โรคสมองฝ่อหลายระบบ (MSA) เป็นโรคความเสื่อมของระบบประสาทส่วนกลางที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ โดยมีลักษณะเด่นคือ ภาวะพาร์กินสัน ภาวะเสียการทรงตัว และความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ
เดิมทีโรคนี้ถูกจำแนกแยกกันเป็นโรคสมองน้อยและก้านสมองฝ่อ (olivopontocerebellar atrophy) ที่มีอาการทางสมองน้อยเด่น โรคเนื้อเทาใน striatum และ substantia nigra เสื่อม (striatonigral degeneration) ที่มีอาการพาร์กินสันเด่น และกลุ่มอาการ Shy-Drager ที่มีอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติเด่น ปัจจุบันได้รวมเข้าด้วยกันและจำแนกเป็น 2 ชนิด คือ ชนิดสมองน้อย (MSA-C) และชนิดพาร์กินสัน (MSA-P)
อุบัติการณ์ในสหรัฐอเมริการายงานอยู่ที่ 0.6–3.0 ต่อ 100,000 คน อัตราส่วนเพศใกล้เคียงกัน (มีรายงาน 1.3:1) อายุที่เริ่มป่วยมักอยู่ในช่วงต้นอายุ 50 ปี โดยสูงสุดที่ 55–60 ปี อายุขัยเฉลี่ยหลังการวินิจฉัยคือ 6–10 ปี
ใน MSA จะมีอาการทางจักษุวิทยาทั้งในทางนำเข้า (รูม่านตา) และทางนำออก (การเคลื่อนไหวของตา) การวินิจฉัยมักทำได้ยาก และมีการศึกษาย้อนหลังที่แสดงว่าเวลาเฉลี่ยจากเริ่มมีอาการจนถึงการวินิจฉัย MSA คือ 9.08 ปี และเวลาเฉลี่ยจากการกระตุ้นสมองส่วนลึก (DBS) จนถึงการวินิจฉัย MSA คือ 2.89 ปี4)
ใน MSA-C อาการตากระโดก (nystagmus) จากสมองน้อยเสื่อม ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์การทรงตัว-ตา และความผิดปกติของการกลอกตาแบบ saccade จะเด่นชัด ใน MSA-P ภาวะเปลือกตากระตุก (blepharospasm) และความผิดปกติของรูม่านตาจากโรคพาร์กินสันมักพบบ่อยกว่า อย่างไรก็ตาม อาการอาจทับซ้อนกันระหว่างทั้งสองชนิด ดังนั้นจึงไม่สามารถวินิจฉัยอาการทางตาโดยพิจารณาจากชนิดของโรคเพียงอย่างเดียว
สัญญาณที่พบบ่อยที่สุดของ MSA คือภาวะพาร์กินสัน (87%) และภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อย (54%) ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาถูกรายงานด้วยความถี่ดังต่อไปนี้ในการศึกษา 30 ราย
ผลการตรวจหลักของ MSA-C
การเคลื่อนไหวลูกตาแบบคลื่นสี่เหลี่ยม (SWJ): พบ SWJ มากเกินไปใน 21/30 ราย (70%)
อาตาตามทิศทางการจ้อง: พบใน 12/30 ราย (40%)
อาตาลงด้านล่างเมื่อเปลี่ยนท่า: พบใน 10/30 ราย (33%)
ความผิดปกติของรีเฟล็กซ์เวสติบูโล-โอคูลาร์ (VOR): เนื่องจากการเสื่อมของสมองน้อย การเปลี่ยนแปลงการจ้องมองจะหายไปในการทดสอบการหมุนศีรษะ
อาการสำคัญของ MSA-P
ภาวะลูกตากระตุกน้อยกว่าปกติ (saccadic hypometria): พบใน 22/30 ราย (73%)
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาแบบตามวัตถุ: มักเกิดในแนวราบ ส่วนแนวตั้งพบได้น้อย
ภาวะเปลือกตากระตุก (blepharospasm): เกิดร่วมกับภาวะพาร์กินสัน
ความผิดปกติของรูม่านตา: ประมาณ 1 ใน 4 มีความผิดปกติเมื่อตรวจด้วยเครื่องวัดรูม่านตาอินฟราเรด เป็นหนึ่งในอาการทางตาที่พบเร็วที่สุด มักเป็นทั้งสองข้างและสมมาตร
