوفاة3).
| طريقة التصوير | النتائج الرئيسية |
|---|---|
| التصوير بالرنين المغناطيسي | ضمور غير متماثل في الفص الجبهي والجداري |
| التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني بالفلوديوكسي جلوكوز | انخفاض التمثيل الغذائي في الفص الجبهي والجداري |
| التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني للتاو | تصوير تراكم بروتين تاو |
في التصوير بالرنين المغناطيسي، يشير الضمور الموضعي في القشرة الحركية السابقة إلى مرض التنكس القشري القاعدي (CBD) أو الشلل فوق النووي المترقي (PSP)، بينما يشير نمط الضمور الواسع إلى مرض الزهايمر (AD) أو التنكس الفصي الجبهي الصدغي (FTLD). يُعد تصوير تاو PET (مثل [18F]flortaucipir) مفيدًا لتصور تراكم تاو في الدماغ، لكن الامتصاص متغير ولا يظهر في جميع الحالات. هناك تقارير تفيد بأن تصوير تاو PET باستخدام Florzolotau (18F) مفيد لتقدير اعتلال تاو من النوع 4R 6).
نظرًا لأن مرض التنكس القشري القاعدي (CBD) له طيف سريري متنوع للغاية، فمن المهم التفريق بينه وبين الأمراض التالية.
التشخيص النهائي لـ CBD غير ممكن حاليًا إلا من خلال الفحص المرضي بعد الوفاة. يتم إجراء التشخيص السريري أثناء الحياة باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وتصوير تاو PET والمعايير السريرية، ولكن من المعروف أن معدل الخطأ في التشخيص مرتفع.
حاليًا، لا يوجد علاج معدّل للمرض (علاج جذري) لمرض التنكس القشري القاعدي. يركز العلاج على تخفيف الأعراض والرعاية الداعمة.
يجب البدء في إعادة التأهيل التالية من وقت التشخيص:
لا يوجد علاج جذري لمرض التنكس القشري القاعدي حاليًا. تأثير العلاجات العرضية مثل ليفودوبا محدود، وتشكل العلاجات الداعمة مثل العلاج الطبيعي والوظيفي وعلاج النطق أساس الإدارة. تجارب سريرية للعلاجات المستهدفة للتاو جارية، ويُتوقع التقدم في المستقبل.
إن تشخيص مرض التنكس القشري القاعدي سيئ. تتراوح مدة المرض عادة من 6 إلى 7 سنوات، وتتراوح من 2 إلى 12.5 سنة. المرضى الذين يعانون من الخرف المصاحب لديهم فترة بقاء أقصر. أكثر أسباب الوفاة شيوعًا هي الإنتان والالتهاب الرئوي التنفسي.
يلعب خلل وظيفة بروتين تاو دورًا رئيسيًا في حدوث التنكس القشري القاعدي (CBD). يرتبط النمط الفرداني H1 لجين MAPT، وخاصة النمط الفرعي H1c، بإنتاج بروتين تاو 4R غير وظيفي أو زيادة مستويات تعبير بروتين تاو 4R. يُعتقد أن التعديلات ما بعد الترجمة لبروتين تاو 4R، وخاصة فرط الفسفرة، تسبب التنكس العصبي.
يشكل بروتين تاو 4R المفرط الفسفرة ألياف تاو التي تترسب في أنواع خلوية مختلفة مثل الخلايا العصبية والخلايا الدبقية الصغيرة والخلايا الدبقية النجمية. يرتبط التنشيط الأقوى للخلايا الدبقية الصغيرة بشكل أكبر بتشخيص مؤكد للتنكس القشري القاعدي، لكن العلاقة السببية المباشرة بين تنشيط الخلايا الدبقية الصغيرة والتنكس العصبي لم تُثبت بعد.
تتضمن آلية انتشار تاو المرضي في الدماغ ما يسمى “بذر تاو” (tau seeding)، حيث تقوم أنواع تاو المرضية بدمج تاو الطبيعي لتشكيل تجمعات تاو. يُقترح أن تاو المتجمع يُطلق ويُلتقط بواسطة خلايا أخرى، مما يحفز تجمعًا جديدًا في عملية انتقال بين الخلايا تشبه البريون (prion-like). هناك فرضية أن تراكم تاو في الخلايا النجمية يسبق تراكمه في الخلايا العصبية.
