Окулопалатальный тремор (OPT) — это приобретенный синдром, характеризующийся устойчивыми ритмичными движениями мягкого неба в сочетании с маятникообразным нистагмом. Также называется окулопалатальной миоклонией. Если наблюдаются только движения неба без глазных симптомов, это называется палатальной миоклонией.
Очаг поражения находится в треугольнике Гийена-Молларе (зубчато-красно-оливный путь) и затрагивает ствол мозга. Наиболее частой причиной является цереброваскулярное нарушение в заднем кровообращении. Это редкое заболевание, даже у пациентов с инфарктом ствола мозга. В ретроспективном обзоре 82 случаев Jang et al. средний возраст на момент диагностики составил 54 года, с преобладанием мужчин.
Среди основных заболеваний примерно 80% составляют сосудистые поражения ствола мозга, а также демиелинизирующие заболевания, инфекции, воспаление ЦНС, ятрогенные повреждения и опухоли.
Тонну и соавт. (2022) сообщили о случае 58-летней женщины с палатальным миоклонусом и OPT, вызванными гипертрофической дегенерацией нижней оливы (HOD) вследствие абсцесса головного мозга, вызванного Streptococcus intermedius 2). Даже после исчезновения абсцесса головного мозга PT/OPT сохранялись, и это сообщение является первым случаем S. intermedius как инфекционной причины HOD.
Это очень редкое заболевание, даже у пациентов с инфарктом ствола головного мозга. Крупнейшее на сегодняшний день исследование — ретроспективный обзор 82 случаев Jang et al., и количество случаев настолько мало, что проведение крупномасштабных клинических испытаний затруднено.
Существует два клинических типа OPT: латеральный и медиальный.
| Клинический тип | Тремор нёба | Нистагм |
|---|---|---|
| Латеральный тип | Односторонний или асимметричный | Диссоциированный вертикальный нистагм (ротационный сопряженный) |
| Центральный тип | Симметричный | Симметричный вертикальный нистагм |
Первоначально латеральный тип связывали с односторонней IONH, а центральный тип — с двусторонней IONH. Однако последующие исследования не показали достаточной корреляции.
Тремор нёба и нистагм могут быть как синхронными, так и асинхронными. Если наблюдаются только ритмичные движения нёба без нистагма, это называется «нёбным миоклонусом», который отличается от OPT.
Время возникновения варьируется от 3 недель до 49 месяцев после первоначального повреждения, но обычно развивается в течение 6–8 месяцев (медиана 10 месяцев)2). Наследственные заболевания, приводящие к дегенерации нижней оливы (болезнь Александера, мутация POLG, SCA20 и др.), также могут быть причиной.
Диагноз OPT основывается на клиническом обследовании. Необходимо подтвердить как ритмичные движения нёба, так и нистагм.
Данные МРТ важны как вспомогательное средство диагностики.
Гистологически наблюдаются гипертрофированные и вакуолизированные нейроны, а также гипертрофированные астроциты.
OPT относится к большой категории миоритмий (повторяющиеся ритмические движения частотой 1–4 Гц в покое). Важно дифференцировать его от следующих состояний.
OPT устойчива как к медикаментозному, так и к хирургическому лечению. Установленного радикального лечения не существует.
Не существует хирургического вмешательства с доказанной эффективностью.
ОПТ обычно имеет рефрактерное течение. ПТ/ОПТ прогрессивно ухудшается в течение 5–24 месяцев после появления, улучшение или полное исчезновение редки2). Стойкая осциллопсия может привести к тяжелым нарушениям жизнедеятельности.
В настоящее время радикального лечения не существует. Как медикаментозная терапия, так и хирургические вмешательства обладают высокой резистентностью к лечению, а спонтанная ремиссия встречается редко. Это рефрактерное заболевание, которое может вызывать тяжелые нарушения жизнедеятельности из-за постоянной осциллопсии.
Основой патологии окулопалатального тремора является поражение треугольника Гийена-Молларе. Эта цепь состоит из следующих путей.
Зубчатое ядро мозжечка → верхняя ножка мозжечка (перекрест) → контралатеральное красное ядро → центральный покрышечный путь (ипсилатерально нисходящий) → ипсилатеральная нижняя олива
Латеральность IONH определяется местом повреждения внутри этого треугольника.
Повреждение зубчатого ядра
Место повреждения: Зубчатое ядро мозжечка
Появление IONH: Гипертрофическая дегенерация контралатеральной нижней оливы.
Механизм: Разрыв восходящего пути от зубчатого ядра к красному ядру приводит к потере тормозного входа в контралатеральную оливу.
Повреждение центрального покрышечного пути
Место повреждения : центральный покрышечный путь
Появление IONH : в ипсилатеральной нижней оливе возникает гипертрофическая дегенерация.
Механизм: Нисходящий путь от красного ядра к оливарному ядру разрывается, блокируя вход в ипсилатеральное оливарное ядро.
IONH — это «псевдогипертрофия». В отличие от атрофии, возникающей после обычной перерезки аксона, гипертрофия происходит по следующему механизму.
Денервация зубчато-оливного пути → снятие тонического торможения оливных нейронов → возникновение устойчивых синхронных осцилляций2)
Патологическая временная динамика ГОД следующая:
Даже при наличии ИОНГ ОПТ развивается не всегда, но если ОПТ присутствует, ИОНГ всегда обнаруживается.
В поврежденной нижней оливе между нейронами образуются аномальные сомато-соматические щелевые контакты и электрические связи. Это генерирует нерегулярные и резкие сигналы, которые в конечном итоге модифицируются через восходящие волокна к мозжечку, проявляясь в виде плавного ритмического маятникообразного нистагма.
NMDA-рецепторы участвуют в синхронной разрядке на уровне нижней оливы, и блокада NMDA-рецепторов мемантином, как полагают, уменьшает эту разрядку. Также считается, что денервационная гиперчувствительность заставляет нижнюю оливу генерировать ритмические импульсы, передающиеся на глазодвигательные и небные мышцы1).
Обычно после повреждения аксона происходит атрофия, но ИОНГ является псевдогипертрофией. Денервация зубчато-оливного пути снимает тоническое торможение нейронов оливы, вызывая устойчивые синхронные колебания. Считается, что эта аномальная нейрональная активность приводит к гипертрофии нейронов и астроцитов2).
Тонну и соавт. (2022) использовали диффузионно-тензорную визуализацию (DTI) в случаях HOD и успешно визуализировали в 3D разрыв центрального покрышечного пути и верхней ножки мозжечка 2). Точное описание поражений в GMT с помощью DTI редко встречается в отчетах и ожидается как анатомическая основа для будущей нейромодуляции.
Polanco и соавт. (2024) сообщили о 64-летнем мужчине с тяжелой гипомагниемией (Mg <0,5 мг/дл), у которого наблюдались горизонтальный маятниковый нистагм и мозжечковая атаксия 3). Внутривенное введение Mg (22,5 г в первый день, затем дополнительно 13,5 г в течение 15 дней) привело к исчезновению нистагма в течение нескольких часов. Это сообщение подчеркивает важность исключения обратимых метаболических причин при дифференциальной диагностике ОПТ.
Из-за редкости OPT крупномасштабные клинические испытания в настоящее время не проводились, и уровень доказательности лечения низок. Разработка новых методов лечения, включая нейромодуляцию, является задачей на будущее.