มีรายงานผู้ป่วยที่ตรวจพบการแทรกของ saccade, การสั่นของ macroscacade เป็นระยะ, และ opsoclonus จากการตรวจ VNG (video-nystagmography) 1) การประเมินการเคลื่อนไหวของลูกตาในเชิงปริมาณใช้ EOG (electro-oculography) ซึ่งบันทึกค่าพารามิเตอร์ เช่น saccade ที่นำโดยการมองเห็น (ระยะแฝง, แอมพลิจูด), การตามวัตถุ (gain), VOR (gain), และการจ้อง (รูปแบบของอาตา, ระยะแฝงของคลื่นช้า) ในที่สุด ผู้ป่วยจำนวนมากจะเข้าสู่ภาวะลูกตาจ้องนิ่ง
เนื่องจากสมองน้อยเสื่อม ทำให้รีเฟล็กซ์การทรงตัว-ตา (vestibulo-ocular reflex) ผิดปกติ ดวงตาไม่สามารถปรับแก้ได้อย่างเหมาะสมเมื่อศีรษะเคลื่อนที่ ทำให้ภาพที่เห็นสั่นไหว ในบรรดาความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตา อาการตาสั่นเป็นข้อร้องเรียนที่ส่งผลโดยตรงต่อชีวิตประจำวันของผู้ป่วย
เชื่อว่าสาเหตุโดยตรงของ MSA คือการตายของเซลล์ประสาทอันเกิดจากการสะสมของ α-synuclein ที่พับผิดรูปภายในโอลิโกเดนโดรไซต์
เกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นฉันทามติสำหรับ MSA ประกอบด้วยสี่กลุ่มอาการ: ① ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติและการขับถ่ายปัสสาวะ ② โรคพาร์กินสัน ③ การสูญเสียการทรงตัวจากสมองน้อย ④ ความผิดปกติของทางเดินคอร์ติโคสไปนัล
จำแนกตามระดับความแน่นอนของการวินิจฉัยเป็นสามระดับดังนี้
| ระดับความแน่นอน | สรุปเกณฑ์ |
|---|---|
| สงสัย (possible) | มีสัญญาณของความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติอย่างน้อย 1 อย่าง + เกณฑ์อื่นอีก 1 ข้อ |
| เกือบแน่นอน (probable) | ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ + โรคพาร์กินสันหรือภาวะเสียการทรงตัวจากสมองน้อย + การตอบสนองต่อเลโวโดปาไม่ดี |
| แน่นอน (definite) | ต้องยืนยันทางพยาธิวิทยาหลังเสียชีวิต |
คำจำกัดความของความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติใน probable MSA: ภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ (ร่วมกับภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศในผู้ชาย) หรือความดันโลหิตลดลงภายใน 3 นาทีหลังจากยืน (ความดันซิสโตลิกลดลง ≥30 มม.ปรอท หรือไดแอสโตลิกลดลง ≥15 มม.ปรอท) เกณฑ์การวินิจฉัย MSA ปี 2022 ของ MDS (Wenning et al. 2022) ได้นำแนวคิด “clinically established MSA” มาใช้ 2)
เกณฑ์ ‘ธงแดง’ ทางจักษุวิทยาที่บ่งชี้ถึง MSA ได้แก่: SWJ มากเกินไป, การเคลื่อนไหวของลูกตาแบบกระตุกที่ต่ำกว่าปกติระดับปานกลาง, ความผิดปกติของ VOR, และอาตา VNG (การตรวจบันทึกการเคลื่อนไหวของลูกตาด้วยวิดีโอ) มีประโยชน์ในการตรวจหาความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาตั้งแต่ระยะแรกใน MSA 1) ในผู้ป่วย MSA-P มีรายงานการตรวจพบความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาก่อนผลการตรวจ MRI 1)
