Sacádico (movimento ocular sacádico) é um movimento ocular rápido, binocular e conjugado para capturar o alvo visual na fóvea, ocorrendo cerca de 3 vezes por segundo entre as fixações.
Intrusão sacádica é um termo geral para sacadas conjugadas involuntárias que interrompem a fixação. Diferencia-se fundamentalmente do nistagmo, que é desencadeado por um desvio lento (deriva), enquanto a intrusão sacádica é desencadeada pelo próprio movimento rápido (sacádico) 2). Movimentos anormais consecutivos com intervalo intersacádico (ISI) são classificados como oscilações de onda quadrada; sem ISI, como oscilações de onda senoidal.
O movimento sacádico é gerado por um estímulo pulso-passo. O sinal de pulso de alta frequência dos neurônios de disparo (BN) através do sinal de passo dos neurônios tônicos mantém a posição ocular, sendo inibido e controlado pelos neurônios de pausa (OPN). A ruptura desse circuito neural local leva à intrusão sacádica.
Poucos SWJs intermitentes podem ser vistos em indivíduos saudáveis, mas intrusões sacádicas persistentes como flutter ocular e opsoclono são patológicas e requerem avaliação.
QQual a diferença entre intrusão sacádica e nistagmo?
A
O nistagmo é um movimento ocular rítmico e regular que começa com uma fase lenta (deriva) seguida por uma fase rápida oposta. A intrusão sacádica começa com o próprio movimento rápido (sacádico), sendo não rítmica, intermitente e não persistente. Quando a diferenciação clínica é difícil, é necessária a gravação do movimento ocular (video-oculografia) 2).
Assintomático: Intrusões sacádicas leves e intermitentes (como alguns SWJs) podem ser assintomáticas.
Oscilopsia: O flutter ocular persistente ou opsoclonia causa a sensação de que o campo visual está tremendo.
Visão turva: Pode ser relatada como um distúrbio visual inespecífico.
Sintomas neurológicos associados: Na síndrome opsoclonia-mioclonia, há contrações musculares involuntárias (mioclonia); na doença de Parkinson, há diversos sintomas motores e cognitivos.
Achados Clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)
As intrusões sacádicas são classificadas pela presença ou ausência de intervalo intersacádico (ISI).
Tipo com ISI (oscilação em onda quadrada)
Square-wave jerk (SWJ): Amplitude 0,5–5° (tipicamente <2°), ISI ~200 ms. Duas sacadas horizontais consecutivas. Comum em idosos, DP, EM, PSP.
Macro square-wave jerk (macro SWJ): Amplitude 5–15°, tempo de pausa ~0,1 s. Visto em doenças cerebelares, PSP, EM.
Square-wave pulse (SWP): Semelhante ao SWJ, mas com ISI mais curto e amplitude maior. Quase sempre associado a EM, PSP, AMS.
Oscilação macrossacádica (MSO): Desencadeada pelo movimento do olhar. Sacadas horizontais com amplitude crescente e decrescente. Devido a lesão no núcleo fastigial do cerebelo ou vias eferentes.
Pulso sacádico (SP): Sacada curta para longe do alvo e refixação rápida. Comum em EM e trauma.
Tipo sem ISI (oscilação sinusoidal)
Flutter ocular: Sacadas horizontais conjugadas com amplitude 1–5°, frequência 10–25 Hz. Desencadeado por piscar ou movimentos oculares voluntários. Disfunção do PPRF e cerebelo.
Opsoclonia: Diferente do flutter ocular, sacadas multidirecionais com componentes vertical e rotacional. Sem ISI. Disfunção extensa do tronco encefálico e cerebelo. Acompanhada de ataxia e mioclonia.
QSe for encontrado square-wave jerk (SWJ), isso significa necessariamente que há uma doença?
A
SWJ intermitentes e pouco frequentes podem ser observados em indivíduos saudáveis e idosos. No entanto, SWJ frequentes, com amplitude >5°, multidirecionais ou não conjugados sugerem doenças neurológicas como PSP ou doenças cerebelares, necessitando de investigação.
Exame de movimentos oculares: desvio ocular, nistagmo, movimentos de perseguição suave, reflexo vestíbulo-ocular (VOR), nistagmo optocinético (OKN), teste de impulso cefálico (HIT), movimentos versivos, movimentos de convergência
Teste de oclusão e desoclusão: tanto para perto quanto para longe, na posição primária e nas posições diagnósticas
Video-oculografia: necessária para detectar achados sutis. Recomenda-se rastreamento ocular de alta velocidade2)
Eletro-oculografia (EOG): recomenda-se registro bidimensional (horizontal e vertical) e tridimensional (incluindo rotação). Parâmetros avaliados: sacadas guiadas visualmente (latência e amplitude), perseguição (ganho), VOR (ganho), fixação (análise da forma de onda do nistagmo, latência de ondas quadradas, forma de onda da fase lenta)
O objetivo é reduzir ou eliminar movimentos oculares anormais sem interferir nas sacadas fisiológicas ou na fixação do olhar. O tratamento visa a doença de base como princípio.
