Саккады (быстрые движения глаз) — это быстрые, бинокулярные и конъюгированные движения глаз, которые помещают зрительный объект на фовеа. Они возникают примерно 3 раза в секунду между фиксациями.
Саккадические интрузии — это общий термин для непроизвольных конъюгированных саккад, которые прерывают фиксацию. В отличие от нистагма, который запускается медленным дрейфом, саккадические интрузии запускаются самим быстрым движением глаз (саккадой) 2). Последовательные аномальные движения глаз с межсаккадическим интервалом (ISI) классифицируются как квадратно-волновые осцилляции, а без ISI — как синусоидальные осцилляции.
Саккадические движения глаз возникают в результате стимуляции типа «импульс-шаг». Высокочастотные разряды берст-нейронов (BN) (импульсный сигнал) через шаговый сигнал тонических нейронов поддерживают положение глаз и подавляются и контролируются паузными нейронами (OPN). Нарушение этой локальной нейронной цепи приводит к саккадическим интрузиям.
Несколько прерывистых SWJ могут наблюдаться у здоровых людей, но устойчивые саккадические интрузии, такие как флаттер глаз и опсоклонус, являются патологическими и требуют оценки.
QВ чем разница между саккадическими интрузиями и нистагмом?
A
Нистагм — это ритмичное и регулярное движение глаз, которое начинается с медленной фазы (дрейф), за которой следует быстрая фаза. Саккадические интрузии запускаются самим быстрым движением глаз (саккадой), неритмичны, прерывисты и непостоянны. При клинических трудностях дифференцировки необходима запись движений глаз (видеоокулография) 2).
Саккадические интрузии подразделяются по наличию или отсутствию ISI.
Тип с ISI (прямоугольные колебания)
Прямоугольные толчки (SWJ) : амплитуда 0,5–5° (обычно <2°), ISI около 200 мс. Горизонтальные сдвоенные саккады. Часто у пожилых, при БП, РС, ПНП.
Макропрямоугольные толчки (макро-SWJ) : амплитуда 5–15°, время покоя около 0,1 с. Наблюдаются при заболеваниях мозжечка, ПНП, РС.
Прямоугольные импульсы (SWP) : похожи на SWJ, но с более коротким ISI и большей амплитудой. Почти всегда связаны с РС, ПНП, МСА.
Макросаккадические колебания (MSO) : вызываются движениями взгляда. Горизонтальные саккады с нарастающей и убывающей амплитудой. Обусловлены поражением ядра шатра мозжечка или его эфферентных путей.
Саккадические импульсы (SP) : короткая саккада от объекта и быстрое повторное фиксирование. Часто при РС и травмах.
Тип без ISI (синусоидальные колебания)
Тремор глаз (окулярный флаттер) : горизонтальные сопряженные саккады амплитудой 1–5°, частотой 10–25 Гц. Вызывается морганием или произвольными движениями глаз. Дисфункция ППРФ или ядра шатра мозжечка.
Опсоклонус : в отличие от тремора глаз, разнонаправленные саккады с вертикальными и вращательными компонентами. Без ISI. Обширная дисфункция ствола мозга и мозжечка. Сопровождается атаксией и миоклонусом.
QЕсли обнаружены прямоугольные толчки (SWJ), обязательно ли это означает заболевание?
A
Небольшое количество прерывистых СВД может наблюдаться у здоровых людей и пожилых. Однако частые СВД с амплитудой более 5°, разнонаправленные или неконъюгированные СВД указывают на неврологические заболевания, такие как ПНП или заболевания мозжечка, и требуют тщательного обследования.
Полное офтальмологическое обследование: острота зрения, поле зрения, передний отрезок, глазное дно
Исследование движений глаз: девиация глаз, нистагм, плавное слежение, вестибулоокулярный рефлекс (VOR), оптокинетический нистагм (OKN), тест импульса головы (HIT), конъюгированные движения, вергентные движения
Тест с закрыванием/открыванием: проводится как вблизи, так и вдаль, в первичной позиции и диагностических позициях взора
Видеоокулография: необходима для выявления тонких нарушений. Рекомендуется высокоскоростное айтрекинг2)
Электроокулография (ЭОГ): желательна двухмерная горизонтальная и вертикальная, а также трехмерная запись, включая торсию. Исследуемые параметры: зрительно-управляемые саккады (латентность и амплитуда), прослеживание (усиление), VOR (усиление), фиксация (анализ формы волны нистагма, латентность квадратных волн, форма волны медленной фазы пилообразных волн)
Цель — уменьшить или устранить аномальные движения глаз, не нарушая физиологические саккады и фиксацию взора. Лечение в первую очередь направлено на основное заболевание.