وجد Mimuro وآخرون (2024) أن جميع حالات مرض انحلال القشرة القاعدية (CBD) المؤكدة بتشريح الجثة (21 حالة) أظهرت حبيبات أرجيروفيلية وتغيرات ليفية عصبية (NFT). كما وُجد ترسب بيتا أميلويد في 71.4%، وأجسام ليوي في 14.3%، واعتلال دماغي TDP-43 مرتبط بالعمر (LATE) في 23.8% 1). قد يكون دماغ CBD عرضة لاعتلالات بروتينية متعددة مرتبطة بالعمر مماثلة.
كل من CBD و PSP هما من اعتلالات تاو من النوع 4R، ولكن يمكن التمييز بينهما من الناحية المرضية. في CBD، تكون لويحات الخلايا النجمية مميزة، بينما في PSP، تكون الخلايا النجمية المتجمعة (tufted astrocyte) محددة.
أظهر Zhao وآخرون (2022) باستخدام تحليل الصور المرضية الرقمية لتحديد كمية حمل تاو تحت القشرية، أن نسبة حمل تاو في الكرة الشاحبة والصدفة (tau pallido-claustral ratio: tau-PC ratio) بقيمة قطعية 1.5 يمكنها التمييز بين PSP وCBD بدقة عالية5). في CBD، يتراكم تاو بشكل كبير في كل من الكرة الشاحبة والصدفة، بينما في PSP، يكون تراكم تاو على طول محور الكرة الشاحبة-المادة السوداء-النواة تحت المهادية هو السائد.
تجري حاليًا تجارب سريرية لعلاجات محتملة لخفض بروتين تاو. من المتوقع أن تُطبق هذه العلاجات على مرض التنكس القشري القاعدي (CBD) وأن تؤدي على الأقل إلى إبطاء تقدم المرض. ومع ذلك، فإن تحسين دقة التشخيص قبل الوفاة لـ CBD وتحسين توقيت بدء العلاج هما شرطان أساسيان للتطبيق العملي.
أبلغ Nakamura وآخرون (2023) أن تصوير PET باستخدام Florzolotau (18F) أظهر ترابطًا ملحوظًا للرابط في جذع الدماغ، النواة تحت المهاد، العقد القاعدية، وتحت القشرة الأمامية الثنائية في حالات CBS، وكان مفيدًا في افتراض وجود اعتلال تاوباثي من النوع 4R كأمراض خلفية 6). قد يساهم تصوير PET في تحسين دقة التشخيص قبل الوفاة.
اقترح Zhao وآخرون (2022) بروتوكولًا آليًا لتحديد كمية التاو باستخدام برنامج QuPath، وأظهروا إمكانية التمييز بين PSP وCBD من عينات دماغية محدودة 5). المقطع التاجي عند مستوى النواة تحت المهاد مفيد كشريحة “أساسية”.
أبلغ Rini وآخرون (2021) عن حالة تظهر سمات مرضية لكل من CBD وPSP، وحددوا طفرات خطر متعددة التعبير من خلال تحليل الجينوم الكامل 2). في المستقبل، قد تُطبق درجة المخاطر الجينية (GRS) الموزونة للطفرات المعروفة في فحص الحالات الصعبة تشخيصيًا سريريًا.
أفاد Yoo وزملاؤه (2021) عن حالة مؤكدة بتشريح الجثة حيث ظهر مرض الضمور القشري القاعدي (CBD) بعد احتشاء جسر المخ 4). استنادًا إلى نموذج الاتصال القشري-القاعدي-المخيخي، ناقشوا إمكانية أن الاحتشاء الحاد قد كشف سريريًا عن شبكة غير طبيعية كامنة لـ CBD. في حالات الباركنسونية غير النمطية التي تظهر بعد السكتة الدماغية، يجب تضمين CBD الكامن في التشخيص التفريقي.
