โรคความเสื่อมของสมองส่วนคอร์เทกซ์และเบซัลแกงเกลีย (Corticobasal Degeneration: CBD) เป็นโรคเทาโอพาธีชนิดหนึ่ง (คำรวมสำหรับโรคความเสื่อมของระบบประสาทที่มีสาเหตุหลักจากการสะสมของโปรตีนเทา) ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการสะสมของโปรตีนเทาแบบ 4-repeat (4R) อย่างผิดปกติในเซลล์และบริเวณต่างๆ ของสมอง เป็นโรคที่พบได้ยากซึ่งมีการสูญเสียและฝ่อของเซลล์ประสาทในหลายพื้นที่ของสมอง และแสดงอาการทางคลินิกที่หลากหลาย เช่น อาการทางการเคลื่อนไหว ความผิดปกติของการทำงานของคอร์เทกซ์ และความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตา
CBD ถูก reported ครั้งแรกโดย Rebeiz และคณะในปี 1968 พวกเขาบรรยายผู้ป่วยสามรายที่มีโรคทางระบบประสาทที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ ซึ่งมีลักษณะเด่นคือความบกพร่องในการควบคุมการเคลื่อนไหวและท่าทางที่ผิดปกติ และตั้งชื่อว่า “corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia” ทางพยาธิวิทยามีลักษณะเฉพาะคือการสูญเสียเซลล์ประสาทแบบไม่สมมาตรในสมองกลีบหน้าผาก-ข้างขม่อมและซับสแตนเทียไนกรา ในช่วงประมาณ 20 ปีต่อมา โรคนี้แทบไม่ถูกรายงานเลย ในปี 1985 มีรายงานผู้ป่วยที่คล้ายกัน 6 ราย และในปี 1989 Gibb และคณะได้เสนอชื่อ “Corticobasal Degeneration (CBD)“
อายุที่เริ่มมีอาการของ CBD โดยทั่วไปคือช่วง 50-70 ปี ผู้ป่วยที่อายุน้อยที่สุดที่ได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยาคือ 45 ปี มีรายงานบางฉบับที่พบในผู้หญิงมากกว่า แต่บางฉบับไม่พบความแตกต่างทางเพศ และยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นแบบประปราย แต่มีรายงานแบบครอบครัวที่พบได้ยาก เนื่องจากการทับซ้อนของฟีโนไทป์กับโรคทางระบบประสาทอื่นๆ อย่างมาก อุบัติการณ์และความชุกที่แท้จริงจึงไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด
ในชุดการชันสูตรพลิกศพผู้ป่วย CBD จำนวน 21 ราย ฟีโนไทป์ทางคลินิกที่พบบ่อยที่สุดคือกลุ่มอาการอัมพาตเหนือนิวเคลียสแบบก้าวหน้า (PSPS) จำนวน 10 ราย รองลงมาคือกลุ่มอาการคอร์ติโคบาซัล (CBS) 4 ราย ชนิดหน้าผาก-พฤติกรรม-เชิงพื้นที่ (FBS) 2 ราย ภาวะเสียการสื่อความแบบก้าวหน้าชนิดไม่คล่อง (naPPA) 1 ราย และอื่นๆ 4 ราย แสดงให้เห็นภาพทางคลินิกที่หลากหลาย1)
อายุที่เริ่มมีอาการโดยทั่วไปคือระหว่าง 50 ถึง 70 ปี ผู้ป่วยที่อายุน้อยที่สุดที่ได้รับการยืนยันทางพยาธิวิทยาคือ 45 ปี เนื่องจากการทับซ้อนทางคลินิกกับโรคทางระบบประสาทอื่นๆ มาก อุบัติการณ์ที่แน่นอนจึงไม่เป็นที่ทราบ