Para nistagmo vertical, nistagmo periódico alternante e intrusões de movimentos oculares impulsivos, o agonista GABA_B, um neurotransmissor inibitório do cerebelo, pode ser eficaz.
Baclofeno (comprimidos Gabalon 5 mg 3-6 comprimidos divididos 1-3): Agonista GABA_B. Útil para distúrbios do movimento ocular cerebelar.
Óculos prismáticos: Se houver dependência da posição ocular, adicione a mesma potência de prisma em ambos os olhos na direção que piora a condição para reduzir a oscilopsia ao olhar para frente.
Se a doença de base for clara, trate-a. Se for intratável, o objetivo é reduzir a oscilopsia e melhorar a captação de informações visuais.
Terapia Medicamentosa de Acordo com a Doença de Base
Estimulação Cerebral Profunda (DBS): Foi relatada melhora no SWJ devido a configurações de DP ou outras causas.
QEm qual especialidade a intrusão sacádica pode ser tratada?
A
Dependendo da doença de base, o neuroftalmologista ou neurologista é o principal responsável. Se houver suspeita de síndrome paraneoplásica, é necessária colaboração com a oncologia. Em casos pediátricos, o neurologista pediátrico também está envolvido. A avaliação em centros especializados e a colaboração multidisciplinar são importantes.
Durante a fixação, os OPNs disparam e inibem os BNs. Antes do início da sacada, o centro de inibição no colículo superior alterna, reduzindo a inibição dos OPNs sobre os BNs e aumentando a inibição dos BNs sobre os OPNs, permitindo a execução da sacada. Este circuito neural local está no tronco encefálico e é controlado por centros superiores no cérebro (lobos frontal e parietal), tálamo, gânglios da base, colículo superior e cerebelo.
O mecanismo exato é desconhecido e depende da doença de base, mas as seguintes hipóteses foram propostas.
Hipótese da alteração das propriedades da membrana do BN: Alterações nas propriedades da membrana do BN perturbam o equilíbrio excitação-inibição fisiológico da sacada.
Teoria da disfunção inibitória central superior: A disfunção inibitória dos gânglios da base, cerebelo, hemisférios cerebrais e colículo superior leva a uma condição em que o OPN não pode ser fortalecido.
Teoria imunomediada: Associação com mecanismos imunomediados por células B e T.
Os locais de lesão presumidos para cada tipo são os seguintes2):
SWJ: Disfunção do verme cerebelar ou do OPN
MSO: Lesão do núcleo fastigial/verme cerebelar
SP: Instabilidade do sistema de fixação do olhar (insuficiência dos neurônios de disparo na ponte e bulbo)
Flutter ocular: Desinibição dos neurônios de disparo sacádico na formação reticular do tronco encefálico
Opsoclonia: Falha na inibição do OPN pelo cerebelo/tronco encefálico
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Dai & Kuwera (2022) relataram um caso de um bebê de 9 meses com trauma não acidental (NAT) em que o flutter ocular foi o sinal de apresentação1). Hematoma subdural supratentorial bilateral e trombose venosa cortical foram encontrados, e eles apontaram que o limiar para exames de imagem deve ser baixo se houver suspeita de NAT. Bebês prematuros apresentam comprometimento no controle sacádico voluntário (especialmente o controle inibitório da antissacada) em comparação com bebês a termo, com maior frequência de sacadas intrusivas durante movimentos de perseguição.
O flutter ocular e o nistagmo em serra ainda são difíceis de tratar, e a necessidade de mais pesquisas foi apontada2). O prognóstico depende muito da doença de base.
Síndrome opsoclônico-mioclônica infantil associada a neuroblastoma: Cerca de 80% apresentam sequelas neurológicas. Prognóstico ruim.
Síndrome opsoclônico-mioclônica idiopática do adulto: Geralmente monofásica com bom prognóstico.
QQual é o prognóstico da síndrome opsoclônico-mioclônica?
A
Na síndrome opsoclônico-mioclônica associada a neuroblastoma infantil, cerca de 80% apresentam sequelas neurológicas e o prognóstico é considerado ruim. Por outro lado, a síndrome opsoclônico-mioclônica idiopática do adulto é geralmente monofásica e o prognóstico é relativamente bom. Em ambos os casos, o diagnóstico e tratamento precoces são importantes.
Dai X, Kuwera E. Saccadic intrusions in pediatric non-accidental trauma. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;26:101564.
Gurnani B, et al. Nystagmus: A Comprehensive Review of Etiology, Classification, Diagnostic Work-Up, and Management. Clin Ophthalmol. 2025;19:1617-1653.
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