При вертикальном нистагме, периодическом альтернирующем нистагме и примеси саккадических движений могут быть эффективны агонисты GABA_B — тормозного нейромедиатора мозжечка.
Баклофен (Габарон 5 мг, 3–6 таблеток, 1–3 раза в день) : Агонист GABA_B. Полезен при мозжечковых нарушениях движений глаз.
Призматические очки : При зависимости от положения глаз добавляют одинаковую призматическую силу на оба глаза в направлении, ухудшающем состояние, чтобы уменьшить осциллопсию при взгляде прямо.
Если основное заболевание очевидно, проводят его лечение. Если оно неизлечимо, цель — уменьшить осциллопсию и улучшить восприятие зрительной информации.
Медикаментозная терапия в зависимости от основного заболевания
Глубокая стимуляция мозга (DBS): Сообщалось об улучшении при SWJ, связанных с болезнью Паркинсона или другими причинами.
QВ каком отделении можно получить лечение саккадических интрузий?
A
В зависимости от основного заболевания основную роль играют нейроофтальмология или неврология. При подозрении на паранеопластический синдром необходимо сотрудничество с онкологом. У детей может участвовать детский невролог. Важны обследование в специализированном центре и мультидисциплинарное взаимодействие.
Во время фиксации OPN разряжаются и подавляют BN. Перед началом саккады ингибирующий центр верхнего холмика переключается: подавление BN со стороны OPN уменьшается, в то время как подавление OPN со стороны BN увеличивается, что позволяет выполнить саккаду. Эта локальная нейронная цепь находится в стволе мозга и контролируется вышестоящими центрами (лобная/теменная кора, таламус, базальные ганглии, верхний холмик, мозжечок).
Точный механизм неизвестен и зависит от основного заболевания, но были предложены следующие гипотезы.
Гипотеза изменения мембранных свойств BN: Изменения мембранных свойств BN нарушают баланс возбуждения/торможения физиологических саккад.
Теория дисфункции торможения высших центров: дисфункция торможения базальных ганглиев, мозжечка, полушарий головного мозга и верхнего холмика приводит к состоянию, при котором невозможно усилить ОПН.
Иммуноопосредованная теория: связь с иммуноопосредованным механизмом с участием B- и T-клеток.
Предполагаемые места поражения для каждого типа следующие 2).
SWJ: дисфункция червя мозжечка или ОПН
MSO: поражение ядра шатра/червя мозжечка
SP: нестабильность системы удержания взора (недостаточность берст-нейронов моста и продолговатого мозга)
Dai & Kuwera (2022) сообщили о случае трепетания глаз как презентирующего признака у 9-месячного ребенка с неслучайной травмой (NAT) 1). Были обнаружены двусторонние супратенториальные субдуральные гематомы и кортикальный венозный тромбоз, и они указывают, что порог для визуализации должен быть низким при подозрении на NAT. Также сообщается, что у недоношенных детей по сравнению с доношенными наблюдается нарушение произвольного саккадического контроля (особенно тормозного контроля антисаккад) и более высокая частота вторгающихся саккад во время следящих движений.
Глазной флаттер и нистагм типа «качели» по-прежнему трудно поддаются лечению, и отмечается необходимость дальнейших исследований2). Прогноз во многом зависит от основного заболевания.
Детский синдром опсоклонуса-миоклонуса, ассоциированный с нейробластомой: примерно у 80% сохраняются неврологические последствия. Неблагоприятный прогноз.
Идиопатический синдром опсоклонуса-миоклонуса у взрослых: обычно монофазный и с благоприятным прогнозом.
QКаков прогноз синдрома опсоклонуса-миоклонуса?
A
При детском синдроме опсоклонуса-миоклонуса, связанном с нейробластомой, примерно у 80% сохраняются неврологические последствия, и прогноз считается неблагоприятным. С другой стороны, идиопатический синдром опсоклонуса-миоклонуса у взрослых обычно монофазный, и прогноз относительно благоприятный. В обоих случаях важны ранняя диагностика и лечение.
Dai X, Kuwera E. Saccadic intrusions in pediatric non-accidental trauma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;26:101564.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Etiology, Classification, Diagnostic Work-Up, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1653.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