ในระยะแรกของ CBD ผู้ป่วยมักรู้สึกถึงความยากลำบากในการใช้แขนหรือขาข้างใดข้างหนึ่งและการเคลื่อนไหวที่ช้าลง การเดินไม่มั่นคงและหกล้มง่ายก็เกิดขึ้นเช่นกัน การทำงานของสมองที่ลดลงหรือการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมอาจเกิดขึ้นก่อน ความผิดปกติของการรับรู้ทางสายตาและเชิงพื้นที่ (ความยากลำบากในการเข้าใจความสัมพันธ์ของตำแหน่งของวัตถุ) อาจเป็นอาการแรก
CBD แสดงออกด้วยอาการทางระบบการเคลื่อนไหวและอาการทางสมองส่วนคอร์เทกซ์ที่หลากหลายร่วมกัน
ลักษณะสำคัญ
อาการเกร็งของแขนขา: กล้ามเนื้อมีความตึงตัวเพิ่มขึ้นข้างใดข้างหนึ่งเป็นหลัก ตอบสนองต่อยาเลโวโดปาได้ไม่ดี
อาการเคลื่อนไหวช้า: การเคลื่อนไหวช้าและความบกพร่องของการเคลื่อนไหวที่ต้องใช้ความแม่นยำ ลักษณะเด่นคือความไม่สมมาตร
การทรงตัวไม่มั่นคง: ความเสี่ยงต่อการหกล้มเพิ่มขึ้น
ภาวะเสียการเคลื่อนไหว (Apraxia): ไม่สามารถทำการเคลื่อนไหวตามที่ตั้งใจได้อย่างถูกต้อง
ภาวะเสียการสื่อความ (Aphasia): ความคล่องแคล่วในการพูดลดลงและความผิดปกติทางไวยากรณ์
ลักษณะที่พบได้ค่อนข้างน้อย
อาการกล้ามเนื้อกระตุก (Myoclonus): การหดตัวของกล้ามเนื้ออย่างฉับพลัน
ภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติของแขนขา (Limb Dystonia): การค้างในท่าทางที่ผิดปกติ
อาการมือของคนอื่น (Alien Hand Sign): ปรากฏการณ์ที่มือเคลื่อนไหวโดยไม่ตั้งใจขัดกับความต้องการของตนเอง
การสูญเสียความรู้สึกแบบคอร์ติคัล (Cortical sensory loss): ความผิดปกติของการรับรู้สัมผัสและตำแหน่งของร่างกาย
อาการแสดงของทางเดินคอร์ติโคสไปนัล (Pyramidal tract signs): ปฏิกิริยาสะท้อนเอ็นมากเกินไปและความผิดปกติของเซลล์ประสาทสั่งการส่วนบนอื่นๆ
อาการแสดงทางจักษุวิทยาไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย CBD แต่มักพบได้บ่อย
ในกรณีหนึ่งของ CBD ที่ยืนยันทางพยาธิวิทยา มีรายงานการจำกัดการกลอกตาแบบซาเคดในแนวตั้งและการชะลอการกลอกตาแบบซาเคดในแนวนอน3)
ใน CBD อาจพบอาการทางจักษุวิทยา เช่น ภาวะกลอกตาไม่ได้ (gaze apraxia) อัมพาตการมองขึ้นลงแบบเหนือนิวเคลียส (vertical supranuclear gaze palsy) ภาวะเปิดเปลือกตาไม่ได้ และความบกพร่องของการรับรู้ทางสายตาและมิติสัมพันธ์ อาการเหล่านี้ไม่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย แต่เป็นสิ่งสำคัญที่จักษุแพทย์ควรตระหนักถึง CBD เพื่อการตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก
ยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของ CBD แต่มีข้อเสนอว่าการฟอสโฟรีเลชันมากเกินไปของโปรตีนเทาและความผิดปกติของการขนส่งถุงมีส่วนเกี่ยวข้อง
มีการระบุตำแหน่งความไวทางพันธุกรรมหลายตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงในการเกิด CBD
การศึกษา association ทั่วทั้งจีโนม (GWAS) ระบุการกลายพันธุ์ 17 ตำแหน่งใน 14 ยีนที่พบร่วมใน CBD, PSP และภาวะสมองเสื่อมส่วนหน้าและขมับ (FTD) ทำให้เกิดความสนใจใน pleiotropy ทางพันธุกรรม 2) การรวมกันของการกลายพันธุ์เหล่านี้อาจกำหนดรูปแบบความเปราะบางของสมองที่จำเพาะต่อโรค
ปัจจุบัน ปัจจัยเสี่ยงที่ทราบเพียงอย่างเดียวคืออายุที่มากขึ้น ไม่มีหลักฐานว่าปัจจัยสิ่งแวดล้อมทำให้เกิด CBD แต่การทำแผนที่ทางภูมิศาสตร์ของ tauopathy ชี้ให้เห็นว่าสภาพแวดล้อมบางอย่างอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดโรค
การวินิจฉัยที่แน่นอนของ CBD สามารถทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการเสียชีวิตเท่านั้น การวินิจฉัยในขณะมีชีวิตทำได้ยากและมีอัตราการวินิจฉัยผิดพลาดสูง
ตามเกณฑ์ของ Armstrong (2013) ได้กำหนดฟีโนไทป์ทางคลินิกสี่แบบดังนี้:
น้อยกว่า 50% ของผู้ป่วยที่มีฟีโนไทป์ CBS มีสาเหตุจาก CBD มีรายงานว่าประมาณ 42% ของผู้ป่วย CBD ที่ยืนยันทางพยาธิวิทยาได้รับการวินิจฉัยทางคลินิกว่าเป็น PSP ก่อนเสียชีวิต3).
| วิธีการตรวจภาพ | ผลการตรวจที่สำคัญ |
|---|---|
| MRI | การฝ่อของสมองส่วนหน้าและข้างขม่อมแบบไม่สมมาตร |
| FDG-PET | การเผาผลาญลดลงในสมองส่วนหน้าและข้างขม่อม |
| PET Tau | การมองเห็นการสะสมของโปรตีนเทา |
ในการตรวจ MRI การฝ่อเฉพาะที่บริเวณพรีมอเตอร์คอร์เทกซ์บ่งชี้ถึง CBD/PSP ในขณะที่รูปแบบการฝ่อแบบกว้างบ่งชี้ถึงโรคอัลไซเมอร์ (AD) หรือ FTLD การตรวจ PET tau (เช่น [18F]flortaucipir) มีประโยชน์ในการมองเห็นการสะสมของ tau ในสมอง แต่การดูดซึมมีความแปรปรวนและไม่พบในทุกกรณี มีรายงานว่าการตรวจ PET tau ด้วย Florzolotau (18F) มีประโยชน์ในการประมาณภาวะ tauopathy ชนิด 4R 6)
เนื่องจาก CBD มีสเปกตรัมทางคลินิกที่หลากหลายมาก จึงสำคัญที่จะต้องแยกโรคจากโรคต่อไปนี้
การวินิจฉัยที่แน่นอนของ CBD ในปัจจุบันทำได้โดยการตรวจทางพยาธิวิทยาหลังเสียชีวิตเท่านั้น ในขณะที่ยังมีชีวิตอยู่ การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้โดยใช้ MRI, PET tau และเกณฑ์ทางคลินิก แต่เป็นที่ทราบกันว่ามีอัตราการวินิจฉัยผิดพลาดสูง
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่ปรับเปลี่ยนโรค (การรักษาที่ต้นเหตุ) สำหรับ CBD การจัดการเน้นที่การรักษาตามอาการและการดูแลแบบประคับประคอง