ในการประเมินเชิงปริมาณของการเคลื่อนไหวของลูกตาด้วย EOG จะบันทึกการเคลื่อนไหวแบบ saccade ที่นำโดยการมองเห็น (ระยะแฝง, แอมพลิจูด), การเคลื่อนไหวแบบตาม (gain), VOR (gain) และการจ้อง (รูปแบบอาตา, ระยะแฝงของ SWJ)
ใน MSA การเคลื่อนไหวของตาอย่างรวดเร็วที่มากเกินไป (SWJ) การเคลื่อนไหวแบบกระตุกต่ำปานกลาง ความผิดปกติของ VOR และอาตาเป็นสัญญาณเตือนสำหรับการแยกความแตกต่าง หากมีอัมพาตการมองในแนวตั้ง ให้พิจารณา PSP เป็นลำดับแรก ใน PD ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวตามักไม่รุนแรง การประเมินเชิงปริมาณด้วย VNG หรือ EOG ช่วยในการแยกความแตกต่าง
ไม่มีการรักษาที่หายขาดสำหรับ MSA และการรักษาตามอาการเป็นหลัก
ไม่แนะนำให้ใช้ DBS สำหรับผู้ป่วย MSA ในการศึกษาย้อนหลังในผู้ป่วย 12 ราย พบว่า 9 รายมีการดีขึ้นชั่วคราว แต่ 7 รายมีอาการแย่ลงโดยรวม เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เช่น ความบกพร่องทางสติปัญญา การเดินลำบาก ความผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ และภาวะกล้ามเนื้อหดเกร็งผิดปกติ ทำให้ต้องหยุด DBS ใน 4 ราย 4)
การฉีดโบทูลินัมทอกซินได้ผลดี หากมีภาวะตาแห้งร่วมด้วย ให้ใช้น้ำตาเทียมและรักษาความสะอาดเปลือกตาร่วมด้วย ภาวะเปลือกตากระตุกอาจเกิดขึ้นระหว่างดำเนินโรค MSA และส่งผลกระทบต่อชีวิตประจำวันอย่างมาก ดังนั้นควรปรึกษาจักษุแพทย์แต่เนิ่นๆ
α-synuclein ที่พับผิดรูปสะสมภายในโอลิโกเดนโดรไซต์ก่อตัวเป็น GCI (การรวมตัวในไซโทพลาซึมของเกลีย) ทำให้การทำงานของเซลล์เกลียบกพร่องและนำไปสู่การตายของเซลล์ประสาท บริเวณหลักที่สูญเสียเซลล์ประสาทและเกิดเกลียโอซิสคือ โกลบัสพาลิดัสส่วนนอก นิวเคลียสคอเดต พูทาเมน ซับสแตนเทียไนกรา นิวเคลียสโอลิวารีส่วนล่าง นิวเคลียสพอนไทน์ เซลล์เพอร์คินเจของซีรีเบลลัม และนิวเคลียสอินเตอร์มีดิโอแลเทอราลิสของไขสันหลัง (ICC)
มีการเสนอสมมติฐานสามข้อต่อไปนี้เกี่ยวกับกลไกการเกิดภาวะตากระตุก (opsoclonus) 2)
| สมมติฐาน | กลไกที่เสนอ |
|---|---|
| ทฤษฎีพอนส์ | ความผิดปกติของนิวเคลียสเทกเมนตัมพอนส์ (raphe interpositus) → การยับยั้งเซลล์ burst ลดลง |
| ทฤษฎีก้านสมอง | การเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติเยื่อหุ้มไซแนปส์ระหว่างนิวเคลียสและเซลล์ burst → การกระตุ้น rebound หลังการยับยั้งเพิ่มขึ้น |
| ทฤษฎีสมองน้อย | ความผิดปกติของเซลล์เพอร์คินเจ → การยับยั้งนิวเคลียสฟาสติเจียล (FN) → FN ยับยั้ง ON อย่างรุนแรง → การทำงานเกินของเซลล์เบิร์สต์ |
ทฤษฎีสมองน้อยเป็นสมมติฐานที่ได้รับการสนับสนุนมากที่สุดในปัจจุบัน โดย fMRI ยืนยันการกระตุ้น FN ที่เพิ่มขึ้น 2)
Matsuoka และคณะ (2022) รายงานการศึกษา PET first-in-human ครั้งแรกของโลกที่แสดงภาพรอยโรค α-ซินิวคลีอินในร่างกายในผู้ป่วย MSA โดยใช้ 18F-SPAL-T-06 3) ทำ PET ในผู้ป่วย MSA-P 2 ราย MSA-C 1 ราย และอาสาสมัครสุขภาพดี 1 ราย (อายุ 72 ปี) ใน MSA-P พบการสะสม SPAL-T-06 เพิ่มขึ้นในพูทาเมน ใน MSA-C พบการสะสมเพิ่มขึ้นในพอนส์ สสารขาวซีรีเบลลัม และก้านซีรีเบลลัม อาสาสมัครสุขภาพดีไม่พบการสะสมอย่างมีนัยสำคัญในบริเวณที่สอดคล้องกัน ค่าคงที่การแยกตัวของโพรบ Kd = 2.49 nM (สัมพรรคภาพสูง) และการแทนที่โดยสารยับยั้ง MAO-A/B มีน้อยมาก (ผลกระทบนอกเป้าหมายน้อยที่สุด) ยืนยันรูปแบบโครงสร้างที่สอดคล้องกับรูปแบบการกระจายของ GCI