ควรเริ่มการฟื้นฟูสมรรถภาพดังต่อไปนี้ตั้งแต่เวลาที่วินิจฉัย:
ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับโรคคอร์ติโคเบซัลดีเจเนอเรชัน ประสิทธิภาพของการรักษาตามอาการ เช่น เลโวโดปามีจำกัด และการรักษาแบบประคับประคอง เช่น กายภาพบำบัด กิจกรรมบำบัด และการบำบัดทางการพูด เป็นหลักในการจัดการ การทดลองทางคลินิกของการรักษาที่มุ่งเป้าไปที่โปรตีนเทายังดำเนินอยู่ และคาดว่าจะมีความก้าวหน้าในอนาคต
การพยากรณ์โรคของคอร์ติโคเบซัลดีเจเนอเรชันไม่ดี ระยะเวลาของโรคโดยทั่วไปคือ 6–7 ปี โดยมีช่วง 2–12.5 ปี ผู้ป่วยที่มีภาวะสมองเสื่อมร่วมจะมีอายุรอดสั้นลง สาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดคือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดและปอดอักเสบจากการสำลัก
ความผิดปกติของโปรตีนเทามีบทบาทสำคัญในการเกิดโรคซีบีดี (CBD) แฮพลโลไทป์ H1 ของยีน MAPT โดยเฉพาะแฮพลโลไทป์ย่อย H1c ทำให้เกิดโปรตีนเทา 4R ที่ผิดปกติหรือเพิ่มการแสดงออกของโปรตีนเทา 4R การดัดแปลงหลังการแปลของโปรตีนเทา 4R โดยเฉพาะการเติมฟอสเฟตมากเกินไป เชื่อว่าทำให้เกิดความเสื่อมของเซลล์ประสาท
โปรตีนเทา 4R ที่ถูกเติมฟอสเฟตมากเกินไปจะสร้างเส้นใยเทาซึ่งสะสมในเซลล์หลายชนิด รวมถึงเซลล์ประสาท ไมโครเกลีย และแอสโตรเกลีย การกระตุ้นไมโครเกลียที่รุนแรงกว่าสัมพันธ์กับการวินิจฉัยที่แน่ชัดของซีบีดี แต่ความสัมพันธ์เชิงสาเหตุโดยตรงระหว่างการกระตุ้นไมโครเกลียและความเสื่อมของเซลล์ประสาทยังไม่ได้รับการยืนยัน
การแพร่กระจายของเทาที่เป็นพยาธิสภาพในสมองเกี่ยวข้องกับกลไกที่เรียกว่า “การเพาะเทา” (tau seeding) ซึ่งเทาชนิดที่เป็นพยาธิสภาพจะรวมเทาปกติเพื่อสร้างกลุ่มก้อนเทา เทาที่รวมกลุ่มกันจะถูกปล่อยและรับโดยเซลล์อื่น ทำให้เกิดการรวมกลุ่มใหม่ในการถ่ายทอดระหว่างเซลล์แบบคล้ายพรีออน (prion-like) มีสมมติฐานว่าการสะสมเทาในแอสโทรไซต์เกิดขึ้นก่อนการสะสมในเซลล์ประสาท
Mimuro และคณะ (2024) ตรวจสอบสมอง CBD ที่ยืนยันโดยการชันสูตร 21 ราย พบ argyrophilic grains และ neurofibrillary tangles (NFT) ในทุกราย พบการสะสมของ β-amyloid ร้อยละ 71.4 พยาธิสภาพของ Lewy body ร้อยละ 14.3 และ LATE (Limbic-predominant Age-related TDP-43 Encephalopathy) ร้อยละ 23.8 1) สมอง CBD อาจมีความเปราะบางของเซลล์คล้ายกับโรคโปรตีนผิดปกติหลายชนิดที่เกี่ยวข้องกับอายุ
ทั้ง CBD และ PSP เป็นโรคทอโอพาธีชนิด 4R แต่สามารถแยกความแตกต่างทางพยาธิวิทยาได้ ใน CBD พบแผ่นแอสโทรไซต์ (astrocyte plaques) เป็นลักษณะเฉพาะ ในขณะที่ PSP พบแอสโทรไซต์แบบพู่ (tufted astrocyte) ที่จำเพาะ
Zhao และคณะ (2022) ใช้การวิเคราะห์ภาพพยาธิวิทยาแบบดิจิทัลเพื่อวัดปริมาณการสะสมของโปรตีนเทาในสมองส่วนใต้คอร์เทกซ์ และแสดงให้เห็นว่าอัตราส่วนการสะสมเทาระหว่างพัลลิดัมและคลอสตรัม (tau pallido-claustral ratio: tau-PC ratio) ที่จุดตัด 1.5 สามารถแยกโรค PSP และ CBD ได้อย่างแม่นยำสูง5) ใน CBD โปรตีนเทาสะสมอย่างมากทั้งในพัลลิดัมและคลอสตรัม ในขณะที่ใน PSP การสะสมของโปรตีนเทาจะเด่นชัดตามแนวแกนพัลลิดัม-ซับสแตนเทียไนกรา-นิวเคลียสซับทาลามิคัส
การทดลองทางคลินิกสำหรับการรักษาที่อาจลดโปรตีนเทากำลังดำเนินอยู่ คาดว่าการรักษาเหล่านี้จะถูกนำไปใช้กับโรคซีบีดี (CBD) และอย่างน้อยก็ชะลอการดำเนินของโรค อย่างไรก็ตาม การปรับปรุงความแม่นยำในการวินิจฉัยก่อนเสียชีวิตของซีบีดีและการปรับเวลาการเริ่มการรักษาให้เหมาะสมเป็นเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการนำไปใช้จริง
Nakamura และคณะ (2023) รายงานว่า PET tau ด้วย Florzolotau (18F) ในผู้ป่วย CBS แสดงการจับของลิแกนด์อย่างเด่นชัดที่ก้านสมอง นิวเคลียสซับทาลามัส ปมประสาทฐาน และใต้คอร์เทกซ์หน้าผากทั้งสองข้าง และมีประโยชน์ในการสันนิษฐานภาวะทอโอพาธีชนิด 4R เป็นพยาธิสภาพพื้นหลัง 6) PET tau อาจช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยก่อนเสียชีวิต
Zhao และคณะ (2022) เสนอโปรโตคอลการวัดปริมาณเทาแบบอัตโนมัติโดยใช้ซอฟต์แวร์ QuPath และแสดงให้เห็นว่าสามารถแยกความแตกต่างระหว่าง PSP และ CBD จากตัวอย่างสมองที่จำกัดได้ 5) ภาพตัดแนวโคโรนาที่ระดับนิวเคลียสซับทาลามัสมีประโยชน์ในฐานะชิ้น “แกนกลาง”
Rini และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยที่มีลักษณะทางพยาธิวิทยาทั้ง CBD และ PSP และระบุความแปรปรวนเสี่ยงแบบ pleiotropic หลายตัวผ่านการวิเคราะห์จีโนมทั้งหมด 2) ในอนาคต คะแนนความเสี่ยงทางพันธุกรรม (GRS) ที่ถ่วงน้ำหนักตามความแปรปรวนที่ทราบอาจนำไปใช้ในการคัดกรองผู้ป่วยที่ประเมินทางคลินิกได้ยาก
Yoo และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยที่ได้รับการยืนยันจากการชันสูตรพลิกศพ ซึ่ง CBD แสดงอาการหลังจากเกิดภาวะสมองขาดเลือดในพอนส์ 4) จากแบบจำลองคอนเนกโทมของคอร์เทกซ์-เบซัลแกงเกลีย-ซีรีเบลลัม พวกเขาได้อภิปรายถึงความเป็นไปได้ที่ภาวะสมองขาดเลือดเฉียบพลันอาจทำให้เครือข่ายที่ผิดปกติแฝงของ CBD แสดงอาการทางคลินิก ในภาวะพาร์กินสันผิดปกติที่เกิดขึ้นหลังโรคหลอดเลือดสมอง ควรพิจารณา CBD แฝงในการวินิจฉัยแยกโรค