การศึกษานี้เป็นการวิจัยพื้นฐานที่มุ่งประยุกต์ใช้กับโรคพาร์กินสันและภาวะสมองเสื่อมจากลิววี่บอดีด้วย คาดว่าจะมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยและความเข้าใจทางพยาธิสรีรวิทยาในอนาคต
Cannilla และคณะ (2024) รายงานการทบทวนอย่างเป็นระบบของภาวะตากระตุกที่เกิดจากยาและสารพิษใน 158 รายจาก 30 บทความ และบันทึกกรณีแรกของภาวะตากระตุกที่เกิดจากอะแมนทาดีนในผู้ป่วย MSA (คะแนน Naranjo 7) 2)
การศึกษาย้อนหลังโดย Badihian และคณะ (2022) รายงานว่าในผู้ป่วย MSA จำนวน 1,496 ราย มี 12 รายที่ได้รับการรักษาด้วย DBS และในจำนวนนี้ 9 รายได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น PD ในขณะผ่าตัด 4) ผู้ป่วยทุกรายมีสัญญาณเตือนของโรคพาร์กินสันผิดปกติก่อนการผ่าตัด ซึ่งบ่งชี้ถึงความสำคัญของการตรวจการทำงานของระบบประสาทอัตโนมัติก่อนการผ่าตัด ยังคงมีความท้าทายจากกรณีที่ MSA ถูกวินิจฉัยผิดเป็น PD และได้รับการรักษาด้วย DBS
มีการรายงานการศึกษา first-in-human ในปี 2022 และยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย การประยุกต์ใช้ในโรคพาร์กินสันและภาวะสมองเสื่อมจากลิววี่บอดี้กำลังอยู่ระหว่างการพิจารณาในอนาคต ยังไม่สามารถใช้ในการปฏิบัติทางคลินิกทั่วไปได้
Wei Y, Chen J, Lu C, Jiang Y, Liu Z, Zhang W, et al. Multiple system atrophy with oculomotor abnormalities as a prominent manifestation: A case series. Medicine. 2023;102(25):e34008. doi:10.1097/MD.0000000000034008. PMID:37352034; PMCID:PMC10289487.
Cannilla H, Messe M, Girardin F, Borruat FX, Bally JF. Drug- and Toxin-Induced Opsoclonus - a Systematized Review, including a Case Report on Amantadine-Induced Opsoclonus in Multiple System Atrophy. Tremor and other hyperkinetic movements (New York, N.Y.). 2024;14:23. doi:10.5334/tohm.832. PMID:38737300; PMCID:PMC11086588.
Matsuoka K, Ono M, Takado Y, et al. High-Contrast Imaging of α-Synuclein Pathologies in Living Patients with Multiple System Atrophy. Mov Disord. 2022;37(10):2159-2161.
Badihian N, Jackson LM, Klassen BT, et al. The Effects of Deep Brain Stimulation in Patients with Multiple System Atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12(8):2595-2600.
Wang M, Wang Y, Yang Y, et al. A case report and literature review of possible multiple system atrophy–parkinsonian type with cholinergic deficiency. CNS Neurosci Ther. 2023;29:2384-2387.
